医学教程 导致TNT升高的几种常见心血管疾病

解读心脏标志物即时检测（POCT）2007年专家共识

前言

心血管检验是整个心血管领域中的“瓶颈”学科，因为只有在尽可能短的时间内正确诊断疾病，才能及时有效的将先进的治疗手段用于临床，使患者受益。

生物标志物的监测可直接影响心血管疾病患者的临床诊断、危险分层、治疗方案选择和预后判断。

前言2000年以来，美国AACC会议上开始列入POCT（PointOfCareTesting）内容，每年展会产品也日见增多，2006年的欧洲MEDICA也增加了POCT的技术报告和现场演示报告。POCT成为全球医疗器械及医学诊断产业中增长率最高的产品。其中，心脏病实时检验成为了所有的POCT检测中发展最快的部分。

目前，国内心血管疾病的POCT技术也在飞速发展，国外引进的和国产的POCT检测仪器和试剂也顺应心血管的诊疗技术在迅速发展，如15分钟检测心力衰竭的BNP或心肌梗死的Myo、CK-MBmass、cTn-I。

POCT实验技术仪器小型化，操作简单化，结果报告即时化的POCT新的检验模式受到人们的青睐，其主要原因是它适应当今社会发展高效快节奏的工作方式，满足了人们在时间上的要求，可使患者尽早得到诊断治疗。受益于当今高新技术的发展，POCT得到了快速的发展，小小的一台POCT仪器及配套的卡、板、条试剂，集合了各个学科的新技术，因此POCT可视为检验高新技术的缩微。但是，POCT的临床应用目前仍受到了很大的限制和制约，主要来自于观念和经济两个方面。

优势POCT各种类似提法的核心均围绕缩短检验周转期（turnaroundtime,

TAT）这个根本和核心，省去了标本复杂的预处理程序和时间，在采样现场分析。"POCT即时检验"更能以确切、简洁、明了的词汇表达了POCT的新概念。

适用范围从病房、门急诊、手术室、监护室甚至海关、缉毒、社区保健站、私人诊所，应用的领域扩展到食品卫生、环境保护、法医等。在国外，POCT在内科病房实验室进行，完全由使用设备的内科医生控制。

这一特性在急诊抢救和鉴别诊断中特别有效，如应用心脏标志物判断心肌梗死，避免心肌梗死漏诊，否则可能误人性命。非梗死的患者不需住院，以免造成人为紧张，浪费卫生资源，增加医疗支出。如晕厥患者的鉴别是低血糖还是高血糖？如危重患者的即时电解质测定；心脏手术患者、肺栓塞患者PT、APTT测定；如发热儿童用CRP来区分细菌抑或病毒感染，如一般抗炎治疗无效患者用基因芯片做细菌感染的鉴定等不胜枚举。

这一特性也可用在专科门诊中，如妇产科门诊开展HCG、LH检测，性病门诊开展HIV、淋球菌、梅毒检测；内分泌门诊开展血糖、糖化血红蛋白、尿微量白蛋白检测；心内科门诊开展BNP、Myo、CK-Mbmass、cTn-I检测......，为了观察疗效，一般需要病家、挂号、看病、开单、空腹采血、等数日报告，再挂号、再看病，而现在在门诊当即检验，立刻大大提高了诊治效率，方便了病家。

这一特性同样在海关、禁毒食品检疫甚至战场上得到广泛应用

心肌标志物在目前所有的心肌标志物中，cTn检测的敏感性和特异性是最高的，CK-MB、CK和Myo等标志物特异性相对较差，但Myo具有高的阴性预测值，而CK-MB作为传统的心肌标志物还有它的应用价值，特别是ACS的预后和介入治疗等方面又有新的应用。因此，专家建议同时快速检测cTn和CK-MB来确诊ACS。

心肌肌钙蛋白在发病后出现较早（3-12小时），持续时间长（4-10天），而且对心肌损伤的敏感性和特异性都较高，是目前诊断AMI最好的确定标志物。

cTnT测定的特异性低于cTnI，而且在肾衰竭、横纹肌溶解病、肺炎、败血症等，血中cTnT也可增高，在检测时会出现假阳性结果。与此相反，cTnI因在心肌中无其它亚型存在，是一种理想的心肌细胞特异性标志物，特异性好于cTnT，另外，cTnI的分子量也小于cTnT，故cTnI在AMI发病时比cTnT更早释放入血，从上述两个方面看，cTnI更优于cTnT。

(一)应用生化标志物对ACS进行初始评估

A.急性心肌梗死（AMI）的诊断

I类

1.所有出现ACS症状的患者都应当检测心肌坏死生化标志物。（证据水平：C）

2.心肌肌钙蛋白是诊断MI的首选标志物。没有条件检测心肌肌钙蛋白时，肌酸激酶MB（CK-MB）质量分析是可接受的替代方法。（证据水平：A）

3.应当在患者到医院就诊时采血检测，随后根据患者的临床状况连续定时采样监测。对于多数患者来说，应当在就诊即刻和在6-9小时采血检测。（证据水平：C）

III类

1.总CK、CK-MB活性分析、天冬氨酸转氨酶（AST,SGOT）、β羟基丁酸脱氢酶和乳酸脱氢酶不应作为诊断MI的生化标志物。（证据水平：C）

2.患者就诊时如果心电图异常（如出现新的ST段抬高），那么不应等待生化标志物结果，以免延误诊断和治疗。（证据水平：C）

B.早期危险分层

心肌肌钙蛋白是用于危险分层的首选生化标志物，如果可能的话，所有可疑ACS患者都应当检测。对于有ACS临床症状的患者，肌钙蛋白高意味着死亡和再发缺血事件的风险增加。（证据水平：A）

(二)AMI诊断后生化标志物的检测

I类

一旦确诊AMI，以较低频率检测心肌损伤生化标志物(比如分3次，间隔6~10小时)可以评价梗死面积大小，也有助于检测诸如再梗等并发症。（证据水平：C）

ⅡA类

在预示事件发生之后心肌肌钙蛋白浓度依然升高的早期阶段，CK-MB是检测再梗的更好的标志物。（证据水平：C）

ⅡB类

在预示事件发生后早期阶段，心肌肌钙蛋白可作CK-MB的替代物来检测再梗。通常有必要连续检测肌钙蛋白，以便观察其浓度有无新的增加。（证据水平：C）

POCT检测结果危险分层及治疗监测

在对疑似ACS患者进行早期危险分层和决定治疗对策时，原则上应综合症状、物理检查、心电图发现和心脏标志物检测结果的基础上进行。但是，心脏标志物，包括cTn、BNP、CRP都是非常理想的危险分层标志物，对于临床的治疗指导和监测都起着非常重要的作用。如果有心脏标志物即时检验（POCT）的结果，将大大有益于减少猝死和其他心脏事件的发生，降低治疗的危险的危险，及时地挽救患者生命。

心脏标志物

BNP

临床研究和应用表明，BNP和NT-proBNP在心血管疾病的诊断、危险分层、筛选、预后评估及治疗监测等各个方面都有非常好的应用价值。尤其是对呼吸困难的患者，检测BNP或NT-proBNP有助于心源性和非心源性呼吸困难的鉴别诊断，BNP或NT-proBNP不高特别有助于排除左心收缩功能不全的诊断。

如果BNP<100pg/mL，心力衰竭的可能性极小，其阴性预测值为90%；

如果BNP>500pg/mL，心力衰竭的可能性极大，其阳性预测值为90%；当BNP值介于100-500pg/mL之间时，应该考虑以下情况：因稳定的潜在功能障碍引起BNP基线值升高；肺心病的右心力衰竭表现；急性肺动脉栓塞或肾衰竭；

心脏标志物hs-CRPC反应蛋白也可用于疑似ACS患者的危险分层。

用于心血管疾病危险性评估时，hs-CRP＜1.0mg/L为低危险性；1.0～3.0mg/L为中度危险性，＞3.0mg/L为高度危险性。

如果hs-CRP＞10mg/L，表明可能存在其他感染，应在其他感染控制以后重新采集标本检测。

其它的心脏标志物缺血修饰白蛋白（IMA）可能是评价心肌缺血的较好的标志物，检测出早期心肌缺血的临床灵敏度较高，但其临床特异性（应用价值）还需更多的临床研究证实。髓过氧化物酶（myeloperoxidase，MPO）、CD40配体、妊娠相关血浆蛋白A等在评价心肌缺血（早期）和ACS危险分层方面显示较好的价值，但其临床特异性（应用价值）还需更多的临床研究证实。

心脏标志物的联合应用

许多心脏标志物不仅在心肌损伤时出现异常，而且在心力衰竭等其他心脏疾病时也出现异常，即某一心脏标志物并不仅仅在某一心脏疾病状态时才有异常变化，而一种心脏疾病状态时常常几种心脏标志物先后都有异常变化，并且分别从不同侧面反映了心脏组织损伤或功能改变的情况。

心脏标志物合理的联合应用有助于早期发现心脏疾病（ACS、心力衰竭等）的患者，有助于使患者得到早期诊断和治疗，有助于监测病情变化，有助于评估患者的预后，有利于提高心脏标志物临床应用的灵敏性和特异性。

总结完善的POCT具有快速、准确、方便、患者易配合的特点,虽然它的费用要比中心实验室高,但是由于减少了患者办理复杂手续及待诊的时间,能够使患者及时得到抢救和治疗,所以我们更应看重它的整个护理过程和成本/效益的比率。

附

肌钙蛋白升高在常见心血管疾病中的临床意义

（一）肌钙蛋白应用的发展状况⒈在1992年，Hamm等人首先报道了cTnT是心肌坏死的有效标志物，可用于心肌梗死的诊断。更由于它的持续时间长，当CK-MB降为正常时，它在心梗的诊断方面更具优势。⒉九十年代中期，cTnT被应用于不稳定心绞痛患者的预后评价。Stubbs等人对伴有cTnT升高的不稳定心绞痛患者进行了三年的随访，发现其心源性死亡、血管重建术、非致死性心肌梗死事件的发生明显增加。随后的研究指出，如果急性冠脉综合征的患者伴有cTnT/I的升高，则预后更差。⒊随着研究的深入，肌钙蛋白已用于心力衰竭、肺栓塞等许多方面。（二）肌钙蛋白升高在几种常见心血管疾病中的临床意义⒈冠心病⑴ST段抬高型急性心肌梗死，若肌钙蛋白升高：①表明梗死的心肌组织面积更大及更广泛的冠脉内血栓形成。②有研究表明，在经成功的PCI后一小时之内，恶性再灌注心律失常的发生率明显升高。原因主要是广泛的心肌坏死及凝血酶活性升高引起的冠脉内血栓负荷增加,导致心肌自律性增加和心室复极延长及不一致。而冠脉内血栓形成的致心律失常作用强于冠脉堵塞造成的心肌缺血作用。而在PCI后进行一年的随访发现，严重室性心律失常的发生率在肌钙蛋白阳性组和阴性组并无明显区别，说明成功的PCI可以提高心室的电稳定性，进而降低恶性心律失常的发生率。③其它心脏事件(如心衰)的风险也明显升高。⑵ST段压低的急性冠脉综合征将患者入院时的心电图与cTnI水平相结合，可以将患者进行危险分层，对预后进行预测和指导临床治疗。①高危患者（cTnI≥0.10ng／ml和ST段压低）一半的该类患者为三支病变或左主干病变，使患者发生心脏事件的风险大大增加，预后很差。该类患者的缺血事件很有可能是由于血管的复杂病变或大血管的血栓形成所造成，故损伤了大面积的心肌。对该类患者及早进行介入治疗，可使死亡和心肌梗死的相对风险下降40％。②中危患者（cTnI≥0.10ng／ml或ST段压低）患者若仅cTnT升高而无ST段压低，很有可能是有一血栓形成过程，而这仅损伤了一小部分心肌。相反，若患者有ST段压低而无cTnI升高，更大程度上是该缺血事件由非血栓因素所造成，如增加的心肌耗氧量或冠脉痉挛，这预示着冠脉病变更严重的可能性更高。③低危患者（cTnI＜0.10ng／ml并且无ST段压低）⑶可疑的急性冠脉综合征和轻度冠状动脉疾病该类患者的肌钙蛋白升高很可能是冠脉痉挛所引起，74％的过去认为是假阳性的肌钙蛋白结果可以用冠脉痉挛来解释。与肌钙蛋白阴性者相比,肌钙蛋白升高的患者年龄更大、更易发生在男性、高胆固醇血症的发生率低和心电图倾向于正常。通过长期的随访发现，肌钙蛋白升高的患者更易发生非致死性心肌梗死。

⒉心力衰竭⑴50%的急性心源性肺水肿的患者(无急性心肌梗死)cTnI出现升高(>0.1ng/ml)；⑵对于心功能Ⅲ-Ⅳ级的慢性心力衰竭患者(据纽约心脏协会心功能分级标准),其中有15-18%出现cTnI升高；⑶非缺血原因导致的慢性心力衰竭患者，其中有23％出现cTnI升高，他们的特点是心功能分级更高、左室EF值更低和死亡率更高；⑷通过研究发现，在肌钙蛋白升高组，由于交感神经活性的增加和炎症反应的增强导致血糖水平和白细胞计数升高，它们对心肌细胞产生直接的毒害作用，促进心肌纤维的降解和细胞死亡。

尽管心肌损伤可以被多种病理生理机制所引发，但它的促进因素是神经体液系统的激活和炎症反应，即通过促进左室重构和心内膜下缺血、或诱导细胞凋亡而导致心功能恶化；cTnI值的同在非ST段抬高的急性冠脉综合征中所测定的值相似，说明了严重的心肌损伤;⑸因此,cTnI可以作为远期死亡率的独立预测因子。三年生存率在cTnI<0.1ng/ml组为76％，而在cTnI升高组仅为29％。⑹以上发现表明：在急性心力衰竭中发生了严重的心肌损伤，可能比稳定的慢性心衰更严重;这不仅限于缺血性心脏病的患者;肌钙蛋白可作为心衰患者的一种新的标志物,用于远期风险分层。

⒊急性肺栓塞⑴早在1939年人们就认识到,急性肺栓塞可以引起心肌缺血和损伤;⑵动物模型中已经证实,在急性肺栓塞过程中,冠脉血流明显下降,随后右室收缩功能下降。肺动脉栓塞可以选择性地引起供应右室心内膜下的冠脉血流下降，从而导致心内膜下心肌缺血和梗死；⑶临床研究也已证实了心肌缺血和损伤在肺栓塞患者（冠状动脉正常）右室功能不全发展过程中的作用。右室需氧量的突然增加、右室腔内压力的升高、因左室充盈受阻导致的心排血量下降和内皮素等内皮收缩因子的释放引起的冠脉收缩均造成右室缺血和损伤。⑷肌钙蛋白在急性肺栓塞中的作用直到最近才开始被研究。cTnI阳性组的所有患者均有右室功能不全，而这在cTnI阴性组仅占三分之二。另外，cTnI阳性组住院期间死亡率更高、