20241017基于“三圈理论”看医疗保障制度改革-以美国为例

下载后可任意编辑基于“三圈理论”看医疗保障制度改革——以美国为例朱国龙（成都信息工程学院管理学院四川成都610103）摘要：“三圈理论”广泛运用于对公共政策的案例分析。医疗保障制度作为政府公共政策的一部分，虽然有其独特的个性，但仍然具备公共政策的一般属性。从社会民主、社会公平和经济理财三方面对奥巴马政府的医疗保障制度改革的解读，有利于我们对美国医疗保障制度改革有一个更全面而准确的认知。关键词：三圈理论；美国医改；“帕累托”最优作者简介：朱国龙（1972—），男，湖北武汉人，成都信息工程学院管理学院讲师，法学硕士主要从事社会保障问题讨论。引言1995年,哈佛大学肯尼迪政府学院教授马克·莫尔(Mark·H·Moore)在其出版的《制造公共价值:政府战略管理》一书中,阐述公共管理的终极目的是为社会制造公共价值，而这个决策过程中要充分考虑价值（Value）、能力(Capacity)、支持(Support)三个因素的相互统一。假如公共政策的制定能同时兼顾这个三个因素，那么即可放手去实施该政策，此即“三圈理论”的最初出处。社会保障作为公共政策的一个方面，“三圈理论”同样可以移植适用！如杨燕绥在《社会保障内涵再认识》一文中就认为，社会保障是政治合法性、经济合理性、社会公平性的集合，即三圈重合区域。[1]同样地，美国医疗保障制度作为美国公共政策的一个重要部分，其改革的终极目标也是寻求在政治民主的基础上，在追求社会公平的框架内实现医疗保障的最经济。是实现政治民主、社会公平、经济可行基础上的“帕累托”最优配置。一、美国现行医疗保障体系、存在的问题和改革背景众所周知，美国是世界上唯一一个没有实行全面医保的发达国家。但由于大多数雇主通过向商业保险公司为雇员购买医疗保险，社会上的大多数在业者都能得到基本医疗服务。加上其他几项公共医疗保险制度的实施，使得美国的医疗保险制度独树一帜。美国在提高医疗保健的可及性（access）、改善医疗服务质量以及医疗卫生信息的披露等方面有一些先进和成熟的理念与机制是值得我们学习的，同时作为世界性难题的医疗保障问题，美国同样面临诸多问题，同样有许多急需改进的地方，这也是美国医保改革的源动力所在。鉴于此，我们通过对其现有体系、存在的问题和改革背景的分析，并将其置于“三圈理论”中进行解读，有助于对美国医疗保障制度改革有一个更全面和准确的认知。（一）美国医疗保障体系概述美国医疗保障体系以私营医疗保险为主，主要包括非盈利性医疗保险(以蓝盾、蓝十字等组织为代表)与就业关联的盈利性的商业医疗保险2种；以社会医疗保险为辅，主要包括针对65岁及65岁以上老年人和残障人士为主老年医疗照顾（Medicare）计划和针对穷人的医疗援助(Medicaid)计划；“免费”急诊医疗为底线，主要针对无保险人群。（二）突出存在的问题：投入高，产出低有讨论资料表明，近40年来，美国医疗卫生费用持续增长，到2024年，美国一年用于医疗保健的健的费用约为25000亿美元。然而以普遍使用的两个衡量指标为例,联合国发布的《2024年人类进展报告》显示,美国的婴儿死亡率和人均预期寿命分别只列全球第34和29位。目前还有5000万左右的人群没有任何医疗保险。美国北卡罗来纳大学学者乔纳森·奥伯兰德因此将该制度描述为一个“奢侈与贫穷的巨大矛盾体”。（三）美国医疗保障制度改革回顾从二十世纪初以来，美国医疗保障体系就处于不断探究、进展和完善之中，如选择医疗保障模式、扩大覆盖面、降低日益增加的卫生费用、提高医疗保障的效率等等。面对医疗卫生费用缺口、面对高投入、低产出的运行后果、面对全球经济第一大国的身份却没有实现““全民医保””的尴尬境地，多年以来，从杜鲁门、卡特到克林顿，无不为医疗保障制度改革颇费心思，但都无一例外的无功而返。但在2010年3月22日，美国国会众议院以219票对212票通过参议院的新医改方案，这被公认为是继1965年美国国会通过医疗照顾（Medicare）和医疗援助（Medicaid）两大公共医疗保障计划以来，美国历史上又一个重大的具有里程碑意义的大事件！纵观世界各国的医疗保障制度，要使得这个制度高效率，就要充分考虑投入产出比！以2024年美国卫生保健融资情况为例，公共支出占46%，其中由政府出资的公共保险计划Medicare占17%、Medicaid占16%、其他公共资金占13%；私人支出占54%，其中由雇主出资的私人健康保险占35%，自费占14%，其他私人资金占5%；由于医疗保障资金来源的多元化，公共支出和私人支出都有资金高效率使用的本质要求，但单就分别来源于公共支出和私人支出的一美元而言，其使用效率不可能完全一样。同时医疗保障制度作为一种社会政策，仅仅着眼于经济效益是远远不够的，早一天步入全民医保国家的行列是近几届美国总统都无一例外关注的大事情！美国医疗保障制度改革在费用（cost）、可及性(access)、质量(quality)和社会效益(socialbenefit)的此消彼长的博弈中将会一直存在下去！换言之，美国此次医改正是在如何实现在政治民主的基础上，在追求社会公平的框架内实现医疗保障的最经济！二、基于“三圈理论”分析美国医疗保障制度改革追溯美国社会进展，我们可以看到，民主进程、社会公平、经济理财三个方面均呈现不同的进展轨迹。，三方面彼此独立而又相互联系。而此次医疗保障制度改革突出体现了三者之间既独立又统一的相互关系。（一）美国医疗保障制度改革是民主进程的一部分从1935年美国的《社会保障法》（SocialSecurityAct）的颁布施行到如今新医改方案的通过，无不刻上民主进程的烙印。在经历1929-1933年的大萧条后，时任美国34届总统的罗斯福实行凯恩斯的国家干预经济的主张，直接促使了该法案的最终出台，由于担心利益集团反对在该法案中的医疗保险部分而导致该法案流产，所以1935年的《社会保障法》中缺少了一个重要的医疗保障方案。显然这是改革者和反对者之间斗争和妥协的结果。此后近三十年的时间里，关于医疗保险的议案一直被提起，又被搁置，直到1965年，国会以1935年的《社会保障法》修正案的形式通过了老年医疗照顾（Medicare）计划和穷人医疗援助(Medicaid)计划,这一结果是三种相互竞争的计划间一次经典的妥协。它既包括了约翰逊总统提出的由工资税筹资、强制性的老年人医疗保险计划（MedicarePartA）；又包括共和党提出的由税收补贴、自愿的医生服务保险计划（MedicarePartB）；还包括了美国医学会（AmericanMedicalAssociation）所坚持的由各州管理、扩到了的收入调查计划（(Medicaid)。2024年初，奥巴马的““全民医保””的医改方案涉险通过。回顾美国政治民主的进程，我们可以的出这样的结论：医改法案的通过，特别是在民主党执政期间得以通过是历史的必定。美国是一个典型的两党制国家，长期以来，民主党和共和党轮流执政，共同维持着美国政治的稳定与进展。两党对包括医疗保障在内的社会保障的建设和进展起着深远的影响。一直以来，代表中产阶级和中下层选民的利益的民主党在医疗保障方面一直主张建立一个全民享有、负担的起而高质量的医疗保健制度。相比之下，代表中间偏上层选民利益的共和党更多强调公民个人责任，强调国家在医疗保障领域只能起辅助作用，这与英国，加拿大等国的国家卫生服务模式相对立。由于两党对政府在医疗保障领域扮演的角色存在很大分歧，美国医疗保障制度改革与进展就一直在两党交替执政中演进的。回顾美国近百年的历史，我们发现从1933年富兰克林·D·罗斯福执政到2024年奥巴马入主白宫算起，民主党的七位总统，一直尝试着各种为中产阶级和中下层选民的医疗保障制度的设计，然而这些医疗保障改革倡议或者法案在很多情况下都因为没有得到国会的通过而流产，而国会常常受到各种利益集团（如医疗专业人员、医院、保险公司、学术讨论机构等）的影响，也就是说，利益集团在很大程度上影响了公共政策，利益集团表面上的活动影响了国家的卫生政策，而实际上，利益集团所代表的不过是某些阶级或者阶层的民主意志而已。这一点在美国医疗保障制度进展进程中体现更加明显，我们可以从1935年《社会保障法》的通过可以看的很清楚，由于当时罗斯福总统担心美国医学会（AmericanMedicalAssociation,AMA）的抵制会累及整个法案的通过，决定删除已经起草好的有关医疗保障的内容。这也难怪美国著名政治学家罗伯特·达尔认为,在最近几十年,美国政治生活体现了一种新的特征：就是政治决策趋向于响应更多的相互冲突的利益团体的要求。[2]此外，假如对以市场为导向的私营医疗保险市场过多干预，在特定时期难免带有社会主义的烙印；在野党的反对也往往使得执政党关于医疗保障制度的改革步履维艰；美国价值观和选民的意向均会或多或少影响到医疗保障改革制度等等，而这些都是医疗保障制度改革在民主进程中遇到的难以一时逾越的障碍。今日美国医疗保障改革获得立法的通过，作为见证美国社会民主进程的一个标志事件，不能不说是美国民主的胜利。我们有理由信任，随着两党的交替执政，随着利益集团利益重新布局和再分配，这种对医疗保障制度改革带来的影响将会长期存在。（二）美国医疗保障制度改革是社会公平的产物社会公平是一个很复杂的概念。从经济公平的角度来看，它分为起点公平、过程公平和结果公平。起点公平指机会公平，过程公平指规则公平，结果公平是收入分配公平。然而，社会公平与经济公平有着不同是价值取向。医疗保障制度改革应该是在社会公平的框架内追求经济的公平。社会公平的内在要求是对经济公平的结果进行一定的修正，为的是社会有序和高效率的运行。从美国医疗保障制度特点我们看出：美国医疗保险市场以私营保险为主，即员工医疗保障的获得一种与职业关联的福利制度。当临时或者永久退出某一职业时候，医疗保障就呈现缺失或者不足的情形产生，而现有的老年医疗照顾（Medicare）计划、医疗援助(Medicaid)计划和“免费”急诊保障计划就显得尤为重要！然而根据美国现有的资料显示：2024年，全美3亿人口中大约5000多万人没有医保，包括920万非美国公民。另外，还有数以百万计美国人“医保不足”（假如既不符合政府资助条件，又无力购买保险、工作单位不提供保险，就属于“无保人员”）。奥巴马政府的新医改方案在下面几个方面体现了社会公平的价值取向：[3]1.扩大医疗保险覆盖面目前美国有5000万左右的人没有医保，此次医改方案将涵盖其中3200万人，政府将创建一个新的保险市场，让个人和小企业能够以有竞争力的价格购买医疗保险，而且不会因为失业或换工作而失去保险。假如个人和小企业负担不起现有的最低价格保险，政府将根据所需数额提供税收抵免。这个系统将在2024年成型。从而使医疗保险覆盖面提高到95%，接近“全民医保”，彰显社会公平。2.纠正保险公司片面逐利行为新法案规定：因为投保人有既往病史而拒绝赔付，或因投保人生病而取消其保险计划或限制他们的保险范围均是违法行为。同时，病人自费的额度将受到限制。我们知道，私人商业保险的一个重要特点是以盈利为目标，在逐利的过程中，那些有既往病史的人或者投保人生病后很难继续从商业保险得到保障，这明显是“市场失灵”的结果，而奥氏新医改方案中将此种行为定义为违法，正是对市场失灵的一种纠正，从而体现出社会公平的价值取向。3.向弱势群体提供医疗帮助新医改法案规定：向低收入家庭提供补贴用于保险成本，向重病患者提供补贴帮助投保，家长必须为孩子投保等等这些都是面对社会弱势群体的做法。此外，新医改法案还规定大公司必须提供保险或者成立基金用于支付保险费，消除癌症患者和癌症幸存者之间的医疗保险差异，确保所有人能够公平地购买到合理的私人保险，这些政府行为的导入，都是对市场保险模式缺陷的弥补甚至是转型。是对市场失灵的一种校正，正是从社会公平的角度重塑医疗保障制度体系！尽管美国医疗保障制度以商业医疗保险为主体，是建立在市场经济条件下的以效率优先为指导的运行模式，但美国医改法案从扩大医疗保险覆盖面、纠正保险公司片面逐利行为、向弱势群体提供医疗帮助以及消除癌症患者和幸存者之间的医疗保险差异都是一种社会公平的体现，充分说明了自由市场必须以公义、公正和公平的原则为基础,它们是自由市场的绝不能缺失的基石。从这个意义上说，奥巴马政府的医改方案是在追求社会公平。在医疗保险领域存在的众多无保人员、被保险公司所抛弃的有既往病史者和其他弱势群体的存在，与美国世界强国的身份格格不入，美国医改法案的通过，是顺应社会进展的产物，全民医保时代的到来与其说是历史的偶然，不如说是美国社会进展到一定阶段社会公平进展的必定。我们也注意到开始于今年9月7日，如今已逐渐成为席卷全美的占领华尔街（OccupyWallStreet）的抗议示威活动再次发我们发出警告：社会公平是一切社会赖以进展的必要条件。（三）美国医疗保障改革是经济理财的需要公共政策的顺利实施需要经济制度的有效运行做支撑。纵观社会保障制度的历史，从其产生、进展到改革，无不是顺应经济进展的要求：它突出表现在经济进展处于稳步增长的阶段，设立社会保障项目的国家增多、提供的社会保障待遇提高；当经济增长缓慢甚至衰退时候，削减福利开支，提高资金使用效率的便提到议事日程上来。而具体到美国的医疗保障制度，它作为公共政策的一部分，同样需要坚实的经济作后盾和高效率资金使用。这一点已经体现在医改法案的主要目标上---全民医保、降低成本、削减赤字。从1960年到2024年，美国医疗卫生费用的增长率在大多数年份都高于GDP的年增长率。而近几年美国经济运行状况不佳，这使得高支出的医疗费用和政府支付能力的缺口日益增大，美国政府估计，医疗开支平均每年将增长6.2%，照此趋势，2024年之后美国财政收入将难以支付庞大的医疗费用。政府削减财政赤字成为当务之急，压缩包括医疗保障在内的公共支出成为奥巴马政府的首选，此外，由于医疗费用浪费、欺诈和滥用使得医疗保障市场出现了持续的低效率，使得参众两院在控制费用这个问题上取得了空的前一致。[4]根据新医改方案的预期，该方案将使美国在此法案生效的第一个10年内使美国政府预算赤字减少1000亿美元，在第二个10年内减少约1万亿美元。法案在生效后第一个10年内将耗资9400亿美元。这9400亿从哪里来成了公众关注的焦点。下面我们从奥巴马政府医改方案中增收和节支两个方面分析：首先从增收方面来看，奥巴马政府实行了如下措施：1.在某地根据当前平均付费服务成本以不同比例设立一套基准付费标准来提高医疗救助计划的使用效率；2.对高额保单加征消费税，对保单超过1.02万美元的个人和保单超过2.75万美元的家庭的“豪华保单”征收40%的消费税，该规定暂定从2024年开始执行；3.对高收入群体加征个人所得税拓宽医疗照顾中住院保险（HI）和补充医疗保险(SMI)的资金来源。如政府将对年收入超过20万美元的个人和年收入超过25万美元的家庭加征个人所得税，税率由原来的1.45%提高至2.35%；4.对药品征税；5.封堵税法漏洞。其次从节支方面来看，这主要体现在奥巴马政府对待浪费、欺诈和滥用方面。众所周知的是，以保险为基础的第三方支付制度，不管是美国的私人医疗保障制度为主还是政府主导的社会医疗为辅的医疗保障体制，都会“损害价格机制所具有的有效分配医疗服务的能力”[5]这种付费机制既刺激了医疗服务的供给，也刺激了医疗服务的需求，使得医疗服务的边际社会收益低于其边际社会成本，最终导致医疗卫生资源的浪费和费用上涨。尽管由于医疗服务市场的专业化带来的医患双方的信息不对称，使得这种道德风险产生难以有效避开。而在医疗服务供方、患者、医患合谋三方面带来的浪费、欺诈和滥用中，作为医疗服务提供方的医院和医生“贡献”无疑是最大的。针对医疗服务的提供方产生的道德风险的预防和事后惩治上，奥巴马的应对之策可以说是多管齐下，他在“总统提案（THEPRESIDENT’SPROPOSAL2024.2.22）”中就明确提出建议：1.建立对医疗照顾和医疗援助的综合约束数据库，该数据库将置于官方的监督之下，该信息对医疗供方的既往行为进行有效监督达到控制浪费之目的；2.对医疗照顾计划中的医疗主体建立违规（欺诈）记录将有利于降低不诚实行为；3.建立并完善社区健康中心建设，通过在社区健康中心得到广泛的心理健康服务和预防工作的开展节约开支；4.建立一个由医疗照顾和医疗援助中心和国内税务局组成的数据匹配机制（CMS-IRSDataMatch）（CMS：CentersforMedicare&MedicaidServices)-（IRS：InternalRevenueService)来识别供方的欺诈行为，此举将有利于控制和监督供方在滥用和欺诈的频发领域的高风险。当然，奥巴马政府关于抑制费用和确保财政可持续的政策中所提出的设想远不止上面几条。尽管对中高收入者征税导致一些选民不满，尽管对药品征税会对医疗集团的既得利益带来影响，尽管有来自各方面的阻力，但该医改方案还是契合了大多数人的需求，这使得奥巴马的“不是第一个主张医保改革的总统，但决心成为最后一个”的承诺得以实现。结语美国的医疗保障制度改革体现了政治民主、社会公平、经济可行三方面的交集，抛开任何一方都行不通。奥巴马给美国医疗保险体系带来45年来最大变革，正如法案通过的当晚众议院议长佩洛西说：“今晚，我们将沿着曾经建立社会安全制度、医保制度的先辈足迹，让所有美国人都拥有医保。”这再一次说明医疗保障制度改革和社会保障一样，只有契合“三圈理论”，即在政治民主的基础上，在追求社会公平的框架内追求医疗保障的最经济，实现“帕累托”最优，医疗改革法案的通过是迟早的事情。然而法案的通过和落实实施毕竟不可同日而语，要真正做到花少钱，办好事，获得更多的选民支持，奥巴马的医改之路还很长很长，我们将拭目以待。参考文献：[1]杨燕绥.社会保障内涵再认识社会保障讨论[J]2024年第1期P7[2]包雅钧.罗伯特·达尔论美国民主政治体制新疆社科论坛[J]2024(2)P21[3]/world/2024-03/24/content_13235876.htm[4]ThePresident’sProposalPutsAmericanFamiliesandSmallBusinessOwnersinControlofTheirOwnHealthCare[EB/OL](2010-02-22)[2010-06-25/health-care-meeting/proposal[5]大卫N.海曼著，章彤译.《公共财政：现代理论在政策中的应用》[M]，北京：中国财政经济出版社2001年版，P309[6]曹俊德.“三圈理论”的核心思想及决策方法论意义[J]国家行政学院学报2024.1[7]张奇林