病历记录与信息管理制度

病历记录与信息管理制度第一章总则第一条为规范医院病历记录与信息管理工作，提高医疗质量和安全水平，保护患者隐私和医疗信息安全，订立本规章制度。第二条本制度适用于本医院全部医务人员，在病历记录与信息管理过程中的行为和要求。第三条病历记录与信息管理是医务人员的基本职责，包含病历书写、病历修改、信息保密与权限管理等方面的内容。第四条医院将全面推行电子病历系统，并渐渐淘汰纸质病历，提高信息化管理水平。第二章病历书写第五条医务人员在患者首次就诊时，应单独建立电子病历档案，并填写患者基本信息、主诉、病史、体格检查、辅佑襄助检查、诊断、治疗计划等内容。第六条病历应规范、清楚、完整、准确地记录患者的临床表现、诊断和治疗过程，不得显现模糊、含糊、重复、错误等情况。第七条病历记录应使用医学术语和规范的书写格式，不得使用俚语、网络语言或省略文字。第八条医务人员应当遵守医疗规范和标准，慎重填写病历，不得隐瞒、歪曲或窜改病情和治疗记录。第九条医务人员在书写病历时，应注意涂改规范，确保病历内容的真实可信。第十条医务人员在书写病历时，应及时记录紧要的临床信息，如手术过程、抢救情况、不良事件等，以备查阅和追溯。第三章病历修改第十一条病历修改需要经过严格的审核和授权程序，确保病历的安全和可靠性。第十二条病历修改应当依照规范进行，包含病历修改原因、修改时间、修改内容等信息的记录。第十三条病历修改应标明修改者姓名和医务人员编号，确保病历修改的责任明确。第十四条医务人员不得擅自删除或窜改病历记录，如需修改，应依照规定的流程进行。第十五条医务人员在修改病历时，应进行必需的说明和解释，确保修改后的病历与实际情况全都。第十六条医务人员应及时向病历质控科提交修改申请，经专业人员审核后方可生效。第四章信息保密与权限管理第十七条医务人员应严格保守患者隐私，不得将患者的个人信息泄露给外部人员或未经授权的人员。第十八条医务人员在接触患者个人信息时，应遵守相关法律法规，保护患者隐私。第十九条医务人员应妥当保管电子病历系统登录账号和密码，不得将登录信息泄露给他人。第二十条医务人员应依据职责和权限，合理使用电子病历系统，并对本身操作产生的病历记录负责。第二十一条医务人员不得擅自访问或修改与本身无关的患者病历，不得超出权限进行操作。第二十二条医务人员应定期审查和更新个人权限，确保权限与职责相符合，不得滥用、泄露或窜改病历信息。第五章管理与监督第二十三条医院将建立健全病历记录与信息管理的管理体系，确保病历记录的质量和安全。第二十四条设立病历质控科，负责订立病历质量评估标准、进行病历质量监督和抽查，并及时对发现的问题进行整改和反馈。第二十五条医院将定期对医务人员进行病历规范培训，提高医务人员的病历书写水平和信息管理意识。第二十六条医务人员显现违反本制度的行为，将受到相应的纪律处分，并承当相应的法律责任。第二十七条医院将建立病历记录与信息管理的投诉和举报机制，对涉及违规行为的投诉和举报进行调查和处理。第二十八条医院将定期开展病历质量评估，对病历记录与信息管理工作进行监督和考核，通过评估结果对医务人员进行奖惩及绩效考核。第六章附则第二十九条本制度自发布之日起生效，医务人员应在规定的时间内熟识和执行本制度的各项规定。第三十条对于特定科室或特殊病种的病历记录与信息管理，可以订立相应的实施细则，并经医院相关部