医学教程 异常分娩课件

教学目的和要求：1．掌握子宫收缩乏力的临床表现及处理2．掌握产道异常的诊断及处理3．掌握臀位、横位的诊断及处理第1页/共112页分娩室内…产妇×××,主因”停经9月,阴道见红1天”入院。现已规律宫缩16小时。查体：T36.5℃,Bp120／80mmHg，P100bpm，R20bpm，宫缩20sec/6min，强度弱，胎位LOA，胎心156bpm，妇检：宫颈消，宫口开大1.5cm，先露头S-2。第2页/共112页QUESTIONS:产程进展的情况如何？为什么？下一步将如何处理？第3页/共112页影响分娩的四大因素：产力产道胎儿精神心理因素

任何一个因素发生异常，或这些因素之间不能相互适应是分娩过程受阻，称为异常分娩第4页/共112页

第一节产力异常

邓琳琳第5页/共112页

概念

在分娩过程中，子宫收缩的节律性、对称性及极性不正常或强度、频率有改变，称产力异常。第6页/共112页产力异常的分类原发性

协调性（低张性）

乏力

继发性

不协调性（高张性）子宫收缩力异常

急产（无阻力时）

协调性

病理缩复环（有阻力时）

过强强直性子宫收缩

不协调性

子宫痉挛性狭窄环

第7页/共112页

子宫收缩乏力

Uterineinertia第8页/共112页病因1、产道与胎儿：头盆不称或胎位异常引起继发性宫缩乏力2、子宫因素：张力过高、畸形、肿瘤、炎症3、精神因素：原发性宫缩乏力4、内分泌失调5、药物影响6、其他第9页/共112页临床表现及诊断协调性宫缩乏力（低张性宫缩乏力）不协调性宫缩乏力（高张性宫缩乏力）第10页/共112页协调性子宫收缩乏力

症状：子宫收缩有正常的节律性、对称性和极性，收缩力弱，持续短、间歇长且不规律（10分钟内收缩不足2次）。

体征：宫缩高峰时，手指压宫底部出现凹陷

产程曲线异常常见于中骨盆与骨盆出口平面狭窄、持续性枕横位和枕后位等，多属继发性宫缩乏力。第11页/共112页不协调性子宫收缩乏力

症状：极性倒置，节律不协调，宫缩间歇期子宫壁不能完全松弛宫口扩张缓慢，胎先露部下降停滞，属无效宫缩。体征：产妇自觉宫缩强，持续腹痛，产程延长或停滞，胎盘循环障碍，可出现胎儿窘迫产程曲线异常第12页/共112页产程曲线异常潜伏期延长活跃期延长活跃期停滞第二产程延长第二产程停滞胎头下降延缓胎头下降停滞第13页/共112页对母儿的影响产妇：体力消耗：脱水、酸中毒低钾血症产后感染产后出血产伤：膀胱阴道瘘、尿道阴道瘘。胎儿：增加手术产机会胎儿窘迫胎死宫内新生儿窒息第14页/共112页处理协调性宫缩乏力

第一产程第二产程第三产程不协调性宫缩乏力调节子宫收缩，给予镇静剂头盆不称或胎儿窘迫，及时行剖宫产第15页/共112页FirstStageofLabor

一般处理加强宫缩

针刺穴位刺激乳头人工破膜缩宫素静点

第16页/共112页SecondStageofLabor加强宫缩及时行助产术剖宫产：胎头未衔接胎儿窘迫第17页/共112页ThirdStageofLabor

预防产后出血加强宫缩

抗生素预防感染第18页/共112页二、子宫收缩过强

第19页/共112页（一）协调性子宫收缩过强子宫收缩的节律性、对称性、极性均正常，仅子宫收缩过强、过频（10分钟宫缩超过5次，宫缩时间长于60秒）若无产道异常、胎位异常则易发生急产（总产程不足3小时）第20页/共112页

【对母儿影响】产妇：软产道裂伤、产褥感染、胎盘滞留、产后出血。胎儿及新生儿：胎儿窘迫，新生儿窒息、颅内出血、先产导致感染、骨折、外伤。

（一）协调性子宫收缩过强第21页/共112页（一）协调性子宫收缩过强【处理】提前住院待产提前作好接产准备提前作好抢救新生儿窒息准备预防新生儿颅内出血及时缝合软产道裂伤预防感染第22页/共112页（二）不协调性子宫收缩过强1、强直性子宫收缩：宫颈口以上部分的子宫肌层出现强直性痉挛性收缩。宫缩间歇短或无宫缩间歇。第23页/共112页

（二）不协调性子宫收缩过强

【临床表现】产妇烦躁不安，持续性腹痛，拒按，血尿。胎位胎心不清，病理性缩复环。【处理】抑制宫缩剖宫产

第24页/共112页

（二）不协调性子宫收缩过强2、子宫痉挛性狭窄环（constrictionring)【定义】

子宫壁局部肌肉痉挛性不协调性收缩形成环状狭窄持续不放松，称子宫痉挛性狭窄环。【原因】

紧张、过度疲劳、宫缩剂应用不当、操作粗暴。第25页/共112页子宫痉挛性狭窄环第26页/共112页

【临床表现】

持续性腹痛、产程进展缓慢、胎心时快时慢、内诊可触及狭窄环，此环不随宫缩上升。【处理】

查找原因及时纠正，应用镇静剂、宫缩抑制剂，适时助产或剖宫产。第27页/共112页

产道异常BirthCanalAbnormality第28页/共112页

待产室内…病史：初产妇，停经38周，规律宫缩8小时。查体：一般状态良，宫缩40¨/4min，强度中，胎位LOA，胎心156次／min，跨耻征阳性骨盆测量：骶耻外径17cm，坐骨棘间径8cm，坐骨结节间径7cm内诊：宫颈消，宫口开大3cm，先露头S-3第29页/共112页问题：该产妇能否自然分娩？为什么？将如何处理？第30页/共112页

产道异常分类骨产道异常软产道异常第31页/共112页骨产道异常

狭窄骨盆

第32页/共112页狭窄骨盆的概念

骨盆径线过短或形态异常，致使骨盆腔小于胎先露部可通过的限度，阻碍胎先露部下降，影响产程顺利进展第33页/共112页分类骨盆入口平面狭窄中骨盆及骨盆出口平面狭窄骨盆三个平面狭窄畸形骨盆

第34页/共112页(一）骨盆入口平面狭窄分级:

Ⅰ级（临界性狭窄）:骶耻外径18cm,入口前后径10cm，可自然分娩;

Ⅱ级（相对性狭窄）:骶耻外径16.5～17.5cm,入口前后径8.5～9.5cm，可试产;

Ⅲ级（绝对性狭窄）:骶耻外径≤16.0cm,入口前后径≤8.0cm,必行剖宫产。第35页/共112页(一）骨盆入口平面狭窄

单纯扁平骨盆

佝偻病性扁平骨盆第36页/共112页(二）中骨盆及骨盆出口平面狭窄

分级：

Ⅰ级(临界性狭窄):坐骨棘间径10cm,坐骨结节间径7.5cm;

Ⅱ级(相对性狭窄):坐骨棘间径8.5～9.5cm,坐骨结节间径6.0～7.0cm;

Ⅲ级(绝对性狭窄):坐骨棘间径≤8.0cm,坐骨结节间径≤5.5cm。

第37页/共112页

男性骨盆

（漏斗骨盆)

类人猿型骨盆

（横径狭窄骨盆)

第38页/共112页漏斗骨盆特点：入口正常中骨坐骨棘<10cm坐骨结节<9cm耻骨弓<90度出口横径+后矢状径<15cm第39页/共112页

横径狭窄骨盆

特点：盆腔前半呈三角形，后半呈圆形，似类人猿骨盆，骶耻外径正常第40页/共112页(三)三个平面均狭窄骨盆均小骨盆:骨盆外形属女型骨盆，每个平面径线均小于正常值2cm或更多。第41页/共112页（四）畸形骨盆骨软化症骨盆：骶岬前突，入面三角形坐骨结节短，粗隆间径短，耻骨支间距窄偏斜骨盆：双侧髂骨或髋骨发育不对称，双斜径不等。第42页/共112页临床表现

骨盆入口平面狭窄中骨盆平面狭窄骨盆出口平面狭窄第43页/共112页（一）骨盆入口平面狭窄胎头衔接受阻：初产妇呈尖腹经产妇呈悬垂腹

胎头跨耻征阳性产程进展异常：潜伏期及活跃早期延长其他：胎膜早破、脐带脱垂

第44页/共112页（二）中骨盆平面狭窄胎方位异常：常出现持续性枕横位或枕后位产程进展异常：第二产程延长或停滞，胎头下降延缓与停滞。

继发性宫缩乏力、产瘤较大,严重时胎儿窘迫、颅内出血.子宫破裂。第45页/共112页（三）骨盆出口平面狭窄常与中骨盆平面狭窄同时存在若单纯骨盆出口平面狭窄:

第二产程停滞继发性宫缩乏力。第46页/共112页诊断病史一般检查腹部检查骨盆测量第47页/共112页病史幼年发育情况：

佝偻病脊髓灰质炎、结核外伤难产史新生儿有无产伤第48页/共112页一般检查

身高：小于145厘米，身体粗壮、颈短，骨盆异常率高，步态：呈“x”或“O”跛形腹部形态：尖腹、悬垂腹米氏菱形窝：不对称。第49页/共112页产科检查

宫高、腹围，胎位异常。估计头盆关系：胎头衔接与否、跨耻征：

跨耻征阴性，胎头低耻联合前表面。

跨耻征可疑阳性，胎头平耻联合前表面。

跨耻征阳性，胎头高于耻联合前表面。第50页/共112页骨盆外测量

骨盆外测量:均小骨盆：各径线＜正常值2cm或以上扁平骨盆：骶耻外径＜18cm漏斗骨盆：坐骨结节间径＜8cm耻骨弓角度＜90度偏斜骨盆：两侧径及同侧直径相差＞1cm骨盆内测量

扁平骨盆：对角径＜11.5cm，骶岬突出。中骨盆平面狭窄：坐骨棘间径＜10cm，坐骨切迹宽度＜2横指。骨盆出口平面狭窄：坐骨结节间径与出口后矢状径之和＜15cm。第51页/共112页对母儿的影响

对产妇的影响：胎位异常

继发性宫缩乏力生殖道瘘产褥感染先兆子宫破裂及子宫破裂

对胎儿及新生儿的影响：胎儿窘迫及胎死宫内颅内出血新生儿产伤新生儿感染第52页/共112页处理一般处理骨盆入口平面狭窄中骨盆及骨盆出口平面狭窄骨盆三个平面狭窄畸形骨盆第53页/共112页（一）骨盆入口平面狭窄

明显头盆不称:剖宫产；

轻度头盆不称:可试产，

出现胎儿窘迫:及时剖宫产。第54页/共112页(二）中骨盆及骨盆出口平面狭窄中骨盆平面狭窄、宫口开全：双顶径达坐骨棘水平或更低,可经阴道助产.双顶径未达坐骨棘水平,剖宫产结束分娩.出现胎儿窘迫征象,剖宫产结束分娩.第55页/共112页骨盆出口平面狭窄

出口横径与出口后矢状径之和＞15cm经阴道分娩;两者之和＜15cm,剖宫产。第56页/共112页（三）骨盆三个平面狭窄的处理

试产：.胎儿不大,胎位正常,头盆相称,宫缩好剖宫产：胎儿大,明显头盆不称第57页/共112页（四）畸形骨盆剖宫产：

畸形严重：

明显头盆不称第58页/共112页软产道异常外阴异常阴道异常宫颈异常第59页/共112页外阴异常会阴坚韧：

多见于初产妇,尤其高龄初产妇.分娩时应做预防性会阴后-斜切开.外阴水肿：

临产前50%硫酸镁局部湿敷;临产后,针刺皮肤放液,分娩时会阴后-斜切开.外阴瘢痕：

瘢痕不大,分娩时会阴后-斜切开;瘢痕过大,行剖宫产术.第60页/共112页阴道异常阴道横隔：影响胎先露部下降,可作X形切开;横隔高且坚厚,行剖宫产阴道纵隔：纵隔厚阻碍先露部下降,在纵隔中间剪断,分娩后剪除剩余的隔.阴道狭窄：如位置低,狭窄轻可作较大的会阴后-斜切开;如位置高,狭窄重,范围广,应行剖宫产.第61页/共112页

阴道尖锐湿疣病变早期可治疗。体积大，范围广泛的疣应行剖宫产。

阴道囊肿和肿瘤阴道囊肿较大，可行囊肿穿刺。

阴道肿瘤不能经阴道切除且影响先露部下降，行剖宫产。第62页/共112页宫颈异常宫颈外口粘合

用手指分离粘合的小孔或行宫颈切开术宫颈水肿宫颈部局麻,如无效行剖宫产.宫颈坚韧宫颈部局麻,如无效行剖宫产.宫颈瘢痕宫缩强,宫口不扩张,不宜久等,应行剖宫产.第63页/共112页

宫颈癌应行剖宫产术,术后放疗.如为早期浸润癌先作剖宫产,随即广切及清扫盆腔淋巴结.宫颈肌瘤如果肌瘤影响先露部进入骨盆入口,作剖宫产,否则可经阴道分娩.

第64页/共112页妊娠合并子宫肌瘤第65页/共112页

胎儿异常AbnormalFetalPosition第66页/共112页发生在病房的…

初产妇，妊娠38周，阴道流液并掉出一绳状物，伴有不规律性腹痛胎心率118次/分，宫口开大1cm,,可触胎儿足及脐带，脐带有搏动

第67页/共112页问题：

可能的诊断是什么？为什么？应如何处理？第68页/共112页FetalAbnormality胎位异常胎儿发育异常第69页/共112页胎位异常持续性枕后位持续性枕横位臀先露肩先露第70页/共112页

持续性枕后位

持续性枕横位

第71页/共112页

定义(Definition)原因(Etiology)诊断(Diagnosis)分娩机制(Labormechanism)

母儿影响（Effect)处理（Management)第72页/共112页定义

在分娩过程中,胎头以枕后位与枕横位衔接.在下降过程中,有5%～10%胎头枕骨持续不能转向前方,直至分娩后期仍位于母体骨盆后方或侧方,致使分娩发生困难者.第73页/共112页病因骨盆异常:男型骨盆或类人猿型骨盆胎头俯屈不良子宫收缩乏力头盆不称第74页/共112页诊断临床表现:产妇自觉肛门坠胀及排便感,协调性宫缩乏力及宫口扩张缓慢.宫颈前唇水肿,活跃期晚期及第二产程延长.腹部检查:宫底部触及胎臀,胎背偏向母体后方或侧方,胎心在脐下一侧偏外方听的最响亮.第75页/共112页肛查:如为枕后位,盆腔后部空虚,胎头矢状缝位于骨盆斜径上;如为枕横位胎头矢状缝位于骨盆横径上.

阴道检查:耳廓朝向骨盆后方,诊断为枕后位;耳廓朝向骨盆侧方,诊断为枕横位.B超检查第76页/共112页分娩机制枕左(右)后位:胎头俯屈较好,以前囟为支点胎头俯屈不良,以鼻根为支点第77页/共112页

枕横位:多需用手或行胎头吸引术将胎头转成枕前位娩出.第78页/共112页对产妇的影响

产妇:

继发行性宫缩乏力软产道损伤产后出血产褥感染生殖道瘘

胎儿:胎儿窘迫新生儿窒息围生儿死亡率高第79页/共112页处理

骨盆无异常胎儿不大时,可以试产.第一产程第二产程第三产程

第80页/共112页第一产程潜伏期:保证产妇营养与休息,如宫缩欠佳,尽早应用缩宫素活跃期:适时人工破膜及应用缩宫素;如出现胎儿窘迫或产程缓慢或无进展应剖宫产.第81页/共112页

第二产程

若第二产程进展缓慢,应行阴道检查胎头双顶径达坐骨棘平面或更低,徒手将胎头转成枕前位,可行阴道助产疑有头盆不称,胎头位置较高,需行剖宫产。第82页/共112页第三产程

胎盘娩出后立即用宫缩剂及时修复软产道裂伤抗生素预防感染第83页/共112页

臀先露

BreechPresentation

第84页/共112页

定义(Definition)原因(Etiology)诊断(Diagnosis)分娩机制(Labormechanism)

母儿影响（Effect)处理（Management)第85页/共112页定义最常见的异常胎位,臀先露以骶骨为指示点。第86页/共112页病因胎儿在宫腔内活动范围过大胎儿在宫腔内活动范围受限胎头衔接受阻第87页/共112页分类单臀先露或腿直臀先露

完全臀先露或混合臀先露

不完全臀先露第88页/共112页诊断临床表现：肋下有圆而硬的胎头，导致宫缩乏力；宫口扩张缓慢，产程延长。腹部检查：胎体纵轴与母体纵轴一致；宫底部可触及到圆而硬，按压时有浮球感的胎头；若未衔接，在耻骨联合上方可触到胎臀，胎心在脐左（或右）上方听得最清楚；衔接后，胎臀位于耻骨联合之下，胎心听诊以脐下最明显。第89页/共112页

肛门检查及阴道检查：

若为胎臀：可触及肛门与两坐骨结节连在一条直线上。

若为颜面：口与两颧骨突出点呈三形。B超检查第90页/共112页分娩机制

以骶右前位为例加以阐述胎臀娩出

以粗隆间颈衔接于骨盆入口右斜径,胎臀逐渐下降,前髋向右行45度内旋转,粗隆间颈与母体骨盆出口前后径一致,胎臀继续下降,后髋先从会阴前缘娩出,使前髋从耻骨弓下娩出.双腿双足娩出,胎体行外旋转.胎肩娩出

外旋转的同时,双肩径衔接于骨盆入口右斜径或横径,前肩向右旋转45度转至尺骨弓下,使双肩径与骨盆出口前后径一致,使后肩及会阴前缘娩出,继之前肩及前上肢从耻骨弓下娩出.第91页/共112页

胎头娩出:

胎头矢状缝衔接于骨盆入口左斜径或横径,胎头向母体左前方旋转45度,使颏,面及额部相继自会阴前缘娩出,随后枕部自耻骨弓下娩出第92页/共112页对母体的影响对产妇的影响:

胎膜早破继发行宫缩乏力产后出血产褥感染

软产道撕裂第93页/共112页对胎儿及新生儿的影响常至胎膜早破脐带脱垂胎儿窘迫甚至死亡早产儿及体重儿增多新生儿窒息臂丛神经损伤及颅内出血围生儿的发病率与死亡率均增高第94页/共112页处理妊娠期：妊娠30周前,能自行转为头先露.常用的矫正法:胸膝卧位激光照射或艾灸至阴穴外转胎位术第95页/共112页分娩期择期剖宫产的指征:狭窄骨盆,软产道异常,胎儿体重大于3500克,胎儿窘迫,高龄初产,有难产史,不完全臀先露等,均应行剖宫产术结束分娩阴道分娩:第96页/共112页

第一产程的处理第二产程的处理决定经阴道分娩的处理第97页/共112页第一产程侧卧；少作肛查，不灌肠；一旦破膜应立即听胎心；胎心有改变应行阴道检查；若有脐带脱垂，胎心尚好，需立即行剖宫产；若出现协调性宫缩乏力，应设法加强宫缩；使用“堵”外阴方法。第98页/共112页第二产程

接产前，应导尿排空膀胱；初产妇应作会阴后-斜切开术。有3种分娩方式：①自然分娩②臀助产术③臀牵