腹泻治疗新进展课件

腹泻治疗

新进展浙江大学医学院儿童医院陈洁腹泻治疗新进展概述急性腹泻发病机理急性腹泻病例处置液体治疗适当的喂养药物慢性腹泻的营养治疗提纲腹泻治疗新进展概述急性腹泻发病机理急性腹泻病例处置液体治疗适当的喂养药物慢性腹泻的营养治疗提纲腹泻治疗新进展定义根据流行病学研究，腹泻的定义是：24小时内排3次或以上松散或水样便松散便是指粪便的性状随容器的形状而改变腹泻治疗新进展

定义在儿科临床腹泻的定义是：

粪便中的液体成分粪便量排便次数

每一不同个体较之平日习惯相对而言

增加腹泻治疗新进展腹泻的重要性腹泻是造成5岁以下儿童发病死亡营养不良的主要原因腹泻治疗新进展

儿童发病率高5岁以下儿童发病：13亿例次/年腹泻治疗新进展

儿童死亡率高<5岁儿童死亡例数：320万/年腹泻治疗新进展腹泻类型急性水样腹泻60%—80%痢疾样腹泻10%—30%迁延性、慢性腹泻10%腹泻治疗新进展概述急性腹泻发病机理急性腹泻病例处置液体治疗适当的喂养药物慢性腹泻的营养治疗提纲腹泻治疗新进展急性腹泻的发病机理腹泻治疗新进展腹泻治疗新进展小肠黏膜形态学小肠黏膜有两种主要结构：绒毛:

主要由（90%）高柱状吸收性细胞（肠上皮细胞）所覆盖，具有刷状缘；杯状细胞

隐窝细胞:

主要由无刷状缘的矮柱状分泌性细胞所覆盖腹泻治疗新进展腹泻治疗新进展腹泻治疗新进展腹泻治疗新进展

轮状病毒腹泻治疗新进展轮状病毒腹泻的致病机理

轮状病毒侵入吸收性微绒毛的肠上皮细胞但对隐窝细胞没有影响病毒复制并且被感染的肠上皮细胞被破坏腹泻治疗新进展腹泻治疗新进展轮状病毒无刷状缘腹泻治疗新进展肠毒性埃希氏大肠杆菌

ETEC腹泻治疗新进展腹泻治疗新进展

肠毒性埃希氏大肠杆菌腹泻治疗新进展腹泻治疗新进展肠侵入性微生物志贺菌腹泻治疗新进展腹泻治疗新进展食物腹泻的主要危险液体

死亡营儻不良脱水腹泻治疗新进展腹泻营养不良腹泻治疗新进展如果:腹泻+营养不良在营养不良患儿，死于高危因子腹泻者

于正常营养儿童4倍腹泻治疗新进展概述急性腹泻发病机理急性腹泻病例处置液体治疗适当的喂养药物慢性腹泻的营养治疗提纲腹泻治疗新进展病例处置原则液体治疗喂养

进一步处置?腹泻治疗新进展WHO-急性腹泻和脱水的治疗指南腹泻治疗新进展液体治疗口服补液轻度、中度脱水.静脉补液中、重度脱水频繁呕吐、腹胀.腹泻治疗新进展液体种类口服:ORS2/3tonic0.15%kcl静脉：normalsaline(isotonic)5%or10%Glucose(nonetonic)5%sodiumbicarbonate(hypertonic)

1.4%sodiumbicarbonate混合溶液腹泻治疗新进展常用混合溶液

生理盐水:10%GS:1.4%SB液体张力2:1等张液21等张4:3:2液4322/32:3:1液2311/24:1液141/5腹泻治疗新进展第一个24小时补液

轻度30-50ml/kg低渗性2/3张-等张累积损失量中度50-100ml/kg等渗性1/2-2/3张8-12hr

重度*100-120ml/kg高渗性1/3-1/5张

*重度：伴有循环不良和休克者，先以2：1等张液20在30-60min输入，其余的累积损失量在8-12内完成继续丢失量

10-40ml/kg1/3-1/2张

12-16hr生理需要量

60-80ml/kg1/4张腹泻治疗新进展代谢性酸中毒轻、中度酸重度无需另行纠正，因为在输入的溶液中已含有一部分碱性溶液，而且经过输液后循环和肾功能改善，酸中毒随即纠正。严重酸中毒经补液后仍表现有酸中毒症状者，则需要用碱性药物。

5%SB=体重XBEX0.3÷0.6(ml)(Kg)(mmol/L)

先补半量腹泻治疗新进展钾的补充见尿补钾一般按KCl2-4mmol/kg.d或10%KCl3ml/kg.d，患儿如能口服，予以口服静脉浓度为0.15%-0.3%。，切勿超过0.3%，速度不宜过快腹泻治疗新进展钙和镁的补充一般患儿无须常规服用钙剂在输液过程中如出现抽搐，可给予10%葡萄糖酸钙5-10ml，静脉缓注，必要时重复使用个别抽搐患儿用钙剂无效，应考虑到低镁血症的可能，经血镁测定，证实后可给25%硫酸镁，每次给0.2ml/kg，每天2-3次，深部肌注，症状消失后停药腹泻治疗新进展

处置的不同方案液体治疗因方案不同各异喂养

所有方案相似

腹泻治疗新进展腹泻发生期间及腹泻

停止以后的喂养腹泻治疗新进展腹泻发生期间及以后的喂养腹泻发生期间：满足患儿的进食要求少量、多次进食（每3-4小时）鼓励厌食儿童进食腹泻停止后：继续患儿的日常饮食每日加餐一次，持续3-4周腹泻治疗新进展

母乳喂养患儿

补液后继续母乳喂养腹泻治疗新进展配方奶喂养患儿

补液后继续服用原来的“正常”配方和“正常”浓度给予乳糖不耐受患儿（轮状病毒）低乳糖或不含乳糖的配方奶

腹泻治疗新进展混合喂养的患儿继续日常喂养少量多次喂养（每3-4小时）避免过甜食物减少牛奶摄入避免高纤维饮食避免有缓泻作用的饮食腹泻治疗新进展

液体+喂养可以成功地预防和处置脱水并可防止营养不良

但是不能减少排便次数不能减少排便量不能缩短腹泻病程不能保护肠黏膜腹泻治疗新进展进一步治疗腹泻的药物治疗??腹泻治疗新进展理想的抗腹泻剂高治疗指数耐受性好不良反应最少在无医师指导的情况下，可安全使用与口服补液治疗可同时进行不会掩盖症状不会掩盖病情恶化的体征对不同的腹泻均有效价格低廉（高性价比）这种药物不存在

腹泻治疗新进展抗微生物制剂抗生素抗寄生虫制剂微生态制剂吸附剂和粘膜保护剂抗腹泻制剂抗动力药物抗分泌药物（铋剂？）腹泻常用药物腹泻治疗新进展抗微生物制剂仅仅用于：霍乱：成人：四环素，强力霉素儿童：甲氧卞氨嘧啶-磺胺甲异恶唑（复方新诺明）痢疾（1岁以下婴儿的志贺菌属和沙门菌属）：甲氧卞氨嘧啶-磺胺甲异恶唑头孢曲松腹泻治疗新进展微生态制剂

（人工菌群）*灭活的乳酸杆菌活的微生物酸奶（活的乳酸杆菌）*L.acicophilus,L.bulgaricus,L.reuteri,L.plantarium,L.casei,B.bifidus,S.salivarius,S.thermophilus,Saccharomycesboulardii腹泻治疗新进展有效的微生态制剂应具备以下条件有活力的细菌

连续每日规律服用剂量30-50亿个菌体/天抵抗胃酸（大多数被胃酸杀灭）不被胆盐杀灭（如肠衣）具备较高的胃肠道内生存能力*HughesVL.MicrobiologiccharacteristicsofLactobacillusproductsusedforcolonizationofthevagina.ObstetGynecol.1990;75:244–248.

腹泻治疗新进展灭活的乳酸杆菌：无效活的乳酸杆菌：（肠衣包被）：可在健康肠道内定植生长可阻止病原的定植有助于预防抗生素所致腹泻有助于预防旅行者腹泻有助于治疗念珠菌腹泻对急性腹泻治疗的有效性？？？

微生态制剂腹泻治疗新进展吸附剂和粘膜保护剂腹泻治疗新进展主要的胃肠道吸附剂活性炭（解毒剂）沉降白垩（碳酸钙）碱式碳酸铋和亚没食子酸盐聚卡波非钙（聚丙烯酸树脂）白陶土（硅酸铝）果胶（碳水化合物）：吸附剂绿坡缕石（氧化铝+硅酸镁）思密达（氧化铝+硅酸镁）

腹泻治疗新进展思密达双八面蒙脱石的吸附层包含水合铝镁硅酸盐1纳米厚度夹层为双八面蒙脱石结构Madkouretal.Smectiteinacutediarrheaofchildren:Adoubleblind,placebocontrolledclinicaltrial.

JPediatrGastroenterolNutr1993;17:176-81

腹泻治疗新进展显著缩短腹泻时间减少腹泻次数改善大便性状作用机制：？保护粘膜表面？吸附细菌毒素？结合胆酸？改变菌群效价比？思密达腹泻治疗新进展思密达疗效可靠安全可作为急性水样腹泻时补液和喂养之外的辅助用药

思密达完全有效耐受性好未见文献报告有不良反应思密达腹泻治疗新进展抗微生物制剂抗生素抗寄生虫制剂微生态制剂吸附剂和粘膜保护剂抗腹泻制剂抗动力药物抗分泌药物（铋剂？）腹泻常用药物腹泻治疗新进展抗动力药物盐酸苯乙哌啶合成哌替啶+阿托品洛哌替啶（易蒙停）合成阿片类似物作用机制：抑制肠道推进性运动

腹泻治疗新进展可减少大便次数对减少每日的大便量无效对大便中的液体丢失无效Kassemetal.Loperamideinacutechildhooddiarrhea:adouble-blindcontrolledstudy.JDiarDisRes1983;1(1):10-16.抗动力药物：效果腹泻治疗新进展洛哌替啶（易蒙停）：副作用嗜睡

昏迷死亡腹胀肠梗阻坏死性小肠结肠炎中毒性巨结肠

Kassemetal.Loperamideinacutechildhooddiarrhea:adouble-blindcontrolledstudy.JDiarDisRes1983;1(1):10-16.Bhutta&Tahir.Loperamidepoisoninginchildren.Lancet1990;363:335VonMuhlendahletal.Loperamide-inducedileus.Lancet1980;i:209Chowetal.Loperamideassociatednecrotizingenterocolitis.ActaPediatrScand1986;75:1034Brownetal.Toxicmegacolonassociatedwithloperamkidetherapy.JAMA1979;241:501W.H.O.禁止用于儿童腹泻治疗新进展强调补液适当的喂养仍是急性水样腹泻的主要治疗原则腹泻治疗新进展概述急性腹泻发病机理急性腹泻病例处置液体治疗适当的喂养药物慢性腹泻的营养治疗提纲腹泻治疗新进展慢性腹泻慢性腹泻的病因复杂,包括感染过敏先天性酶缺陷免疫缺陷药物因素先天畸形其中以感染后腹泻最为常见腹泻治疗新进展

小儿慢性腹泻多数由急性腹泻迁延不愈导致吸收不良、营养不良、继发感染的恶性循环状态小肠粘膜结构和功能持续损害或正常修复机制受损是小儿腹泻迁延不愈的重要原因腹泻治疗新进展腹泻营养不良吸收营养物质丢失吸收不良腹泻治疗新进展

迁延与慢性腹泻患儿宜到医院治疗预防、治疗脱水，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱营养治疗抗生素肠粘膜保护剂

微生态疗法中医治疗营养治疗是最重要的腹泻治疗新进展营养治疗尽早供给足够的热量和蛋白质纠正营养不良状态，维持营养平衡阻断“腹泻-营养不良-腹泻”恶性循环

每日热量669.4kJ/kg(160kcal/kg)

蛋白质2.29g/kg

才能维持营养平衡腹泻治疗新进展营养治疗饮食的选择，应考虑到患儿的消化功能及经济状况母乳为合适饮食选用价格低廉，可口的乳类食品对仅表现乳糖不耐受者选用去乳糖配方奶，豆浆，酸奶等要素饮食是慢性腹泻患儿最理想食品腹泻治疗新进展要素饮食含已消化的简单的氨基酸、葡萄糖和脂肪，仅需少量肠腔内和肠粘膜消化，在严重小肠粘膜损害和伴胰消化酶缺乏的情况下仍可吸收和耐受腹泻治疗新进展营养治疗表1常见的肠道要素饮食配方━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━碳水化合物脂肪蛋白质热卡渗透压

(kJ/ml)(mmol/L)─────────────────────────────────Vivonex葡萄糖红花油氨基酸4.184550Pregestimil玉米糖浆,淀粉玉米油,MCT酪蛋白水解2.803300Nutramigen蔗糖,淀粉玉米油酪蛋白水解2.803400Alfare麦芽糊精,淀粉玉米油,MCT乳清蛋白2.803195Pediasure玉米糖浆,蔗糖大豆油,MCT乳清蛋白4.184310

葵花子油酪蛋白水解━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

腹泻治疗新进展肠道要素饮食应用浓度用量视临床状况而定少量开始2～3天达到所要求的热卡和蛋白质需要量每天6～7次经口摄入或胃管重力间歇滴喂、营养泵当腹泻停止，体重增加，逐步恢复普通饮食对严重腹泻者且要素饮食营养治疗后腹泻仍持续、营养状况恶化，给予静脉营养腹泻治疗新进展静脉营养静脉营养(TPN)的成份是葡萄糖、脂肪、蛋白质、水溶性和脂溶性维生素、电解质、微量元素。中国腹泻病方案推荐配方：每日脂肪乳剂2～3g/kg复方结晶氨基酸2～2.5g/g葡萄糖12～15mg/kg液体120～150ml/kg热卡209.2～376.6kJ/kg(70～90kal/kg)腹泻治疗新进展静脉营养葡萄糖浓度8%～12%输注速度4～6mg/kg.min

最大12～15mg/kg.min腹泻治疗新进展氨基酸是静脉营养的氮的主要来源选用小儿专用氨基酸较合理

国产(18-AA-650)、德国产(16-AA-600)使用时从小量开始，每日0.5g/kg，每日递增0.25～0.5g/kg，至2.5～3.0g/kg氨基酸可与葡萄糖共同输入静脉营养腹泻治疗新进展静脉营养10%脂肪乳剂10～20ml/kg开始第3天起可增至20～40ml/kg静脉输注＞16小时，最好24小时均匀输入腹泻治疗新进展补充电解质、维生素、微量元素TPN专用的维生素和微量元素的剂型水乐维他加入复方氨基酸中维他利匹特加入脂肪乳剂中微量元素＞15kg儿童选用安达美(addamelN)＜15kg者选用派达益儿(ped-el)静脉营养腹泻治疗新进展

静脉营养时电解质、维生素、微量元素的每日需要量━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━