中国多发性骨髓瘤诊治指南（2022年修订）解读

2022修订版中国多发性骨髓瘤诊治指南解读·2023年11月2日1.

临床表现2.诊断标准、分型、分期

3.鉴别诊断4.MM

的预后评估与危险分层5.MM

的疗效评估6.新诊断多发性骨髓瘤的治疗

7.

复发多发性骨髓瘤的治疗8.支持治疗9.随访检测CONTENTS临床表现临床表现MM

常见的症状包括骨髓瘤相关器官功能损伤的表现“CRAB”症状

继发淀粉样变性等相关表现。血钙增高肾功能损害贫血骨病诊断标准、分型、分期①

诊断所需的检测项目②

诊断标准③

分型④

分期表

1多

发

性

骨

髓

瘤的

检

测

项目项目具体内容基本检查项目对诊断或预后分层

有价值的项目血液检查血常规、肝肾功能(包括白蛋白，乳酸脱氢酶，尿酸)、电解质(包括钙离子)、凝血功能、血清蛋白电泳(包括M蛋白含量)、免疫固定电泳(必要时加做IgD)、β₂-微球蛋白、C反应蛋白、外周血涂片(浆细胞百

分数)、血清免疫球蛋白定量(包括轻链)尿液检查

尿常规、蛋白电泳、尿免疫固定电泳、24h尿轻链骨髓检查骨髓细胞学涂片分类、骨髓活检+免疫组化(骨髓免疫组化建议应包括针对如下分子的抗体：CD19、CD20、CD38,CD56,CD138、k轻链、λ轻链)影像学检查全身X线平片，包括头颅、骨盆、四肢骨，全脊柱(包括胸椎、腰骶椎、颈椎)其他检查胸部CT、心电图、腹部B超血液检查血清游离轻链心功能不全及怀疑合并心脏淀粉样变性或者轻链沉积病患者，检测心肌酶谱、肌钙蛋白、B型钠尿肽或

N末端B型利钠肽原尿液检查24h尿蛋白谱(多发性骨髓瘤肾病及怀疑淀粉样变者)骨髓检查流式细胞术(建议抗体标记采用4色以上，应包括针对如下分子的抗体：CD19、CD38、CD45、CD56、CD20、CD138、k轻链、X轻链；有条件的单位加做CD27、CD28、CD81、CD117、CD200、CD269等的抗

体，建议临床研究时开展)荧光原位杂交(建议CD磁珠分选骨髓瘤细胞或行胞浆免疫球蛋白染色以区别浆细胞),检测位点建议包括：IgH易位、17p(p53缺失)、13q14缺失、1q21扩增；若FISH检测IgH易位阳性，则进一步检测

t(4;14)t(11:14),t(14;16)、t(14;20)等影像学检查局部或全身低剂量CT或全身或局部MRI(包括颈椎、胸椎、腰骶椎、头颅)、PET-CT其他检查怀疑淀粉样变性者，需行腹壁皮下脂肪、骨髓或受累器官活检，并行刚果红染色。怀疑心功能不全及怀疑合并心脏淀粉样变性者，需行超声心动图检查，有条件可行心脏核磁共振检查注：PET-CT为正电子发射计算机断层显像；MRI为磁共振成像■

对于临床疑似MM

的患者，应完成基本检查项目。在此基础上，有条件者可进行对诊断病情及预后分层具有重要价值的项目检测。一

、诊断所需的检测项目如无特殊标注，下文简称的

MM

是指需要治疗的aMM。

其中高危SMM

是指SMM

中符合以下3条中2条及以上

：①

血清单克隆M

蛋白≥20

g/L;②

骨髓单克隆浆细胞比例≥20%;③

受累/非受累血清游离轻链比≥20者。二、诊断标准综合参考美国国立综合癌症网络(NCCN)及国际骨髓瘤工作组(IMWG)的

指

南

，意义未明单克隆免疫

球蛋白增多症(MGUS)

、冒烟型骨髓瘤(SMM),活动性

MM(aMM)的诊断标准如表2。表

2

MGUS、SMM

和aMM

诊断标准诊断MGUSSMMaMM²标准血清M蛋白<30g/L或24h尿轻链<0.5g或骨髓单克隆浆细胞比例<10%;且无SLiMCRAB血清M蛋白≥30g/L或24h尿轻链≥0.5g或骨髓单克隆浆细胞比例≥10%和/或组织活检证明为浆细胞瘤；且无SLiMCRAB

骨髓单克隆浆细胞比例≥10%°和/或组织活检证明为浆细胞瘤；且有SLiM

CRAB特征之一进一步可根据M

蛋白的轻链型别分为kappa(K)罕见类型lgD

型

双克隆型lgM

型

不分泌型lgE

型

寡分泌型MM型

和lamda(λ)

型。M

蛋白的轻链型kappa(k)

型

lamda(λ)

型■

依

照M

蛋白类型分为：IgG

型、IgA

型

、IgD

型、IgM

型、IgE型、轻

链

型、双克隆型以及不分泌型。三

、分

型双克隆型骨髓瘤■较为罕见，仅占<1%,表现出两种不同的单克隆蛋白，

包括不同的重链、不同轻链等表现。不分泌型骨髓瘤■血清和尿液免疫固定电泳单克隆免疫球蛋白呈阴性，

但克隆性骨髓浆细胞比例≥10%。常以骨破坏起病。●

寡分泌型MM血尿中M

蛋白鉴定阳性，但是M蛋白量小于可测量范

围[

血

清M蛋白量<10g/L、尿轻链<200

mg/24h、受累血清游离轻链(FLC)<100

mg/L]lgD型骨髓瘤■1%~8%,我国患者发病率略高于国外报道，具有发病年

龄轻、起病重，合并髓外浸润、肾功能不全、淀粉样变性

等临床特征，95%为IgD

lamda型。lgM

型骨髓瘤占

MM

不到0

.5%,中位年龄为65岁。临床症状与非IgM骨髓瘤类似，常伴高黏滞血症、获得性血管性血友病。需

与华氏巨球蛋白血症(WM)及其他可分泌lgM

的淋巴瘤鉴

别。lgE

型

MM极罕见类型。IgE

kappa型多见，常伴t(11;14),

常转化为浆细胞白血病，预后较差。三

、分

型部分罕见类型临床特点如下：表3Durie-Salmon分期体系分期分期标准I期满足以下所有条件：1.血红蛋白>100g/L2.血清钙≤2.65mmol/L(11.5mg/dl)3.骨骼X线片：骨骼结构正常或孤立性骨浆细胞瘤4.皿清或尿骨髓瘤蛋日广生举低：(1)gG<50g/L;(2)lgA<30g/L;(3)本周蛋日<4g/24hⅡ

期Ⅲ期不符合I和Ⅲ期的所有患者满足以下1个或多个条件：1.血红蛋白<85g/L2.血清钙>2.65mmol/L(11.5mg/dl)3.骨骼检查中溶骨病变大于3处4.血清或尿骨髓瘤蛋白产生率高：(1)IgG>70g/L;(2)IgA>50g/L;(3)本周蛋白>12g/24h亚型A亚型肾功能正常[肌酐清除率>40ml/min或血清肌酐水平<177μmol/L(2.0mg/dl)]B

亚

型肾功能不全[肌酐清除率≤40ml/min或血清肌酐水平≥177μmol/L(2.0mg/dl)]表

4国际分期体系(ISS)及修订的国际分期体系(R

-

IS

S)7分期ISS的标准R-ISS的标准I期β₂-MG<3.5mg/L和白蛋白≥35g/LISSI期和非细胞遗传学高危患者同时LDH正常水平Ⅱ

期不符合I和Ⅲ期的所有患者不符合R-ISSI和Ⅲ期的所有患者Ⅲ期β₂-MG>5.5mg/LISSⅢ期同时细胞遗传学高危患者“或者LDH高于正常水平注：β₂-MG为β₂微球蛋白；“细胞遗传学高危指间期荧光原位杂交检出del(17p),t(4;14),t(14;16)四

、分

期按照传统的

Durie-Salmon(DS)

分期体系和修订的国际分期体系(R-ISS)

进行分期。鉴别诊断其中

MGRS

是由于单克隆免疫球蛋白或其片段导致的肾脏损害，其血液学改变更接近

MGUS,但出现肾功能损害，需

要肾脏活检证明是M蛋白或其片段通过直接或间接作用所致。反应性浆细胞增多症

(RP)●●●转移性癌的溶骨性病变●●●浆母细胞性淋巴瘤(PBL)●●●M蛋白的疾病①

MGUS

、②WM、③

AL型淀粉样变性、④孤立性浆细胞瘤(骨或骨外)、⑤

POEMS

综合征●●●单克隆免疫球蛋白相

关肾损害(MGRS)鉴别诊断MM

的预后评估与危险分层预后评估与危险分层MM

是一组生物学行为和临床表现呈显著异质性的疾病，精确的预后评估与危险分层对于MM

的精准治

疗至关重要。>

MM

患者可供评估的预后因素包括宿主因素、MM

的生物学特征、治

疗

反

应等，单一因素常并不足以准确评估预后。>宿主因素中

，年龄、体能状态和老年人身心健康评估(GA)

评

分可用于评估预后。肿瘤因素中Durie-Salmon

分期主要反映肿瘤负荷与临床进程；ISS、R-ISS

是主要用于预后判断(表4)。表4国际分期体系(ISS)及修订的国际分期体系(R-ISS)[7分期ISS的标准R-ISS的标准I期β₂-MG<3.5mg/L和白蛋白≥35g/LISSI期和非细胞遗传学高危患者同时LDH正常水平Ⅱ

期不符合I和Ⅲ期的所有患者不符合R-ISSI和Ⅲ期的所有患者Ⅲ期β₂-MG≥5.5mg/LISSⅢ期同时细胞遗传学高危患者“或者LDH高于正常水平注：β₂-MG为β₂微球蛋白；细胞遗传学高危指间期荧光原位杂交检出del(17p),t(4;14),t(14;16)■

细胞遗传学特点是决定MM

预后的关键因素之一。Mayo

骨髓瘤分层及风险调整治疗(mSMART)分

层

系

统(

表

5

)

也较为广泛使用，以此提出基于危险分层的治疗。治疗反应的深

度和微小残留病(MRD)水平对MM

预后有明显影响。此外，

是否伴有髓外软组织浸润，外周血出现≥2%浆细胞，缓解时间

短，多种染色体异常均会导致预后变差。所有的危险分层都是

基于一定的治疗模式下进行判断。■

FISH检测MM

常见细胞遗传学异常易受到检测环境、探针、流程、人员等因素的影响，阳性阈值可有所不同，建议各细胞遗传学检测实验室应建立稳定的实验室质量控制体系，并选择一定数量阳性和阴性样本，建立每一种异常的判断阈值，并积

极参加室间质控。表5Mayo骨髓瘤分层及风险调整治疗分层系统高危标危存在下列高危细胞遗传学异常之一

t(4;14)t(14;16)t(14;20)del(17p)p53突变1q扩增R-ISS分期为Ⅲ期S期(增殖期)浆细胞高比例GEP:基因表达谱：高危标志所有其他类型，包括：

三倍体t(11;14)t(6;14)注：‘三倍体可能提示预后良好；“应用FISH或者其他等效检验

手段检出；“界值根据各中心定义；“t(11;14)可能与浆细胞白血病

有关；双打击MM:存在任意2个高危细胞遗传学异常；三打击MM:

存在任意≥3个高危细胞遗传学异常Mayo

骨髓瘤分层及风险调整治疗(mSMART)

分层系统MM的疗效评估一、传统的IMWG疗效标准1.严格意义的完全缓解(sCR)

:

满

足CR

标准的基础上加上血清FLC比值正常以及经免疫组化证实骨髓中无克隆性浆细胞。2.完全缓解(CR)

:

血清和尿免疫固定电泳阴性，软组织浆细胞瘤消失，骨髓中浆细胞<5%;在对仅依

靠血清FLC水平作为可测量病变的患者，除了满足以上CR

的标准外，还要求血清FLC的比值连续2次

评估均恢复正常。3.

非常好的部分缓解(VGPR):①血清蛋白电泳检测不到M

蛋白，但血清和尿免疫固定电泳仍阳性；②

或

M蛋白降低≥90%且尿M

蛋白<100mg/24h;在仅依靠血清FLC作为可测量病变的患者，除了满足以上VGPR

的标准外，还要求连续2次受累和未受累血清FLC之间的差值缩小>90%。一、传统的IMWG疗效标准4.部分缓解(PR):①

血

清M

蛋白减少≥50%,24h尿

M

蛋白减少≥90%或降至<200mg/24h;②

如果血清和尿中M

蛋白无法检测，要求受累与未受累血清FLC之间的差值缩小≥50%;③

如果血清和尿中M

蛋白以及血清

FLC都不可测定，并基线骨髓浆细胞比例≥30%时，则要求骨髓

内浆细胞数目减少≥50%;④除了上述标准外，如果基线存在软组织浆细胞瘤，则要求可测量病变最大垂直径乘积之和缩小≥50%。以上血清学和尿M

蛋白指标均需连续2次评估，同时应无新的骨质病变发生或原有骨质病变进展的证据。5.微小缓解(MR)

(仅用于难治/复发MM

的

评

价

):>

血清

M蛋白减少25%~49%并且24h尿轻链减少50%~89%。如果基线存在软组织浆细胞瘤，则

要求可测量病变最大垂直径乘积之和缩小25%~49%。溶骨性病变的数量和大小没有增加。一、传统的IMWG疗效标准6.疾病稳定(SD)

:>不

符

合CR、VGPR、PR、MR

及PD标准。同时无新的骨质病变或原有骨质病变进展的证据。7.疾病进展(PD)

:>符合以下一项即可(以下所有数据均与获得的最低数值相比):①血清M

蛋白升高≥25%(升高绝对值≥5

g/L)或

M

蛋白增加≥10g/L(基线血清M

蛋白≥50g/L时

);②

尿M蛋白升高≥25%(升高绝对值≥200mg/24h);③

如果血清和尿M蛋白无法检出，则要求受累与非受累血清FLC之间的差值增加≥25%,且绝对值增加>100

mg/L;④如果血清和尿中M蛋白以及血清FLC都不可测定，则要求骨髓浆细胞比例升高≥25%且绝对值增加≥10%;⑤

出现新的软组织浆细胞瘤病变：原有一个以上的可测量病变最大垂直径乘积之和从最低点增加≥50%;或

原有的≥1cm的病变其长轴增加≥50%;⑥循环浆细胞增加≥50%(在仅有循环中浆细胞作为可测量病变时应用，绝对值要求至少每微升200个细

胞)。一、传统的IMWG疗效标准8.临床复发(clinical

relapse):符合以下一项或多项：①出现新的骨病变或者软组织浆细胞瘤(骨质疏松性骨折除外);②明确的(可测量病变最大垂直径乘积之和增加50%且绝对值≥1cm)

已有的浆细胞瘤或骨病变增加；③高钙血症(>2.75mmol/L);④Hb

下降≥20g/L

(与治疗或非

MM因素无关);⑤从

MM

治疗开始血肌酐上升≥176.8

μmol/L(2mg/dl)并且与MM相关；⑥血

清M

蛋白相关的高粘滞血症。9.CR后复发(relapse

from

complete

response):>符合以下一项之一：①免疫固定电泳证实血或尿M蛋白再次出现；②骨髓浆细胞比例≥5%;③出现以上PD

的标准之一。二、IMWGMRD疗效标准1.

持

续MRD

阴性(sustainedMRD-negative):>

二代流式(NGF)或二代测序(NGS)检测骨髓MRD

阴性并且影像学检测阴性，至少间隔1年2次检测均为阴性。以后的评估用来描述MRD

阴性的持续时间(如5年的MRD

阴性)。2.二代流式MRD

阴性(NGFMRD-negative):>应用NGF检测骨髓无表型异常的克隆性浆细胞，流式采用EuroFlow

标准操作规程(或者应用经过

验证的等效方法),最低检测敏感度为105个有核细胞中可检测出一个克隆性浆细胞。八色流式抗

原组合为cyK、cyλ

、CD19、CD27、CD138、CD45、CD56、CD38,最低敏感度为10-5。3.二代测序MRD

阴性(NGSMRD-negative):>采用巢式PCR

扩增结合NGS

深度测序方法(LymphoSIGHT

平台或经过验证的等效方法)检测患者全骨髓细胞中肿瘤浆细胞IGH(VDJH)、IGH(DJH)或

IG-kappa(IGK)克隆性重排为阴性。最低检测敏感度为105个有核细胞中可检测出一个克隆性浆细胞。二、IMWG

MRD疗效标准4

.

原有影像学阳性的MRD

阴

性(imaing-positiveMRD-negative):>要

求NGF或NGS检测MRD

阴性，并且原有PET-CT上所有高代谢病灶消失，或者病灶SUV

值低于

纵隔血池，或者低于周围正常组织的SUV值。5.MRD阴性后复发(relapsefromMRDnegative):①

连续监测失去MRD阴性状态(NGF

或者NGS证实存在克隆性浆细胞、或影像学提示MM复

发

);②

固定电泳或蛋白电泳检测血清或尿中M

蛋白再现；③

骨髓中克隆浆细胞≥5%;④出现任何其他疾病进展的情况(例如新的浆细胞瘤、溶骨性破坏或者高钙血症)。新诊断多发性骨髓瘤的治疗SMM:

暂不推荐治多发性骨髓瘤如有诱导后主张早期序不适合接受ASCT维持治疗可选择来疗，高危冒烟型骨CRAB或

SLiM

表

现贯ASCT,

对中高危的患者如诱导方案那度胺、硼替佐米、髓瘤可根据患者意需要启动治疗。的患者早期序贯有效，建议继续使伊沙佐米、沙利度愿进行综合考虑或ASCT

意义更为重要。用有效方案至最大胺等，对于有高危进入临床试验。疗效，随后进入维持阶段治疗。因素的患者，主张用联合蛋白酶体抑新诊断多发性骨髓瘤的治疗0102

030405制剂的方案进行维持治疗2年或以上。复发多发性骨髓瘤的治疗一

、治疗原则1

.

首次复发：>治疗目标是获得最大程度的缓解，延长无进展生存(PFS)期。尽可能选用含蛋白酶体抑制剂(卡

非佐米、伊沙佐米、硼替佐米)、免疫调节剂(泊马度胺、来那度胺)、达雷妥尤单抗以及核输出

蛋白抑制剂(塞利尼索)等的3~4药联合化疗。再次获得PR

及以上疗效且有冻存自体干细胞者，

可进行挽救性ASCT。2

.

多线复发：>以提高患者的生活质量为主要治疗目标，在此基础上尽可能获得最大程度缓解。应考虑使用含蛋白

酶体抑制剂、免疫调节剂、达雷妥尤单抗以及核输出蛋白抑制剂、细胞毒药物等的2~4药联合化疗。3.

侵袭/症状性复发与生化复发：>侵袭性复发及症状性复发的患者应该启动治疗。对于无症状的生化复发患者，受累球蛋白上升速度

缓慢，仅需观察，建议3个月随访1次；这些患者如果出现单克隆球蛋白增速加快(如3个月内增加

1倍)时，才应该开始治疗。复发/难治性多发性骨髓瘤治疗方案选择硼替佐米、来

那度胺双耐药PI+IMIDs为基础KRdVPdIRdKPdIPd注：PI为蛋白酶体抑制剂；TMIDs为免疫调节剂；K

为卡非佐米；d为地塞米松；R

为来那度胺；V

为硼替佐米；P为泊马度胺；I为伊莎佐米；D为达雷妥尤单抗，S

为塞利尼索；C

为环磷酰胺5.

再诱导治疗后，如果有效，建议持续治疗直至疾病进展或不可耐受的毒副作用。一

、治疗原则4.复

发后再诱导治疗方案选择原则见图1,建议换用不同作用机制的药物、或者新一代药物联合化疗。图1复发后再诱导治疗方案选择原则流程图PI+IMIDs

为基础KRdVPdIRdKPdIPdPI/IMIDs

为基础SVdPCdSPdSKdPdPI/IMIDs为基础SVdPCdSPdSKdPdPI/IMIDs

为基础SVdPCdSPdPdSKdPI+IMIDs为基础KRdKPdVPd单抗

为基础DRdDKdDPdDSdDVd单抗

PI+IMIDsPI/IMIDs为基础

为基础

为基础单抗

为基础DVd

DRdDKd

DPdPI+IMIDs

单抗

为基础

为基础单抗

PI/IMIDs

为基础

为基础临床试验

来那度胺敏感SPdPCdPdSKdDRdDKd

DPdDSdDKd

DPdDSdDVdPCd

SPd

SKd

Pd来那度胺耐药DKd

DPdDSd硼替佐米耐药硼替佐米敏感VPd

KPdIPdKPdVPd二、复发患者可使用的方案首先推荐进入适合的临床试验，其余新药方案详见流程图(图1),尚可选用以下方案：①嵌合抗原受体T

细

胞(CAR-T)(临床试验、研究者发起的研究)。②地塞米松/环磷酰胺/依托泊苷/顺铂±硼替佐米(dCEP±V)。③

地塞米松/沙利度胺/顺铂/阿霉素/环磷酰胺/依托泊苷±硼替佐米(dT-PACE±V)。④条件合适者进行自体或异基因造血干细胞移植。支持治疗原发耐药MM的治疗换用未使用过的新的多药联合方案治疗。如能获得PR

及以上疗效，条件合适者应尽快行ASCT或者

Allo-SCT;符合临床试验条件者，进入临床试验。一、骨病的治疗1、双膦酸盐>静脉使用双膦酸盐(包括帕米膦酸二钠、唑来膦酸等)或皮下注射地舒单抗。双膦酸盐适用于所有需要

治疗的有症状MM

患者。无症状骨髓瘤不建议使用双膦酸盐，除非进行临床试验。静脉制剂使用时应

严格掌握输注速度。使用前后注意监测肾功能，并根据肾功能调整药物剂量。如果在原发病治疗有效的

基础上出现肾功能恶化，应停用双膦酸盐，直至肌酐清除率恢复到基线值±10%。2、地舒单抗>地舒单抗使用后可能发生严重而持久的低钙血症，使用后注意监测血钙水平。即将发生或已有长骨病理

性骨折、脊椎骨折压迫脊髓或脊柱不稳者可行外科手术治疗。肾功能不全患者优先推荐使用地舒单抗。帕米膦酸二钠、唑来膦酸和地舒单抗均有引起下颌骨坏死的报道，尤以唑来膦酸为多，双膦酸盐和地舒单

抗使用前应该进行口腔检查，使用中避免口腔侵袭性操作。如需进行口腔侵袭性操作，需在操作前后停用

双膦酸盐或地舒单抗3个月，并加强抗感染治疗。一

、骨病的治疗3、放

疗>低剂量的放射治疗(10~30Gy)

可以作为姑息治疗，用于缓解药物不能控制的骨痛，也可用于预防即将发生的病理性骨折或脊髓压迫。以受累部位的局部放疗为主，以减轻放疗对干细胞采集和化疗的影响。骨靶向治疗药物建议在MM诊断后前2年每月1次、2年之后每3个月1次持续使用。若出现了新的骨相关事

件，则重新开始至少2年的治疗。二、高