HFMEA医院品管改善案例-完善医院危急值信息化管理平台（医务科 信息科 护理部 临床病区）

完善危急值信息化管理平台HFMEA改善案例医务科

信息科

护理部

临床病区汇报科室：XXX汇报人：xxxx前期回顾前期主题：降低急诊血液标本溶血发生率目标值3.4%下降了66.15%活动时间：20XX.06-20XX.01降低急诊血液标本溶血发生率控制图1step2step3step4step5step行动建议与结果衡量执行危害分析决策树分析绘制流程图组成团队定义主题活动步骤1step2step3step4step5step行动建议与结果衡量执行危害分析决策树分析绘制流程图组成团队定義主題1step定义主题活动步骤《三级综合医院评审标准实施细则》危急值评审管理要求条款要求各级医疗机构需结合自身的特点，利用信息化工具与技术，建立危急值自动上报系统，且有持续改进。

主题背景病人安全：危急值威胁患者生命安全运用前瞻式风险管理方式侦测潜在危急值管理疏漏三级综合医院评审标准：有网络监控，保障危急值报告、处置及时有效

危急监管HFMEA用于危急值信息化管理

平台的构建及优化主题选定

危急值（criticalvalue)：是指危及生命的极度异常检验/检查结果，如果不给予及时有效治疗，患者将处于危险状态，如果立即给予治疗可明显改善预后。信息化管理平台：将实验室信息管理系统（LIS）与医院信息管理系统（HIS）、电子病历（EMR）、内网短信服务（SMS）平台整合成统一的系统信息管理平台，使检验、检查辅助科室与临床科室直接通过信息无缝对接，能够杜绝危急值漏发、危急值确认时间长、处置不及时、不易追踪等问题。

医疗失效模式与效应分析(HealthcareFailureModeandEffectsAnalysis，HFMEA)是一种系统性、前瞻性、基于多学科的团队工作，用来确定和预防潜在风险的管理方法和工具。作为目前国际上较为先进的医疗质量管理方法，HFMEA已被证明是一个有效的医疗风险评估及改进工具。

[1]检验危急值在急危重病临床应用的专家共识（成人）[J].中华急诊医学杂志，2013，22(10):1084-1089.[2]李耀,孙骞.基于JCI标准的危急值管理流程研究[J].现代医院，2014,12（2）：61[3]徐炜新，孙杰．信息化技术平台在检验危急值报告中应用价值的研究[J]．国际检验医学杂志，2013，34(19)：2634—2635.[4]刘婷芳,钟森,董四平.医院评审标准核心条款操作指南[M].北京:人民卫生出版社，2014:54-58.[5]刘灿，王炳龙，林寿榕，等.临床实验室危急值的应用研究[J].中华检验医学杂志,2013，36（6）：565-568.主题定义危急值报告及网络监管流程的许多防范措施建立于人员训练及核查机制。随着病人安全事件的发生，会有越多的防错机制，但也造成工作效率下降。选题理由患者安全工作效率人员负荷减少人为判断的依赖建立系统性防错机制减少人为疏漏提升工作效率选题理由1step2step3step4step5step行动建议与结果衡量执行危害分析决策树分析绘制流程图定义主题2step组成团队活动背景团队成员圈会分工圈长医管中心XXX会议召集、各项工作进度追踪圈员医技部门临床部门XXXXXXXXXXXXXXX线上数据收集、HFMEA危害分析、改善行动方案规划、执行与检讨信息中心XXX住院及门诊危急值信息系统程序规划与修正、执行与检讨护理部XXXXXXHFMEA危害分析、护士站及医生站危急值信息系统规划、执行与检讨活动时间20XX年08月01日至20XX年02月28日组成团队-团队分工

月份周次活动步骤20XX-0920XX-1020XX-1120XX-1220XX-0120XX-02小组会议工具手法1234123412341234123451234主席记录负责人地点定义主题

八楼会议室脑力激荡文献探讨组建团队

八楼会议室架构图甘特图现场访视绘流程图

医务部办公室查检表流程图危害分析

医务部办公室危害分析矩阵行动方案结果衡量

医务部办公室

结论与建议

医务部头脑激荡组成团队-活动计划拟定

计划线实施线1step2step3step4step5step行动建议与结果衡量执行危害分析决策树分析组成团队定义主题3step绘制流程图活动步骤

依赖人工判断人为控制绘制流程图-危急值上报流程手工登记手工登记工作量大不易追踪绘制流程图-实地调查危急值登记信息只限于本科室可见不能共享信息局限不能共享绘制流程图-实地调查流程访视-主干流程1A电脑产生危急值1B医技人员发现危急值1C甄别真伪1D审核危急值1A-a电脑提示有危急值1B-a审核人员发现危急值1B-b识别有效危急值1C-a怀疑错误危急值重新检测1D-a输入工号进行审核1D-b审核时长5min内1产生危急值2A短信通知开单医生2B发送信息至病区医生站护士站2C电话报告门急诊2D对发送时长有监控2A-a危急值详细信息发送至开单医生手机上2B-a信息同时发送患者所属的病区医生站、护士站2B-b确保病区值班医生第一时间知晓2C-a电话报告门急诊医生2C-b医技科室有报告记录2D-a发送时长超过10min，再次电话提醒接收2发送危急值

3A病区医护人员接收报告3B门诊医生接收报告3C急诊护士站接收3D对接收时长有监控3A-a首先发现者及时确认接收3A-b通知主管医生/护士，做好登记3B-a门诊医生联系患者，做好登记3B-b联系患者失败的报告门诊部，查找病人3B-c查找失败者，报相关部门探访3C-a急诊护士接到电话，做好登记，报告主管医生3C-b主管医生签字确认3D-a接收时长10min内3接收危急值4A-a主管医生评估病情4A-b与病情不相符者重新留样复查检查项目4A-c与病情相符者，开出干预治疗医嘱4B-a门急诊医生评估病情4B-b与病情相符者，门诊患者转入急诊4B-c开出干预治疗医嘱，完成病程记录4C-a10min内开出医嘱给予有效干预，完成病程记录4A病区医嘱4B门急诊医嘱4C开医嘱时长4开出医嘱5A-a核对口头医嘱药名、剂量、浓度、用法5A-b核对医嘱有效性、规范性并签字5A-c核对病人资料5A-d抄写医嘱贴或打印医嘱贴5B-a携带医嘱贴至治疗室准备所需药品、物品5C-a携带药品或物品至床旁5C-bPDA扫描腕带核对病人、医嘱信息5D-a向患者和家属做好解释、宣教5D-b执行医嘱5E-a护士从接到危急值信息提醒到完成医嘱处理必须在30min内完成5A核对医嘱5B准备所需药品、物品5C床旁核对病人信息5D用药或其他措施5E时长控制5护士执行流程访视-细部流程6A-a按照危急值记录模板记录执行时间6A-b记录所用药品的药名、剂量、浓度、方法6B-a观察患者症状、体征有无好转6B-b关注患者主诉6B-c把患者用药后情况回报给医生6B-d遵医嘱复查或继续观察6A记录医嘱开始执行6B观察措施效果及时反馈6观察记录7A-a临床科室有危急值相关制度、流程7A-b根据临床需要和实践总结定期更新完善7A-c相关人员熟悉遵循7B-a医技科室有危急值项目表7B-b根据临床需要和实践总结定期更新完善7A更新完善制度、流程7B更新完善项目表7临床科室更新完善制度流程医技部门更新完善项目表8A-a查询报告时间、接收时间、处理时间8B-a查询开医嘱医生8B-b查询医嘱内容8B-c查询医嘱记录规范性8C-a查询医嘱执行时间是否超时8C-b执行者记录规范性8C-c执行有评估8C-d有措施效果评价8D-a查询病程记录是否及时8D-b记录内容有效、规范8D-c有病程动态评估纪录8A查询关键时间8B查询医嘱开出情况8C查询医嘱执行情况8D查询病情转归记录8有网络监管9A-a访谈临床人员危急值最新危急值制度、流程9A-b访谈医技人员最新危急值项目表内容9B-a在医技部门随机选取危急值案例9B-b现场追踪危急值上报路径9B-c记录关键点执行情况9C-a职能部门定期检查监控9C-b与临床实际结合进行总结9C-c定期予以有效性评估9C-d更新完善9A现场访谈相关人员9B现场追踪危急值上报流程9C动态评估

9职能部门对危急值报告制度有效性评估流程访视-细部流程1step2step3step5step行动建议与结果衡量绘制流程图组成团队定义主题4step执行危害分析决策树分析活动步骤

严重度发生率（失效几率）

严重（4）非疾病因素造成病人死亡或永久性功能丧失

重度（3）非疾病因素造成病人身体功能減弱而需接受手术甚至倒致≧2病人延长住院天數

中度（2）非疾病因素造成病人需延长住院天數

轻度（1）病人虽发生意外事件但未造成任何伤害也无需額外的医疗照顾经常（4）每周发生161284偶尔（3）每月发生12963不常（2）每季发生8642很少（1）每年发生4321危害指数＝严重度×发生率

危害指数≧8分、严重度=4分、发生率=4分为高危害程度。●属于严重事件，应考虑优先处理

●严重事件需优先考虑控制与实施的步骤危害分析—HFMEA危害指数矩阵危害分析1流程步骤1B医技人员发现危急值2潜在失效模式未能及时发现危急值

不能识别有效危急值

3造成失效原因

批量检验工作太忙没有及时性提醒设备

专业知识欠缺工作不谨慎没有慎独4严重程度2234435发生频率3242116危害指数64128431.医技人员发现危急值危害矩阵作业危害分析—危害指数矩阵作业危害分析—危害指数矩阵作业5.继续進行行动建议与结果衡量3.是否已有有效的控制措施可侦测该失效模式的发生？STOPYesYesYesNoNoYesNo2.该项是否为整体流程唯一的弱点或关键？(若失效会造成系统失败)4.该危害是否很明显即使缺乏控制措施也能轻易察觉？NoNoNo3.是否已有有效的控制措施可侦測该失效模式的发生？STOPYesYesYesNo1该失效模式/步骤是否会造成系统相当大的危害？(危害指數≧8

,or严重度＝4,or发生率＝4)4.该危害是否很明显即使缺乏控制措施也能轻易查觉？No5.继续进行行动建议与结果衡量决策树分析3.是否已有有效的控制措施可侦测该失效模式的发生？STOPYesYesYesNoNoYesNo2.该项是否为整体流程唯一的弱点或关键？(若失效会造成系统失败)4.该危害是否很明显即使缺乏控制措施也能轻易察觉？NoNoNo3.是否已有有效的控制措施可侦測该失效模式的发生？STOPYesYesNoNoYes1.该失效模式/步骤是否会造成系统相当大的危害？(危害指數≧8,or严重度＝4,or发生率＝4)2.该项是否为整体流程唯一的弱点或关键？(若失效会造成系统失败)4.该危害是否很明显即使缺乏控制措施也能轻易察觉？NoNo5.继续进行行动建议结果衡量5.继续进行行动建议与结果衡量决策树分析1step2step3step4step执行危害分析决策树分析绘制流程图组成团队定义主题5step行动建议与结果衡量活动步骤危害分析行动与测量失效模式潜在原因危机值决策树分析行动类型排除、控制、停止）描述所采取的行动内涵成效测量负责部门/人上级同意行动方案严重度发生几率危害指数单一弱点有效控制可否侦测是否继续1B医技人员发现危急值1BⅠ未能及时发现危急值没有及时性提醒设备3412

NONOYES

排除增设用于近检时间提醒的大屏幕。2.急诊的检查优先（颜色红色，顶置）1.TAT达标率2.检查及时性完成率医务科各医技科室YES一1BⅡ不能识别有效危急值专业知识欠缺428

NONOYES

控制专业知识培训考核考试通过率医技科室YES三工作不谨慎414YESNONOYES

控制组长复核每个人完成率医技科室YES三1D-b危急值审核时长5min内审核时长大于5min无近延迟提醒339

NONOYES控制增设提醒设备或软件审核时长达标率医务科各医技科室YES一2B-b确保病区值班医生第一时间知晓值班医生不是第一时间接收人系统通知是非主管医生248

NONOYES

控制医疗组长负责制发送时长达标率医务科各医技科室YES二组内简讯不及时339

YES

NO

2D发送时长有监控发送时长超过10min对方反馈超时339

NONOYES

控制1.确保临床科室危急值易见。2.反馈对方可见发送时长达标率医务科各医技科室YES二3A-a首先发现者及时确认接收没有发现危急值没有醒目提示3412

NONOYES

排除对话框强行提醒反馈及时率医务科临床科室YES二HFMEA

行动方案建议危害分析行动与测量失效模式潜在原因危机值决策树分析行动类型排除、控制、停止）描述所采取的行动内涵成效测量负责部门/人上级同意行动方案严重度发生几率危害指数单一弱点有效控制可否侦测是否继续4A-a主管医生5min评估病情开具医嘱评估超时专业知识欠缺428

NONOYES

控制1.增加科内学习力度2.增加考核力度考试通过率临床科室YES三医生工作不认真414NO

NO

4C-a10min内开出医嘱给予有效干预完成病程记录开医嘱超时系统切换耗时339

NONOYES

控制医生站各系统整合，开发手机终端查询延迟开医嘱病例数医务科临床科室YES四专业知识欠缺339

NONOYES

控制1.增加疑难病例讨论、学习2.增加病例分析，病历书写考核延迟开医嘱病例数临床科室YES三病程记录不及时系统切换耗时339

NONOYES

控制医生站各系统整合，开发手机终端查询延迟病程记录病例数医务科临床科室YES四5A核对医嘱口头医嘱核对错误未核对414

YES

NO

打印医嘱错误核对错误414

NONOYES控制细化医嘱处理流程2.二次核对书写错误例数护理部临床科室YES三6B观察患者用药后症状体征及时反馈给医生观察不到位护士专科知识掌握不全面339

NONOYES控制1.加强科内专科知识学习频率2.理论联系实际3.现场考核考核合格率护理部临床科室YES三危害分析行动与测量失效模式潜在原因危机值决策树分析行动类型排除、控制、停止）描述所采取的行动内涵成效测量负责部门/人上级同意行动方案严重度发生几率危害指数单一弱点有效控制可否侦测是否继续7更新完善制度、流程、项目表没有更新完善制度、流程、项目表缺乏创新4312

NONOYES控制1.外出学习交流2.下达指标3.检查监督指标完成率医务部护理部临床科室YES三8A-a有网络监管能够查询危急值处理关键时间点医技临床关键时间点不一致医技与临床不能通过网络互动3412

NONOYES

控制1.系统后台衔接2.资源整合资源网络完成情况医务部护理部临床科室YES四9C职能部门对危急值报告制度有效性动态评估

职能部门无法系统追踪评估危急值报告制度

系统切换耗时339

NONOYES控制1.系统后台衔接信息透明度医务部护理部临床科室YES四医技与临床不能通过网络互动3412

NONOYES

控制1.系统后台衔接2.资源整合资源网络完成情况医务部护理部临床科室YES四行动方案对策名称改善步骤（潜在失效）改善对策内容负责部门/人员一危急值审核时长超时防范作业1BⅠ未能及时发现危急值1D-b审核时长大于5min增设用于近检时间提醒的大屏幕检验科/XX急诊的检查优先（颜色红色，顶置）放射科/XX二危急值发送时长超时防范作业2B-b值班医生不是第一时间接收人2D发送时长超过10min3A-a没有发现危急值对话框强行提醒护理部/XX医疗组长负责制医务部/XX反馈对方可见信息科/XX三加强专业知识学习增强创新意识作业1BⅡ不能识别有效危急值4A-a评估超时4C-a开医嘱超时5A打印医嘱核对错误6B观察不到位7没有更新完善制度、流程、项目表疑难病例讨论，病历书写学习及考核检验科/XX专业知识培训考核医务部/XX细化医嘱处理流程，二次核对护理部/XX理论联系实际，现场考核医务部/XX联系实际做危急值质量管理，增强创新意识医务部/XX四系统衔接信息资源整合作业4C-a开医嘱超时，病程记录不及时8A-a医技临床关键时间点不一致9C职能部门无法系统追踪评估危急值报告制度各系统整合，开发手机终端查询护理部/XX信息科/XX单片机开发应用放射科/XX信息科/XX信息资源整合医务部/XX信息科/XX行动方案一行动方案二行动方案三行动方案四危急值审核时长超时防范作业危急值发送时长超时防范作业加强专科学习增强创新意识作业系统衔接信息资源整合作业HFMEA

行动方案建议行动方案行动方案实施与检讨行动方案一危急值审核时长超时防范作业改善步骤1BⅠ未能及时发现危急值(潜在失效)1D-b审核时长大于5min对策内容：

1.增设用于近检时间提醒的大屏幕2.急诊急救的检查优先（颜色红色，顶置）对策实施：全院临床、医技科室人员实施时间：20XX.12.8-20XX.12.22实施地点：全院医技科室负责人：施XX、杨XX对策内容：

1.增设用于近检时间提醒的大屏幕2.急诊急救的检查优先（颜色红色，顶置）对策内容：

1.对话框强行提醒提示音提醒2.反馈信息对方可见3.开单医生负责制行动方案二危急值发送时长超时防范作业改善步骤1D-b审核时长大于5min(潜在失效)2B-b值班医生不是第一时间接收人

2D发送时长超过10min3A-a没有发现危急值

对策实施：全院临床、医技科室人员实施时间：20XX.1.13-20XX.1.27实施地点：全院临床、医技科室负责人：杨XX、张XX对策内容：

1.对话框强行提醒提示音提醒2.反馈信息对方可见3.开单医生负责制）

闭环管理信息同步共享对策内容：

1.对话框强行提醒提示音提醒2.反馈信息对方可见3.开单医生负责制防止失误原理：

排除：后台处理信息详细显示，取代人为监管

控制：对话框强行弹出，减少人员不及时查看疏忽@新我们组的，你看看开单医生负责危急值后续处理改善步骤1BⅡ不能识别有效危急值(潜在失效)4A-a主管医生评估病情超时

3A-a开具医嘱超时

7没有更新完善危急值制度、流程、项目

对策内容：

1.疑难病例讨论，专业知识学习培训及考核

2.联系实际做危急值质量管理促进创新实践对策实施：全院临床、医技科室人员实施时间：20XX.1.13-20XX.1.27实施地点：全院临床、医技科室负责人：毛XX、施XX

院科两层联合培训考核行动方案三加强专业知识学习增强创新意识作业信息上墙公开全员参与对策内容：

1.疑难病例讨论，专业知识学习培训及考核

2.联系实际做危急值质量管理促进创新实践改进完善危急值上报流程改进完善危急值项目防止失误原理：

控制：利用各种监督促进措施，强大医护的知识水平行动方案四系统衔接信息资源整合作业改善步骤4C-a开医嘱超时，病程记录不及时(潜在失效)8A-a医技临床关键时间点不一致9C职能部门无法系统追踪评估危急值报告制度

对策内容：

1.危急值手机终端操作

2.单片机开发应用

3.数据追踪形成报表对策实施：全院临床、医技科室人员实施时间：20XX.1.28-20XX.2.23实施地点：全院临床、医技科室负责人：施XX、杨XX

手机终端随时查看处理创造条件暂时满足临床需求对策内容：

1.危急值手机终端操作

2.单片机开发应用

3.数据追踪形成报表查阅文献杜杏利,张晓祥,陈妍妍,等.LIS和HIS系统结合人工信息传递对检验危急值的管理与运用[J].中国医院，20XX,20（3）：35-36.李耀,孙骞.基于JCI标准的危急值管理流程研究[J].现代医院，2014,12（2）：61

危急值处理避免了LIS系统单独处理的缺点，与HIS系统充分传递信息，同时完善二者的警示功能，有助于医护检人员通力合作，共同及时、准确、全面地服务于临床工作，为患及时有效的治疗提供保障。对策内容：

1.危急值手机终端操作

2.单片机开发应用

3.数据追踪形成报表防止失误原理：

容易化：充分利用信息资源整合，使数据传输和使用便捷高效对策内容：

1.危急值手机终端操作

2.单片机开发应用

3.数据追踪形成报表

截止20XX年2月28日

初步建立了本院危急值上报和监管网络并持续优化

初步实现危急值网络管理

确保病人安全NO.1结果衡量医技科室危急值网络管理达成前后比较HFMEA前（个）HFMEA后（个）检验科11放射科01超声科01心电图科01神经功能科01病理科00消化内镜中心01合计16

HFMEA前后失效模式与危害指数比较

结果衡量NO.2HFMEA前后失效模式与危害指数比较结果衡量NO.2降幅75%35%40%结果衡量NO.2

HFMEA前后失效模式与危害指数比较

结果衡量单击此处编辑副标题降幅75%35%

检验科、放射科、超声科、心电图科20XX年1月推行至临床31个科室、门急诊(待完善)

内镜中心、神经功能科20XX年4月推行至

健康体检中心结果衡量NO.3

危急值网络平台平行展开

结果衡量NO.4评价项目活动前活动后活动成长改善手法运用1.33.82.5问题解决能力34.81.8创新性2.241.8自信心2.64.62团队协作24.82.8积极性2.24.82.6

无形效益

本期活动优缺点及今后努力方向分析活动项目优点缺点或今后努力方向定义主题结合全国等级医院评审和患者安全目标，以及医院工作实际，解决实际的工作问题，并进行了大量的讨论。

从改善主题更深层次的把握危急值信息平台构建的要旨组建团队根据圈员特长和工作便利性，有目