家庭医生签约服务工作计划【9篇】

家庭医生签约服务工作计划【9篇】家庭医生不是私家医生，而是向其客户供应全面、持续、有效、准时和共性化医疗保健服务和护理的新医生。以下是为大家整理的关于家庭医生签约服务工作方案的文章9篇,欢迎品鉴！

家庭医生签约服务工作方案

为进一步推动颍南办事处基本公共卫生服务项目工作，切实转变服务模式，根据《阜阳市20xx年基层医疗卫生气构家庭医生签约服务制度实施方案》，结合我镇实际，先把工作进展状况总结如下：为充分满意社区卫生服务的需求，颍南社区卫生服务中心启动家庭医生服务。成立颍南社区卫生服务团队(国家基本公共卫生服务团队;家庭、社区医生服务团队);家庭医生服务是以家庭医生为核心，以全科团队服务为支撑，以居民健康为中心，家庭为单位，家庭医生与居民签订服务协议，为签约家庭或居民供应基本医疗和公共卫生服务。

中心服务团队，分三个小组，每个小组是由医生、护士、公卫人员组成，结合基本公共卫生服务项目三级管理保包责任制，上门服务、供应基本医疗服务，开展门诊预约服务，签约居民首诊和双向转诊服务;对残疾人制定康复方案，指导和督促康复训练;对空巢和行动不便的有需求的老年人供应上门健康询问和指导服务;家庭成员进行共性化中医体质辨识，开展共性化中医养生保健;供应家庭健康询问和健康支持。家庭医生小组主动了解签约家庭健康状况，制定健康方案，对慢性病、老年人、儿童、孕产妇等重点人群实施有效的健康干预。

截止到20xx.12.25日颍南辖区城市社区签约1149户，签约人口4454人，重点人群1300人，城市辖区总人口11416人、城市辖区重点人群3188人，重点人群比例占40%，城市社区签约率39%。

通过入门、入户签约服务，发觉外出人员较多，流淌性大，个别村民对家庭医生签约服务意识性差，多次宣扬动员，不能信任服务模式;认为签约单位医疗条件差，没有市级医院医疗条件好，不能信任;个别家庭认为，不签约更好，他们有身体健康问题，随时达120，也便利;不需要社区服务。

在今后的工作中，大力宣扬家庭医生服务模式，构建和谐医患关系，与辖区居民建立稳定的健康服务关系，成为辖区居民健康生活的贴心人!主要负责辖区居民诊疗、健康体检、和健康指导询问服务，仔细做好常见病、多发病、慢性病、传染病诊治，做好院外急救与转诊;担当辖区居民健康档案和医疗保健;依据辖区居民主要健康问题，制定、实施服务方案;供应一对一服务模式;做辖区居民健康的守护神!

家庭医生签约服务工作方案

依据万荣县卫生局《关于基层卫生服务机构开展乡医生与家村居民签约服务方案》的要求，以及县卫生局关于家庭医生式服务的工作部署和有关会议的指导精神，结合我乡实际，充分发挥村卫生室作用，创新乡村医生服务模式，把开展乡村医生签约服务工作作为落实国家基本公共卫生服务项目的一项重要措施并抓紧抓好。公共卫生服务团队以家庭服务医生为指导，乡村终生为服务主体的划片包干、团队合作、责任到人的服务模式开展，现将我乡工用详细状况总结如下：

一、基本状况

我乡共有21个行政村，乡镇卫生院1所，标准卫生所21所，其中掩盖签约家庭数6480户，所涉及人口26990人。

二、工作进展状况

我乡于20xx年7月初成立以卫生院为领导的工作小组，内外科医生乐观响应，组建签约团队，开展研讨会议，仔细学习争论家庭医生式服务的依据、制度、职责、内容、流程及要求，明确工作职责和服务范围。团队成员集思广益，依据我乡居民的特点，制定可行的签约方法与步骤，争取在最短的时间完成工作任务。同时，卫生所负责人也深化群众，大力宣扬开展家庭医生式服务的必要性，具体讲解签约工作的相关事宜，解答居民对于此次工作的疑问，让居民全面了解家庭医生式服务的内涵，取得了良好的宣扬效果，广阔居民排解心中误区，纷纷支持签约工作。

7月中旬，我乡正式开展家庭责任医生的签约工作，各家庭医生也将深化各自负责的社区进行逐户签约，克服各种困难，争取早日完成家庭医生签约服务，人人享有基本医疗卫生服务的目标。同时，村卫生所也将连续加强家庭医生式服务的宣扬，进一步加强服务团队建设，增加服务团队分散力，争对不同人群，开展各种形式的家庭医生式服务项目、活动。

目前，我乡的21个卫生所全部深化开展了签约服务，共对3731户居民实行了家庭服务式签约，我院将准时总结开展家庭医生服务的初步成效，特殊的我乡居民对家庭医生签约服务的满足度，并进一步改善。

家庭医生签约服务工作方案

20xx年上半年，结合20xx年我院在开展家庭医生签约式服务中已取得的成果，我院现为进一步推动社区卫生服务力量建设，深化贯彻落实基层卫生保健家庭医生式健康管理签约服务工作方案，我院组织开展了一系列的宣扬和签约工作，现将本院团队家庭医生签约式服务宣扬工作总结如下：

一、高度重视，乐观部署

准时组织团队成员学习工作方案精神，紧密围绕家庭医生式服务工作的基本原则、服务内容、服务对象、工作持续性等内容进行了充分研讨，统一了思想，提高了熟悉。为家庭医生签约式服务宣扬工作的开展和家庭医生式服务工作的稳步推动奠定了组织基础。

二、广泛宣扬，深化动员

为保障家庭医生式服务工作的深化人心，我院统一印制了以宣扬家庭医生服务理念和服务内容、服务形式为主题的"致社区居民一封信'，并分发给本辖区各居委会，同时，印制家庭医生联系卡、家庭医生式服务协议书等，制作了宣扬横幅、宣扬栏。有效营造了家喻户晓的宣扬氛围，为家庭医生式服务工作的顺当推动奠定了舆论基础。

三、调查需求，共性服务

在宣扬活动和签约服务的居民中，调查了居民盼望得到的医疗卫生服务，包括健康教育与健康促进、慢性病管理、孕产妇保健管理、残疾人康复、婴幼儿保健及其它服务(出诊、送药上门、家庭护理等)。服务人群底数的清楚和需求人员数量的把握，为家庭医生式服务的扎实推动奠定了信息基础。

四、明确对象，按需管理

进一步明确辖区人口分布，保证全部居民均能得到基层公共卫生服务体系掩盖。我团队组成由"全科医生、社区护士、防保人员'为核心的家庭医生团队，供应家庭医生式服务。明确所管辖的村落分布，并在各村卫生站设立家庭医生团队公示牌，包括了公示团队服务人员、服务范围、服务时间、服务内容、联系方式等信息。对情愿接受家庭医生式服务的居民，根据健康状况和健康需求状况划分为四类：第一类为健康一般人群，其次类为需关注的人群，第三类为慢性病人群，第四类为高危或合并严峻并发症病人、残疾人、特别病人。依据居民所处的类别，明确服务内容及标准，供应针对性的签约服务并保证服务的质量和可持续性。

五、优先签约，有效服务

优先与辖区内的慢性病人、空巢老人、残疾人、妇幼保健对象等情愿接受家庭医生式服务的重点人群签订家庭医生式服务协议书，并依据协议书内容供应建立健康档案、电话询问、入户访视、健康教育等针对性服务。目前，已签约的乡村居民家庭1905户，签约人数9372人。

六、取得的`初步成效

家庭医生式服务模式实现了现有医务人员对乡村居民健康管理的全掩盖，从坐等患者上门变为深化各村各户为居民供应服务，基层健康管理力量得到切实加强。提高了乡村居民对医疗健康服务和健康学问的知晓率，健康教育、预防保健、康复、方案生育等服务得到落实，居民健康意识不断增加。在肯定程度上缓解了困难群体"

就诊难、

就诊贵'的问题，推动了基本公共卫生服务事业的进展。

家庭医生签约服务工作方案

为扎实做好2021年家庭医生签约服务工作，为群众供应综合、连续、协同的基本医疗和基本公共卫生服务，现就做好2021年家庭医生签约服务工作相关事项通知如下，请仔细贯彻落实。

一、签约服务包内容及收费标准

2021年的签约服务包主要包括基本公共卫生服务、基本医疗服务、健康综合服务三个方面。签约服务包分基础服务包和有偿服务包两大类。基础服务包的主要内容为基本公共卫生服务和转诊指导服务，有偿服务包依据居民需要自愿签订，每种有偿服务包均包含相应人群的基础服务包内容，有偿服务包中较高一级的均包含对应人群较低一级的服务包，即中级包包含初级包、高级包包含中级和初级包。

二、相关工作要求

（一）提高健康一体机的使用率和数据上传率。

卫生院应督促村医在签约服务履约和基本医疗诊疗活动中加强健康一体机的使用，做好每次检查数据的生成和上传。针对健康一体机使用过程中存在的数据丢失、上传失败、耗材配件损坏等问题，各乡镇卫生院应指派专人负责，通过泾县一体机使用沟通群和厂商售后联系准时解决。对于一体机心电图远程诊断，在督促村医乐观申请会诊的同时，县级医院和乡镇心电图诊断专家要准时登陆系统进行会诊。

（二）切实做好贫困人口等特别人群的签约服务工作。

1、根据有关要求，方案生育特扶家庭和2021年以来建档立卡的贫困人口家庭医生签约服务要做到全掩盖，其中贫困人口中的高血压、糖尿病患者签订有偿初级包，其他贫困人口签订基础服务包。方案生育特扶家庭的签约服务根据方案生育考核相关要求执行。各乡镇应在2021年9月底前完成贫困人口、方案生育特扶家庭的基础信息台账的收集和更新。

2、依据省市相关文件要求，做好2021年残疾人群签约服务工作。

（三）连续开展签约服务示范点创建工作。

乡镇卫生院要连续做好签约服务示范点创建工作，年初要申报创建单位，制定创建方案，结合实际开展现范点创建工作。

家庭医生签约服务工作方案

为进一步深化我镇医药卫生体制改革，提升基层卫生服务单位的服务力量，强化我县社区卫生服务水平，适应我镇社会经济的进展，满意群众对基本卫生的需求，推行家庭医生签约服务，加快推动我县家庭医生制度的落实，特制定本方案。

一、工作目标

到2021年底，每一个社区都确定有家庭医生供应服务；应有80%的社区居民知道其家庭医生的姓名、所在机构和能供应的服务内容；家庭医生为社区居民建立家庭健康档案；社区居民对其家庭医生供应服务的满足度有较高评价。

二、工作原则

坚持"充分告之、重点突出、自愿签约、规范服务、强化考核'的原则，全面实施基本公共卫生服务项目（免费服务），推行共性化的服务项目（有偿服务），履行合同，逐步完善，稳步推动，着力探究具有金堂特色、群众满足的家庭医生服务模式。

三、建立家庭医生队伍

（一）家庭医生的组成及分工。

家庭医生由乡镇卫生院全科医生、护士和公共卫生专业人员以及村医生组成，家庭医生实行全科医生负责制，要求

必需具有执业资格、由我院副院长担当负责人，以全科医生为核心，组织团队其他人员共同开展社区基本医疗和公共卫生服务工作。

在我镇12个行政村分别配备3人一组的家庭医生团队。合理安排家庭医生的管辖区域，分片负责，掩盖社区全部家庭，不留空缺，也不重叠。

（二）家庭医生团队及人员职责。

家庭医生团队以居民健康信息管理、健康学问传递、健康生活行为干预指导和健康服务与路径指引为主要职责。

1、全科医生：主要负责诊疗、健康体检和健康指导询问服务。

2、社区护士：主要负责健康信息采集和预约服务。

3、公共卫生人员：在全科医生的指导下，开展公共卫生服务。

4、村医生：在全科医生指导下，给当地村民做好准时工作，并乐观促进签约工作。

（三）家庭医生的培训。

我院家庭医生团队，每半年进行总结并乐观开展关于社区卫生服务理念、服务规范、服务技能和健康管理学问为主的培训。

四、明确家庭医生工作任务

家庭医生团队以辖区妇女、儿童、老年人、慢性病人、

残疾人、精神病人、贫困居民等为服务重点对象，开展以下工作：

（一）为居民建立以家庭为核心的居民家庭健康档案；

（二）运用相宜的中西医药及技术，进行一般常见病、多发病的诊疗，以及诊断明确、病情稳定的慢性病规范化治疗；

（三）供应上门访视、家庭出诊、家庭护理、家庭病床、电话询问、家庭康复指导等服务；

（四）开展社区高血压、糖尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性病的发觉、随访和转诊管理工作。供应卫生院与上级医院或专科医院之间的双向转诊服务；

（五）落实社区免疫规划、妇幼保健、社区康复、精神卫生、传染病掌握、卫生监督协管等公共卫生服务工作任务；

（六）帮助开展公共卫生突发大事应急处理，综合实施社区居民的健康教育与健康促进工作。结合居民的健康问题，供应形式多样、简明易懂的健康教育，开展健康指导，订正居民不利健康的生活行为。

五、家庭医生的工作方法

家庭医生在医院的组织领导下，在社区居委会或村组干部的协调参加下，以主动服务、上门服务、签约服务等服务方式开展社区卫生服务工作。

六、家庭医生服务流程

（一）加大宣扬。我院要通过发放健康宣扬手册，开展健康讲座等多种渠道的告知宣扬，并与辖区家庭取得联系，宣扬和解释家庭医生式服务，充分告知并引导居民签订协议。

（二）自愿签约。与情愿接受服务的居民签订《金堂县家庭医生服务协议书》并存放在家庭健康档案中，共同履行协议条款。居民可依据自身健康需求，在医生建议下，选择详细所需的服务项目。原则上一年一签。

（三）周到服务。根据协议商定，各家庭医生团队要落实各项服务承诺，并将各类服务具体内容记入健康档案、工作表格，以备考评。

七、实施步骤

2021年5月，大力宣扬发动家庭医生制度。

2021年6月，全面试行家庭医生制度。

2021年7月，在全面试行家庭医生制度的基础上，多进行阅历沟通，全面开展家庭医生服务工作。

2021年12月，对全年开展家庭医生服务工作进行总结，进一步完善家庭医生服务制度，促进2021年家庭医生服务工作。

家庭医生签约服务工作方案

为扎实做好2021年家庭医生签约服务工作，为群众供应综合、连续、协同的基本医疗和基本公共卫生服务，现就做好2021年家庭医生签约服务工作相关事项通知如下，请仔细贯彻落实。

一、签约服务包内容及收费标准

2021年的签约服务包主要包括基本公共卫生服务、基本医疗服务、健康综合服务三个方面。签约服务包分基础服务包和有偿服务包两大类。基础服务包的主要内容为基本公共卫生服务和转诊指导服务，有偿服务包依据居民需要自愿签订，每种有偿服务包均包含相应人群的基础服务包内容，有偿服务包中较高一级的均包含对应人群较低一级的服务包，即中级包包含初级包、高级包包含中级和初级包。

二、相关工作要求

（一）提高健康一体机的使用率和数据上传率。

卫生院应督促村医在签约服务履约和基本医疗诊疗活动中加强健康一体机的使用，做好每次检查数据的生成和上传。针对健康一体机使用过程中存在的数据丢失、上传失败、耗材配件损坏等问题，各乡镇卫生院应指派专人负责，通过泾县一体机使用沟通群和厂商售后联系准时解决。对于一体机心电图远程诊断，在督促村医乐观申请会诊的同时，县级医院和乡镇心电图诊断专家要准时登陆系统进行会诊。

（二）切实做好贫困人口等特别人群的签约服务工作。

1、根据有关要求，方案生育特扶家庭和2021年以来建档立卡的贫困人口家庭医生签约服务要做到全掩盖，其中贫困人口中的高血压、糖尿病患者签订有偿初级包，其他贫困人口签订基础服务包。方案生育特扶家庭的签约服务根据方案生育考核相关要求执行。各乡镇应在2021年9月底前完成贫困人口、方案生育特扶家庭的基础信息台账的收集和更新。

2、依据省市相关文件要求，做好2021年残疾人群签约服务工作。

（三）连续开展签约服务示范点创建工作。

乡镇卫生院要连续做好签约服务示范点创建工作，年初要申报创建单位，制定创建方案，结合实际开展现范点创建工作。

家庭医生签约服务工作方案

依据国家卫生和方案生育委员会《关于开展乡村医生签约服务试点的指导意见》(卫办农卫发?20xx?28号)及汉中市卫生局《乡村医生签约服务试点实施意见》(汉卫发[20xx]号)城固县卫生局《城固县乡村医生签约服务工作实施方案》城卫发

14号文件要求，结合我镇实际，充分发挥村卫生室的网底作用，创新乡村医生服务模式，已解决老百姓"

就诊难、

就诊贵'为目标，把开展乡村医生签约服务工作作为落实国家基本公共卫生服务项目的一项重要措施抓紧抓好，并取得了肯定成效，初步形成了以辖区居民为服务对象，公共卫生服务团队(家庭服务医生)为指导，乡村医生为服务主体的"划片包干、团队合作、责任到人'的服务模式，现将我镇工作详细状况总结如下：

一、基本状况

桔园镇地处城固县北山与平川结合部，全镇总面积186.5平方公里，总人口40193人，辖区有28个行政村，我镇是全市历史文化名镇，也是享誉全国的"桔园之乡'。我镇设有乡镇卫生院1所，标准化村卫生室31所，其中镇村医务人员138名。，为辖区居民供应预防、保健、康复、健康教育、基本医疗等。乡村医生签约服务涉及到的有28个行政村，31所村卫生室，其中掩盖签约家庭数9549户，所涉及人口数40193人。

二、工作进展

20xx年3月我院组建由临床、护理、公共卫生、预防保健等专业技术人员及乡村医生组成的签约服务团队，包村指导、村卫生室乡村医生包户包人的原则，建立稳定的契约型服务关系。以村卫生室和农村居民家庭为签约主体。针对村卫生室、乡村医生力量不足的问题，加强了常见病(多发病)诊治、重点特别人群健康管理、医疗技术诊疗规范、医疗平安等学问培训，指导乡村医生应用相宜卫生技术、实施基本药物，开展基本卫生服务。对于乡村医生不能独立完成的基本公共卫生服务项目，如方案免疫、0-6岁儿童和孕产妇健康管理，糖尿病、高血压、65岁以上老年人的健康体检，重性精神病筛查等建立分工协作机制，做好了工作的连接，确保基本公共卫生服务项目保质保量的开展。同时，加强对乡村医生签约服务各项服务的考核，对服务数量、质量、群众满足度等进行监督检查，使签约服务各项服务项目真正落到实处，取得实效。

目前我镇共有31所村卫生室48名乡村医生开展了签约服务工作，8776户35982人自主选择了自己信任的乡村医生，并与乡村医生自愿签订了服务协议。有31212人次享受了国家基本公共卫生服务项目，51818人次到村卫生室接受了基本医疗服务。

三、主要做法

(一)高度重视、细心组织

依据城固县卫生局整体工作精神，成立了以张恒院长为组长的桔园镇家庭医生式签约服务工作领导小组，并准时起草了《桔园镇20xx

年家庭医生式签约服务工作方案》。截至今年9月1日，共召开专题会议3场，组建团队1个，团队成员7人，参与家庭医生式签约服务培训93人次，多次召开桔园镇各乡村卫生所、院全体医务人员参与的"桔园镇家庭医生式签约服务工作部署会议'、"桔园镇镇家庭医生式签约服务工作推动会'、"桔园镇家庭医生式签约服务工作培训会'、"桔园镇家庭医生式签约服务健康评估工作培训会'等工作会议，会议都紧密围绕家庭医生式服务工作的服务内容、人员构成、经费保障、工作持续性等内容进行了布置、推动、并充分研讨，统一了思想，提高了熟悉，为家庭医生式服务工作的稳步推动奠定了组织基础。

(二)、广泛宣扬，深化动员

为保障家庭医生式签约服务工作的深化人心，我镇结合老年人健康管理服务同时通过下乡义诊、健康询问、学问讲座、入户上门等多种活动形式向居民宣扬3124人次，同时，我镇还统一印制了以宣扬家庭医生服务理念、服务内容和服务形式为主题的宣扬栏2版、黑板报31期，有效营造了家喻户晓的宣扬氛围，为家庭医生式服务工作的顺当推动奠定了舆论基础。

四、下一步工作方案

(一)总结阅历，推广服务

依据城固县卫生局的部署，我院将准时总结开展家庭医生式签约服务试点的做法和初步成效，特殊是辖区居民对家庭医生式服务的满足度。同时，根据确定目标人群、签订服务协议等工作流程，逐步向全镇居民推广家庭医生式服务。

(二)深化内涵，完善服务

依据居民日益提高的卫生服务需求，不断深化家庭医生式服务内涵，准时调整签约服务内容，将医疗、护理、健康教育、用药指导、康复训练、心理询问等项目逐步纳入家庭医生式服务范围，有效满意居民健康需求。

(三)强化考核，持续服务

20xx年，将家庭医生式服务工作开展状况纳入全镇公共卫生服务绩效考核的重点内容之一，通过半年考核、年度考核和不定期督导检查等形式，促进各村全面落实家庭医生式服务的各项工作内容，确保家庭医生式服务工作的持续推动和健康进展。

家庭医生签约服务工作方案

为深化贯彻落实医疗卫生体制改革，进一步规范和完善家庭医生服务，创新服务模式，努力实现辖区居民人人享有家庭医生服务目标，特制定本工作方案：

一、指导思想

坚持以科学进展观为指导，以全面落实基本公共卫生服务项目和重大公共卫生服务项目、促进公共卫生服务逐步均等化为目标，针对本中心工作任务重、公共卫生服务水平较低的现状，整合全科医学、预防医学专业技术人员，建设村级卫生家庭医生团队，确保基本医疗和公共卫生工作"关口前移，重心下沉'，不断提高村级基本医疗和公共卫生工作的效率和质量。

二、工作目标

通过村级家庭医生团队建设和村级健康教育、健康管理、村级健康调查、健康体检、慢病管理等形式，将基本医疗和公共卫生服务深化村级，送到家庭，不断提高居民对签约服务的获得感和满足度。力争早日实现"人人拥有家庭医生，人人享有签约服务'的目标。

三、工作内容

（一）优化组织、分工协作

依据家庭医生团队成员特长、工作岗位、资质等实际状况不断对家庭医生团队进行优化，按每个团队掩盖10000人的原则，配置1个家庭医生团队，每个团队由1名县级专家、1名全科医生或医师、1名护师、1名公共卫生人员及村级工作，以便更好的服务于广阔居民，更进一步提高居民对家庭医生服务工作的信任度、满足度。

（二）签约服务

为辖区居民供应家庭医生签约服务，坚持"充分告知、重点突出、自愿签约、规范服务'的原则，以居民与家庭医生自愿签订（每位居民同期只能选择1名家庭医生）肯定期限服务协议的方式，建立相对固定的契约服务关系，双方商定服务内容、方式、期限和权利义务等款项，家庭医生以团队的形式，根据商定内容向居民供应集预防、保健、康复、健康管理为一体的综合性、连续性服务。签约周期可视状况敏捷把握，原则上一个周期不少于一年，期满后依据居民的意愿，自动续约或另选签约医生。签约对象优先掩盖常住家庭65岁及以上老年人、孕产妇、0-36个月儿童、高血压患者、糖尿病患者、严峻精神障碍患者所在家庭，以及残疾人、计生特别家庭、贫困人口、孤寡老人等特别人群和有服务需求的健康人群。

（三）供应基本医疗服务

1、常见病、多发病的预约、诊疗服务。

2、门诊预约与转诊服务。为签约居民优先供应上级级医院转诊和预约服务，做好转诊病人的跟踪服务，不断提升家庭医生的医疗服务技术水平。

（四）基本公共卫生服务签约

居民可在享受《国家基本公共卫生服务规范》(2021版)所规定的基本公共卫生和基本医疗服务的基础上，享受到以健康管理为主要内容、热忱、周到的优先优待服务：

1、建立居民健康档案服务。建立居民健康档案，并依据居民个人健康信息，对首次签约居民进行1次健康状况评估，制订共性化的健康方案，使居民准时了解自身健康状况。并准时更新，保证健康档案资料的完整性和精确     性，为档案隐私尽爱护责任。

2、健康教育和健康询问服务。对签约重点人群的健康状况制定针对性的健康教育方案和开展健康教育服务。

3、老年人健康管理服务。每年为签约老年人供应1次健康管理服务，包括生活方式和健康状况评估、体格检查、帮助检查和健康指导；供应1次中医健康管理服务，包括体质辨识、生活方式和健康状况评估、中医干预等。

4、慢性病患者管理服务。为明确诊断的高血压、2型糖尿病等慢性病患者进行治疗、行为干预、监测和健康评估，供应定期随访、用药指导、健康教育及询问等服务，每季度不少于1次，每次随访高血压患者要询问病情、进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导，为2型糖尿病患者，每年进行4次免费空腹血糖检测；每年进行一次较全面的免费健康体检。

5、严峻精神障碍患者管理服务。对居家知情同意的严峻精神障碍患者供应随访、康复指导服务，对患者家属进行培训，每季度不少于1次；每年供应1次健康体检。

6、特别人群保健，对所辖区域的残疾人、失独家庭、孤寡老人进行健康管理服务。每年不少于一次随访和健康教育。

7、传染病管理。对居家的传染病患者进行至少1次访视及治疗管理。

8、询问服务。对在健康管理中发觉问题的，准时赐予医学指导或转诊建议。

9、上门服务。为行动不便、90岁以上老年人及确有需要的签约居民，供应上门访视、诊疗等服务。

五、工作措施

1、组织、鼓舞家庭医生团队外出学习，进一步加强家庭医生签约服务团队的培训力度，每季度至少开展一次，培训活动以团队长依据村级签约居民需求进行培训，重点对服务理念、服务力量、服务技巧及专业操作等方面进行培训，不断提高家庭医生签约服务团队的综合服务力量，提高群众满足度。

2、进一步优化团队，完善相关制度、流程、人员岗位职责，要求家庭医生团队长制定本团队工作方案，进行人员合理分工，明确目标，每月召开家庭医生团队会议，共享工作中的做法、取得的成果、不足之处，总结阅历，部署下月工作支配，同时进一步加大考核力度，依据实际状况准时对绩效考核方案进行修订，着重在满足度、真实性上下功夫，对考核结果准时进行通报。

3、明确对象，优先签约，有效服务。家庭医生签约服务对象为本辖区常住居民，签约服务应优先掩盖重点人群，依据实际状况，设置有偿服务包，提升居民签约乐观性。

4、充分发挥"村级家庭医生工作站'的作用，真正做到一站式签约服务。

5、逐步健全完善签约激励约束机制，鼓舞家庭医生团队开展有偿服务包签约。

6、加大宣扬力度。利用村级宣扬栏、村级活动、健康宣扬日等，乐观主动与村级居民沟通，大力宣扬家庭医生签约服务工作宣扬，逐步提高村级居民签约率。

7、各团队准时进行资料归档，对每次村级活动准时进行资料收集、整理、汇总，对当月工作进行总结，发觉问题准时整改，不断提高服务质量。

六、评价方法

根据文件要求，按时对家庭医生团队进行考核，重点考核工作量、真实性、居民满足度，按工作量及考核得分进行绩效发放。

家庭医生签约服务工作方案

为深化贯彻落实医疗卫生体制改革，进一步规范和完善家庭医生服务，创新服务模式，努力实现辖区居民人人享有家庭医生服务目标，特制定本工作方案：

一、指导思想

坚持以科学进展观为指导，以全面落实基本公共卫生服务项目和重大公共卫生服务项目、促进公共卫生服务逐步均等化为目标，针对本中心工作任务重、公共卫生服务水平较低的现状，整合全科医学、预防医学专业技术人员，建设村级卫生家庭医生团队，确保基本医疗和公共卫生工作"关口前移，重心下沉'，不断提高村级基本医疗和公共卫生工作的效率和质量。

二、工作目标

通过村级家庭医生团队建设和村级健康教育、健康管理、村级健康调查、健康体检、慢病管理等形式，将基本医疗和公共卫生服务深化村级，送到家庭，不断提高居民对签约服务的获得感和满足度。力争早日实现"人人拥有家庭医生，人人享有签约服务'的目标。

三、工作内容

（一）优化组织、分工协作

依据家庭医生团队成员特长、工作岗位、资质等实际状况不断对家庭医生团队进行优化，按每个团队掩盖10000人的原则，配置1个家庭医生团队，每个团队由1名县级专家、1名全科医生或医师、1名护师、1名公共卫生人员及村级工作，以便更好的服务于广阔居民，更进一步提高居民对家庭医生服务工作的信任度、满足度。

（二）签约服务

为辖区居民供应家庭医生签约服务，坚持"充分告知、重点突出、自愿签约、规范服务'的原则，以居民与家庭医生自愿签订（每位居民同期只能选择1名家庭医生）肯定期限服务协议的方式，建立相对固定的契约服务关系，双方商定服务内容、方式、期限和权利义务等款项，家庭医生以团队的形式，根据商定内容向居民供应集预防、保健、康复、健康管理为一体的综合性、连续性服务。签约周期可视状况敏捷把握，原则上一个周期不少于一年，期满后依据居民的意愿，自动续约或另选签约医生。签约对象优先掩盖常住家庭65岁及以上老年人、孕产妇、0-36个月儿童、高血压患者、糖尿病患者、严峻精神障碍患者所在家庭，以及残疾人、计生特别家庭、贫困人口、孤寡老人等特别人群和有服务需求的健康人群。

（三）供应基本医疗服务

1、常见病、多发病的预约、诊疗服务。

2、门诊预约与转诊服务。为签约居民优先供应上级级医院转诊和预约服务，做好转诊病人的跟踪服务，不断提升家庭医生的医疗服务技术水平。

（四）基本公共卫生服务签约

居民可在享受《国家基本公共卫生服务规范》(2021版)所规定的基本公共卫生和基本医疗服务的基础上，享受到以健康管理为主要内容、热忱、周到的优先优待服务：

1、建立居民健康档案服务。建立居民健康档案，并依据居民个人健康信息，