病历质控与准确性核查制度

病历质控与准确性核查制度第一章总则第一条为规范医院病历的书写、记录和使用，确保病历的准确性和完整性，提高医疗质量，保障患者权益，订立本病历质控与准确性核查制度。第二条本制度适用于本医院全部科室、医生和相关医疗人员，包含住院、门诊、急诊、手术等各个环节。第三条病历质量及准确性核查是医院的紧要工作之一，要求全部相关人员严格遵守制度规定，乐观参加并搭配相关工作。第二章病历书写规范第四条医生在开展诊治工作时，必需认真记录临床数据和医疗活动，准确反映患者的病情和治疗情况。第五条病历应包含以下内容：患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅佑襄助检查、诊断、治疗计划、病情察看、医嘱等。第六条病历书写必需使用规范的医学术语和标点符号，严禁使用简写和口语化的表达方式。第七条医生应依照临床实际需要，及时记录病历，并及时签名、日期，确保病历的连续性和及时性。第八条病历必需书写清楚、工整，不得模糊、涂改，如有错误或漏写，应按规定的程序进行修改和完善。第三章病历质控第九条医院设立病历质控委员会，负责病历质量的监督、评估和改进工作。第十条病历质控委员会由医务部、护理部、健康档案部、质量管理部等相关部门的代表构成，由医务部门负责人担负主任。第十一条病历质控委员会定期对病历进行抽查，并依据抽查结果提出质量评估和改进看法。第十二条病历质控委员会会议记录应存档，并由委员会主任签字确认。第十三条对于质量问题频发的科室或医生，病历质控委员会应下发整改通知并跟踪整改情况。第十四条严重影响病历质量和医疗安全的问题，病历质控委员会应及时报告医务部门和相关管理部门，督促处理。第四章准确性核查第十五条医院设立准确性核查组，负责对病历内容的准确性进行核查和评估工作。第十六条准确性核查组由健康档案部、信息科、护理部等相关部门的代表构成，由健康档案部负责人担负组长。第十七条准确性核查组定期对病历进行核查，重要包含相关数据的准确性、病程记录的完整性和相关医嘱的执行情况等。第十八条准确性核查组应在核查过程中严格保密，确保核查结果的客观性和公正性。第十九条对于审核发现的病历不准确或存在问题的，准确性核查组应及时与相关医生沟通并要求进行修改和完善。第二十条准确性核查组应与病历质控委员会共享核查结果和看法，共同改进病历质量和医疗服务质量。第五章惩罚与嘉奖第二十一条对于严重违反病历质控与准确性核查制度的行为，医院将予以相应的纪律处分，甚至追究法律责任。第二十二条医院将建立病历质量嘉奖机制，对病历质量较好、准确性核查结果良好的科室和医生予以称赞和嘉奖。第二十三条病历质控与准确性核查工作作为医院的绩效考核和评价指标之一，将纳入医务人员的绩效考核体系。第二十四条医务部门应定期公布医院病历质量和准确性核查的相关数据，接受社会和患者的监督。第六章附则第二十五条本制度自发布之日起生效，通过内部通知方式向全院员工转达。第二十六条医院将不定期对本制度进行修订和完善，保证制度的及时性和适应性。第二十七条对于本制度未尽事宜，可由医务部门依据实际情况进行具体解释和执行。第二十八条本制度解释权归本医院病历质控委员会全部，委员会有权对本制度进行解释和修改，解释和修改经医务部门负责人签字后生效。以上为本医院病历质控与准确性核查制度内容，供全院员工遵