PDCA护理文书书写

P计划→D执行↓↑A处理←C检查Plan（计划）主题选定、原因分析、目标设定3月20日选题来源：1.在护理抢救工作中的文书书写不够规范。2.对于病情稳定后的护理记录时间不统一（有些15分钟记录一次，有些30分钟记录一次。3.书写过程中出现错别字时涂改方法错误。4.部分护士采用12小时制记录抢救时间。原因分析：未给全体护士进行系统的文书书写规范培训，护士对书写要求不够全面了解。标准未统一。目标设定：在2个月内经过规范化培训和指导，全体护士都能按规范标准书写抢救护理文书。统一病情稳定后的护理记录时间及错别字涂改方法，并规定采用24小时制记录护理抢救单。出错率0%。Do(对策执行)完善并落实执行文书书写制度、加强培训完善护理文书书写规范流程，统一记录的时间标准及错别字修改方式和记录的时间制度。改进后效果良好的话形成标准化。负责人：陈雁时间：2019.4.2周二地点：小会议室方式：小讲课讲课主题及内容：急诊抢救护理文书书写基本要求护理文书是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称，是护理人员科学思维方式和业务水平的具体体现，是病历的重要组成部分。护理文书的书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。护理文书的书写应当使用蓝黑墨碳素墨水，需要复写的护理文书可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的护理文书应当符合病历保存的要求。护理文书的书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。护理文书的书写过程中出现错别字时，应当同双线划在错字上，保留原纪录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的护理文书的责任。护理文书书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。护理文书纸张规格与医疗记录纸张规格相一致，页码用阿拉伯数字表示。抢救过程中应5分钟记录一次生命体征及病情情况，病情有变化应随时记录。病情稳定后30分钟记录一次。护理文书的书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。Check（检查）总结执行计划的结果，明确效果，找出问题2019.4.19周五总结：护士能准确、客观、及时得书写文书。正确懂得错别字的修改书写方法，合理采用24小时制记录时间。存在问题：1.部分护士未在护理文书上签名。2.对于转上级医院进一步治疗的书写方式未统一。3.对于病情好转后离院的书写方式未统一。4.部分患者未填写跌倒坠床评分表。5.如遇到开通绿色通道的患者未及时填写绿色通道审批单。Act(处理）整理结果、总结教训2019.5.8周三制定标准化护理文书制度，并纳入到科室相关文件进行管理，以便以后执行。吸取错误的教训，在发现错误后及时改正，总结经验。对遗留问题再进行深化探讨。Plan（计划）2019.5.24周五在上一轮pdca中发现存在遗留问题：1.部分护士未在护理文书上签名。2.对于转上级医院进一步治疗的书写方式未统一。3.对于病情好转后离院的书写方式未统一。4.部分患者未填写跌倒坠床评分表。5.如遇到开通绿色通道的患者未及时填写绿色通道审批单。计划目标：经过一轮培训后护士的书写正确率达到100%Do(对策执行)完善护理文书书写规范流程，统一文书书写方式。改进后效果良好的话形成标准化。负责人：黄尘逸时间：2019.6.4周二地点：小会议室方式：小讲课讲课内容：1.护理文书应当按照规定的内容书写，并由相应护理人员签名。实习护士、未注册护士书写的护理文书，应当经过本医疗机构注册的护士审阅、修改并签名。进修护士由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写护理文书。2.转上级医院院护理文书书写为：转上级医院进一步治疗3.病情转归的病人离院文书书写为：遵医嘱予离院4.所有病人应填写：门急诊坠床/跌倒评分表。如有风险应填写：预防病原坠床/跌倒告知书。5.需开通绿色通道的患者应填写：绿色通道审批单并登记Check（检查）2019.6.28周五在最近的护理文书中抽取10份检查。检查结果：所有的护理文书都有护士签名。转上级医院的文书书写方法均正确。病情转归的病人离院书写方法均正确。所有病人都填写了门急诊坠床/跌倒评分表。开通绿色通道的患者填写了绿色通道审批单并登记。Act(处理）整理结果、总结教训2019.7.3周三制定标准化护理文书制度如下：1.护理文书是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称，是护理人员科学思维方式和业务水平的具体体现，是病历的重要组成部分。2.护理文书的书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。3.护理文书的书写应当使用蓝黑墨碳素墨水，需要复写的护理文书可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的护理文书应当符合病历保存的要求。4.护理文书的书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。5.护理文书的书写过程中出现错别字时，应当同双线划在错字上，保留原纪录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的护理文书的责任。6.护理文书书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。7.护理文书纸张规格与医疗记录纸张规格相一致，页码用阿拉伯数字表示。8.护理文书的书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。9护理文书应当按照规定的内容书写，并由相应护理人员签名。实习护士、未注册护士书写的护理文书，应当经过本医疗机构注册的护士审阅、修改并签名。进修护士由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写护理文书。11.抢救过程中应5分钟记录一次生命体征及病情情况，病情有变化应随时记录。病情稳定后30