病历保管与归档制度

病历保管与归档制度1.背景与目的1.1背景：病历是医院医疗服务的紧要构成部分，记录了患者的个人信息、病史、诊断和治疗过程等紧要医疗信息。有效的病历保管与归档制度对于医院的正常运作和患者的医疗安全特别紧要。1.2目的：本规章制度的目的是确保病历的安全、完整、准确，并建立规范的病历保管与归档流程，以提高医院的工作效率和服务质量。2.适用范围2.1本制度适用于本医院全部医务人员、护理人员及相关工作人员。2.2全部与病历保管与归档相关的过程和操作均遵守本制度。3.病历保管流程与要求3.1病历书写要求3.1.1医务人员应使用规范的书写工具（如黑色签字笔或电子病历系统等）进行病历记录，确保书写清楚、准确、完整。3.1.2医务人员在书写病历时，应遵从患者信息保密的原则，严禁泄露患者隐私。3.2电子病历管理3.2.1医务人员应依照医院规定的电子病历管理系统操作流程，及时录入患者的相关信息。3.2.2医务人员不得私自更改或删除已经录入的电子病历信息，如需修改应依照规定流程进行，并需记录修改时间、原因及修改内容。3.3纸质病历管理3.3.1患者的纸质病历应依照科室和患者病案号进行分类、整理、编号和封装。3.3.2每个科室应设立特地的病历保管区域，确保病历的安全。3.3.3录入电子病历后，纸质病历应妥当保管，保管期限为病历书写时间起计，成年患者保管30年，未成年患者保管至其成年后30年。3.3.4纸质病历的外借、复印、查阅需经过申请和审批程序，并由相关人员负责记录借阅情况。3.3.5患者转科或出院后，其纸质病历应及时归还病历保管区域。4.病历归档流程与要求4.1病历归档要求4.1.1医院应设立特地的病历归档室，并配备专职人员负责病历归档工作。4.1.2归档人员应依照规定的流程和标准，对已经完成的病历进行归档整理，确保病历的准确性和真实性。4.1.3病历归档室应有充分的存储空间和安全设施，以确保病历的安全性和完整性。4.2病历归档流程4.2.1归档人员应依照病历的时间次序进行归档，先归档早期病历，后归档近期病历。4.2.2归档人员应依照病历的分类进行归档，如按科室、按病案号等，确保病历的查阅和检索方便和快速。4.2.3病历归档室应定期进行病历整理和清理工作，清理已过期的病历，并做好相应记录。4.3病历检索与借阅4.3.1医务人员和其他工作人员如需查阅病历，应经过正式申请并供应相应的理由。4.3.2归档人员应依据申请人的需求，快速准确地检索并供应相应的病历。4.3.3病历借阅后，借阅人员应妥当保管病历，并定时归还，不得进行私自复制、窜改或泄露病历信息。5.病历保密与安全管理5.1保密意识5.1.1全部与病历保管与归档相关的人员应具有严格的保密意识和职业道德，确保患者隐私的安全。5.1.2医务人员接受入职时，需进行保密协议的签署，并接受相关保密培训。5.2病历安全管理5.2.1全部医务人员需对电子病历和纸质病历的安全进行严格管理，不得私自泄露或外传患者医疗信息。5.2.2医院应建立完善的信息安全管理系统，保证病历信息的安全和完整性。5.2.3病历电子数据和纸质病历应设有安全权限管理，限制不同级别人员对病历的访问和修改。5.2.4病历的传输和存储应采用加密和备份措施，确保病历信息不会丢失和被损坏。6.监督与违规处理6.1监督机制6.1.1医院应设立病历保管与归档的监督机构，负责对病历的保管和归档工作进行监督和检查。6.1.2监督机构应定期对病历保管与归档工作进行抽查，发现问题及时整改和矫正。6.2违规处理6.2.1对于违反本制度规定的人员，将依照医院相关规定进行相应的纪律处分，并承当相应的法律责任。6.2.2对于严重违规行为，医院有权采取停职、开除等严格措施，确保病历保管与归档工作的正常进行。7.附则7.1本制度自发布之日起执行，如有必需进行修订或增补，将依据实际情况进行调整。7.2本制度解释权归医院管理负责人全部，如有疑