品管圈PDCA获奖作品-ICU提高多重耐药菌护理措施落实率医院品质管理案例

提高多重耐药菌感染患者护理措施落实率公司简介/企业宣传/产品推广品牌策划医院院感品质管理案例PDCA循环目录无德者不能为医有品者方能济世成员介绍主题选定活动计划拟定现状把握目标设定原因分析对策实施效果确认标准化检讨与改进01020304050607080910圈与成员介绍壹成员介绍圈成立日期20XX年7月7日圈的口号你我同心，健康同行圈长李某某辅导员李某某圈员李某某主管护师李某某护士李某某护师李某某主任医师李某某护师李某某主治医师李某某护师李某某临床营养师科室某某医科大学附属医院某某科某某区活动时间20XX年1月1日-9月1日成员介绍职务姓名工作年资（占30%）学历改善能力（占30%）主题改善能力（占40%）改善能力工作年限能力值学历能力值改善能力能力值圈长王某某1522.5本科8043278.5圈员李某某1421本科8043277王某某812专科6043262刘某某812本科8043268杜某某57.5专科6043257.5刘某某46专科6043256王某某34.5本科8043260.5魏某某46本科8043262平均18.67043265.2注意事项：1.工作年资基础分为50分，每年加1分，>25年均为100分。2.学历改善能力基础分50分，中专至博士每增加一级加5分。3.品管圈经验值，有参加过品管圈1次者，在能力值基础上加2分，依此类推，最高分10分。圈介绍候选圈名圈徽得票结果翱翔圈1向日葵圈2温馨圈5齐心圈4给力圈3和谐圈1快乐天使圈0本次征集7个候选圈名及圈徽，全体成员投票后（每位成员只允许投一票），同心圈获得票数最多，最后我们的圈名确定为同心圈。圈介绍齐心协力，共同携手，用爱心共同守护病人的健康。1、绿色的手：代表我们拥有精湛技术的双手，托起病人的生命与希望。2、绿色的树叶：代表我们团结一致、齐心协力、努力提升护理服务质量的护理团队。3.带“十”红色的心：代表着我们全体圈员用爱心、诚心、细心、耐心、恒心全心全意来守护每一位患者的皮肤！齐心协力圈主题选定贰主题选定目录CONTENTS03序号备选主题高风险高频率易出错需达成总分顺序选定1降低针刺伤发生率2527272510422提高多重耐药菌感染护理措施落实率353943391321√3降低口服药差错率211921198054降低约束带使用率253117179045提高尿路感染预防措施落实率29172923983评价说明分数高风险高频率易出错需达成1不符合不符合不符合员工重视3符合符合符合主管重视5非常符合非常符合非常符合医院战略备注：1、本次活动主题以评价法进行选定，共9人参与选题过程；2、采用1,3,5打分标准，总分第一顺位为本次主题。主题选定03主题提高多重耐药菌感染患者护理措施落实率名词定义多重耐药：主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。护理措施：护士协助患者实现护理目标的具体方法与手段。衡量指标多重耐药菌感染患者的护理措施落实率=（正确执行多重耐药菌感染护理措施次数/应执行多重耐药菌感染护理措施总次数）*100%说明A:正确执行多重耐药菌感染护理措施次数B：应执行多重耐药菌感染护理措施总次数参考文献：多重耐药菌医院感染预防与控制技术指南（试行）卫办医改发（2011）5号主题选定4．20．5．1有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进。（★）【Ｃ】1．针对多重耐药菌医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。2．有对多重耐药菌控制落实的有效措施，包括手卫生措施、隔离措施、无菌操作、保洁与环境消毒的制度等。3．根据细菌耐药性监测情况，加强抗菌药物临床应用管理，落实抗菌药物的合理使用。4．有落实耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）或耐万古霉素肠球菌（VRE）的控制措施。4．20．5．3有预防多重耐药感染措施培训。（★）【Ｃ】对临床医护人员和微生物实验室或检验部门的人员进行预防多重耐药菌感染措施的培训制度、培训计划及落实措施。【Ｂ】符合“Ｃ”，并有相关人员多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防与控制措施等知识培训，相关资料可查询。【Ａ】符合“Ｂ”，并除达到“Ｂ”要求外，还应有对培训效果的追踪总结，多重耐药菌感染预防和控制有效。主题选定2021年多重耐药菌感染11例，感染率2.64%2020年多重耐药菌感染6例，感染率1.64%2021年第三季度多重耐药菌检出明显增加，我们急需对此问题进行改善活动计划拟定叁活动计划拟定

时间活动项目2022.62022.72022.82022.92022.10第1周第2周第3周第4周第5周第1周第2周第3周第4周第1周第2周第3周第4周第5周第1周第2周第3周第4周第1周第2周第3周第4周第5周负责人

组圈

XXX

主题选定

XXX

活动计划拟定

XX

现状把握

XXXXXX

目标设定

XXX要因解析

XX

对策拟定

XX、XXX

对策实施

XX

效果评价

XXX、XXX

标准化

XXX、XX

检讨及改进

XX

成果发布

XXX表示计划线表示实施线工作忙，延迟制表人：XX日期：6.27现况把握肆现况把握是收到检验报告单通知医生实施单间隔离或同种同源隔离（无条件时实施床旁隔离）悬挂隔离标识，粉色腕带，蓝色病历夹严格执行无菌原则、手卫生接触病人时戴手套、穿隔离衣物品专用：1.一般医疗器械：体温计、听诊器等专人专用2.不能专人专用的物品消毒湿巾擦拭物表及床单元：500mg/L含氯消毒剂消毒4/日病人诊疗过程产生废物、生活垃圾按医疗废物处理被血液、体液污染时2000mg/L含氯消毒剂擦拭限制探视双层医疗垃圾袋，及时密闭，医废签备注多耐实施诊疗护理时，将多重耐药患者安排到最后患者症状好转或治愈患者两次标本送检阴性（间隔＞24h）解除床旁隔离患者转出或出院进行终末处理否多重耐药护理措施流程图多重耐药阳性现况把握数据收集方式（5W2H）查检目的（why）：调查多重耐药菌感染患者护理措施落实情况查检项目（what）：多重耐药菌感染患者护理措施查检负责人（who）：XXX、XXX查检时间（when）：2022.7.4-2022.7.13查检地点（where）：重症医学科病房查检方式(how)：对多重耐药患者的责任护士根据查检表进行查检，正确打√，错误打×，没有项目画○。查检样本（howmuch）:对多重耐药患者责任护士进行查检，共查检783次护理措施项目

多重耐药菌感染患者护理措施查检表

查检时间：

查检人：项目

查检对象

1.床尾悬挂蓝色隔离标识

2.佩戴粉色腕带

3.单间隔离或同种同源同室隔离或床旁隔离

4.严格执行手卫生，无菌操作原则

5.病人床边备快速手消毒剂

6.接触病人时戴手套、穿隔离衣

7.物品专用：一般医疗器械：体温计、听诊器等专人专用

8.不能专人专用的物品及时用消毒湿巾擦拭

9.物表及床单元：500mg/L含氯消毒剂消毒4/日

10.被血液、体液污染时2000mg/L含氯消毒剂擦拭

11.病人诊疗过程产生废物、生活垃圾按医疗废物处理

12.双层医疗垃圾袋，及时密闭，医废签备注多耐

13.实施诊疗护理时，将多重耐药患者安排在最后进行

14.转科或外出检查通知相关科室病人多重耐药情况

现况把握783总调查次数82.12%护理措施落实率643合格次数现况把握查检项目项目内容错误次数百分比累计百分比1接触病人时戴手套、穿隔离衣6042.85%42.85%2物表及床单元：500mg/l含氯消毒剂消毒4/日3222.86%65.71%3不能专人专用的物品及时用消毒湿巾擦拭2014.28%79.99%4严格执行手卫生139.29%89.28%5一般医疗器械:体温计、听诊器等专人专用42.85%92.13%6实施诊疗护理时，将多耐患者安排到最后42.85%94.98%7床旁备快速手消毒剂21.43%96.41%8被血液、体液污染时2000mg/l含氯消毒剂擦拭21.43%97.84%9双层垃圾袋，及时密闭，医废签备注多耐10.72%98.56%10病人诊疗过程产生废物、生活垃圾按医疗废物处理10.72%99.28%11床旁悬挂蓝色隔离标识10.72%100.0%12合计140100.0%现况把握目标设定伍目标设定预防措施的落实率92.85%预防措施的落实率82.12%现状目标提高10.73%目标值:将重症医学科预防多重耐药菌患者护理措施落实率由82.12%提升至92.85%目标值=现况值+(1-现况值)×改善重点×圈能力

=82.12%+(1-82.12%)×79.99%

×75%

=92.85%原因分析陆原因分析隔离衣不足护士料医生观念不强消毒供应时间长流程培训次数少主观意识不强病房人员流动大悬挂隔离衣位置不固定培训质控不到位工作量大尺寸不合适种类单一培训不到位为什么穿脱隔离衣合格率低知识缺乏缺乏规范人隔离病人多消耗大增加科室支出对多耐病人不重视知识缺乏接触次数多穿脱隔离衣繁琐未设置奖惩全体圈员采用头脑风暴法对接触病人穿脱隔离衣合格率低的原因进行了分析：法环原因分析编号特性要因图中的原因圈员打分情况总分排名选定大原因中原因小原因圈员1

圈员2

圈员3

圈员4

圈员5

圈员6

圈员7

圈员8

圈员9

1人护士工作量大531133333257

2主观意识不强333351131238

3相关知识缺乏331531113219

4穿脱隔离衣繁琐533131331238

5医生观念不强113353113219

6知识缺乏351133311219

7对多耐病人不重视1331111331711

8环病室病房人员流动大133135331238

9悬挂隔离衣位置不固定353353133295

10法培训培训次数少353333133276

11培训不到位553555553413√12流程未设立奖惩制度333113315238

13流程不规范355353313314

14缺乏规范553535353372√15质控不到位555555333391√16料隔离衣不足科室支出增加3113313311910

17隔离衣未及时送回1133131131711

18种类大小单一3131311331910

穿脱隔离衣培训不到位缺乏穿脱隔离衣规范监督质控不到位原因分析全体圈员采用头脑风暴法对多重耐药患者物表、床单元擦拭落实率低的原因进行了分析：保洁员料护士观念不强消毒湿巾不足工作流程不规范培训次数少偷懒未固定湿巾位置擦拭物品多培训监督力度不够工作量大培训不到位为什么物表床单元擦拭实率低重视程度不足流程人法环隔离病人多消耗大科室支出增加偷懒工作量大人员少接受能力差人力不足无法做到一人一次一物未及时补充取放不方便物品原因分析编号特性要因图中的原因圈员打分情况总分排名选定大原因中原因小原因圈员1

圈员2

圈员3

圈员4

圈员5

圈员6

圈员7

圈员8

圈员9

1人护士工作量大5355353153542观念不强333351131238

3人力不足335533313295

4知识缺乏533131331238

5保洁员接受能力差113353113219

6人员少331313313219

7偷懒3311331311910

8重视程度不足351133311219

9工作量大133153333257

10环病室取放不方便133135331238

11无法做到一人一次一物331335333276

12擦拭物品多353353133295

13法培训培训次数少353333133276

14培训不到位553355553411√15流程

工作流程不规范555553353392

√16监督力度不够555353335373√17料物品科室支出增加3113313311910

18湿巾不足消耗大1133131131711

19未及时补充331353311238

20未固定湿巾位置3131311331910

物表床单元擦拭工作培训不到位监督力度不够物表床单元擦拭工作流程不规范原因分析全体圈员采用头脑风暴法对不能专人专用物品未及时消毒擦拭的原因进行了分析：保洁员料护士观念不强消毒湿巾不足培训不到位方法不统一偷懒消毒易遗漏没有警示标识流程质控力度不够工作量大未按流程实施为什么公用物品擦拭合格率低重视程度不足未设置奖惩人仪器设备科室支出增加主观意识不强工作量大人员少医生人力不足擦拭不彻底湿巾位置不合适物品数量不足擦拭种类多法环原因分析编号特性要因图中的原因圈员打分情况总分排名选定大原因中原因小原因圈员1

圈员2

圈员3

圈员4

圈员5

圈员6

圈员7

圈员8

圈员9

1人护士工作量大531333333276

2观念不强333351131238

3人力不足335533313295

4医生主观意识不强533131331238

6保洁员人员少331313313219

7偷懒3311331311910

8重视程度不足351133311219

9工作量大133153333257

10环病室消毒易遗漏133135331238

11没有警示标识331335333276

12消毒不彻底353353133295

14法培训培训不到位333335353314

未按流程执行535335553371√15流程未设置奖惩333313353276

16质控力度不够535313331276

17料物品消毒湿巾位置不合适355335335352√

科室支出增加333133313238

18湿巾不足1133131131711

19仪器设备擦拭种类多331353311238

20设备不足353533353333未按流程执行质控监督不到位对策拟定与实施柒对策拟定与实施问题原因分析对策方案评价

选定

实施计划负责人

提案人

对策编号可行性经济性效益性总分接触病人穿脱隔离衣合格率低缺乏规范制定重症医学科穿脱隔离衣规范

39

3943121

❤

9.6-9.7XXXXX对策一

制定隔离衣放置规范27

35

39

101

XX质控不到位加强质控

353541111❤

9.19-9.25XXX

XX

对策四

设立奖惩制定，与绩效挂钩

41

3735

113❤

9.20XX

XXX对策四护士长跟班检查29272985XXX

调取监控看落实情况

31

2923

83

XX

培训不到位我科培训穿脱隔离衣

3937

41117❤

9.7-9.10XXXX

对策二

考核穿脱隔离衣39

2725

91

XX

物表、床单元擦拭落实率低工作流程不规范制定护士擦拭规范

37

41

39117❤

9.13

XXXX

对策一制定保洁员擦拭规范

3739

37

113

❤

9.13XX

XX

对策一护士擦拭规范加入岗位职责29252781XX

培训不到位培训护士及保洁员擦拭规范

4137

37

115

❤

9.14-9.18XX

XX

对策二监督力度不够设立奖惩，与绩效挂钩3935

39

113❤

9.20XX

XXX

对策四

调取监控看落实情况

33

29

27

89

XX

对策拟定与实施问题原因分析对策方案评价选定实施负责人提案人

对策可行性经济性效益性总分计划编号不能专人专用物品未及时消毒擦拭质控不到位加强监督393737113❤

9.19-9.25

XXX

XX对策四设立奖惩，与绩效挂钩373735109❤

9.20

XXXXXX

对策四未按流程执行与床旁检查医师提前沟通告知，做好隔离预防，并登记记录。27211967

XX

设立物品擦拭登记本413937117❤

9.13

XX

XXX

对策三针对查找出来的真因，运用对策系统图，进行对策拟定。依据可行性、经济性、圈能力，上级政策为评价指标，全体圈员就每一评价项目，依可行性、经济性、圈能力，上级政策进行对策选定；评价方式：优5分、可3分、差1分：以80／20定律160分以上为实行对策。将选定措施进行同类项合并，最终确定四个对策对策拟定与实施

对策三、完善科室质控，与绩效为导向的奖惩机制对策二、制定多重耐药菌患者物表、床单元擦拭规范及物品擦拭登记本，并加强培训对策一、制定重症医学科穿脱隔离衣规范及加强穿脱隔离衣培训对策拟定与实施对策名称一制定重症医学科穿脱隔离衣规范及加强穿脱隔离衣培训主要因缺乏穿脱隔离衣规范及培训不到位问题点穿脱隔离衣合格率低对策内容：What改善对象：①缺乏规范②穿脱隔离衣方法不正确③培训不到位How实施步骤：1.XXX、XXX护士长制定穿脱隔离衣规范。2.XX负责录制穿脱隔离衣视频。3.XXX组织所有人员学习穿脱隔离衣规范，并进行考核。对策实施：Who负责人:XXX、XXX、XXWhen实施期间：2022.9.5-9.11Where实施地点：重症医学科对策处置：经效果确认为有效对策对策效果：全体医护人员对穿脱隔离衣技术操作由培训前平均79.2分到改善后分92.6分。79.292.6对策拟定与实施对策名称二制定多重耐药菌患者物表、床单元擦拭规范及物品擦拭登记本，并加强培训主要因缺乏物表、床单元擦拭规范及培训不到位问题点物表、床单元擦拭合格率低对策内容：What改善对象：①缺乏规范②物表、床单元擦拭方法不正确③培训不到位How实施步骤：1.XXX、XXX护士长制定物表、床单元擦拭规范，设立物品擦拭登记本。2.XX对保洁员进行物表、床单元擦拭培训，并考核。3.护士长不定期对物品擦拭登记本进行质控及不定期调取监控。4.院感科人员对科室物表、床单元采样。对策实施：Who负责人:XX、XXX、XX、XXWhen实施期间：2022.9.12—2022.9.18Where实施地点：重症医学科对策处置：经效果确认为有效对策对策效果：82.12%88.96%对策拟定与实施重症医学科穿脱隔离衣规范1.接触经接触传播的感染性确诊患者或疑似患者、定植患者及其周围环境时。2.可能受到患者血液、体液、分泌物、排泄物大面积喷溅或污染时。3.对实施保护性隔离的患者进行诊疗、护理操作时。4.进入病区、保护性隔离病房,应根据人员进入的目的以及与患者接触状况决定是否穿隔离衣。5.隔离衣应放置于病床旁,不能悬挂在更衣室。6.医务人员接触疑似感染性疾病患者及感染患者时,应在每个患者之间更换隔离衣。7.重复使用的隔离衣每天由医嘱班护士更换,送走清洗消毒。

重症医学科2022.9.6参考文献：重症监护病房感染预防与控制规范

穿隔离衣方法脱隔离衣方法对策拟定与实施重症医学科多重耐药患者物表、床单元擦拭规范1.增加物表及床单元擦拭消毒次数（酒精消毒湿巾），及地表进行清洁消毒（500mg/L含氯消毒剂）4次／日。被患者血液、体液污染时应当使用2000mg/L的含氯消毒剂擦拭消毒。2.患者持续使用中的仪器设备物表（如呼吸机、心电监护仪、输液泵、微量泵等）责护负责擦拭，多耐患者酒精湿巾每日擦拭4次／日(10:30-11:00,15:30-16:00,22:30-23:00,03:30-4:00)。3.一般性诊疗器械（如听诊器、软尺等）专床专用，患者转科或者死亡后进行终末处理。4.交叉使用的医疗器械设备（如除颤仪、心电图机等）直接接触患者的部分应每位患者使用后立即酒精湿巾擦拭，不直接接触患者部位的部分应每周清洁消毒1次。5.不同区域的清洁工具严格区分使用，标识或颜色标记。空气净化系统出、回风口应每周清洁消毒2次，并记录。6.终末处理：患者的被服、隔离衣置入双层医疗废物袋并封口，并备注“多耐”及物品种类和数量，应用含氯消毒剂500mg/L或酒精湿巾彻底擦拭消毒床单元、物表及地面。

重症医学科2022.9.13保洁员物表床单元擦拭规范1.擦拭前，按规定配置含氯消毒液，配置含氯消毒液时按规定投放健之素片（500mg/L），并与当班护士核对，待健之素片完全溶解后，浸泡抹布30分钟。2.擦床时，每张床配置抹布3块，一块为前后床档及摇把，一块为左侧床档及左侧床底，一块为右侧床档及右侧床底。3.擦拭吊塔时，每个吊塔配置抹布3块，一块为塔顶，一块为左侧塔柱，一块为右侧塔柱。4.擦拭床头桌时，每个床头桌配置抹布1块。5.每块抹布擦拭后放入空盆内，切勿重新放入浸泡桶，擦拭后重新浸泡抹布30分钟，清洗后晾干，备用。床头桌：红色床体：绿色吊塔：黄色对策拟定与实施对策名称三完善科室质控，绩效为导向的奖惩机制主要因监督质控不到位问题点为什么公用物品擦拭合格率低对策内容：What改善对象：①监督力度不足②未与绩效挂钩How实施步骤：1.由XX制定多重耐药菌感染患者护理措施查检表。2.充分利用监控优势进行督导检查。3.质控检查结果与绩效挂钩对策实施：Who负责人:XXX、XX、XXWhen实施期间：2022.9.19—2022.9.25Where实施地点：重症医学科对策处置：经效果确认为有效对策对策效果：多重耐药菌患者护理措施落实率由88.96%提高到91.85%88.96%91.85%制表人：XX

日期：8.29对策拟定与实施

多重耐药菌感染患者护理措施查检表

查检时间：

查检人：项目查检对象

1.护士掌握多耐防护护理措施2.床尾悬挂蓝色隔离标识

3.佩戴粉色腕带，更换蓝色病历夹

4.单间隔离或同种同源同室隔离或床旁隔离

5.严格执行手卫生，无菌操作原则

6.病人床边备快速手消毒剂

7.接触病人时戴手套、穿隔离衣

8.物品专用：一般医疗器械：体温计、听诊器等专人专用

9.不能专人专用的物品及时用消毒湿巾擦拭

10.物表及床单元：500mg/L含氯消毒剂消毒4/日

11.被血液、体液污染时2000mg/L含氯消毒剂擦拭

12.病人诊疗过程产生废物、生活垃圾按医疗废物处理

13.双层医疗垃圾袋，及时密闭，医废签备注多耐

14.实施诊疗护理时，将多重耐药患者安排在最后进行

15.转科或外出检查通知相关科室病人多重耐药情况

16.终末处理：物表、床单元4/日效果确认捌效果确认756总调查次数92.98%护理措施落实率703合格次数数查检负责人（who）：XXX、XXX查检时间（when）：2022.9,26-2022.10.4查检地点（where）：重症医学科病房效果确认查检项目项目内容错误次数百分比累计百分比1物表及床单元：500mg/l含氯消毒剂消毒4/日1630.18%30.18%2不能专人专用的物品及时用消毒湿巾擦拭1324.53%54.71%3严格执行手卫生1222.64%77.35%4接触病人时戴手套、穿隔离衣35.67%83.02%5一般医疗器械:体温计、听诊器等专人专用35.67%88.69%6实施诊疗护理时，将多耐患者安排到最后12.75%91.44%7床旁备快速手消毒剂11.88%93.32%8被血液、体液污染时2000mg/l含氯消毒剂擦拭11.88%95.2%9双层垃圾袋，及时密闭，医废签备注多耐11.88%97.08%10病人诊疗过程产生废物、生活垃圾按医疗废物处理11.88%98.12%11床旁悬挂蓝色隔离标识11.88%100.0%12合计53100.0%效果确认改善前改善后效果确认效果确认0.99%效果确认-目标达标率目标达标率计算公式=（改善后-改善前）/（目标值-改善前）×100%=（92.98-82.12）/（92.85-82.12）×100%=101.21%101.21%效果确认—无形成果个人价值提供展示自我才能的平台，极大地体现了个人价值，提升了自信心。凝聚力团队的凝聚力大大加强，带动了整个科室的工作效率。患者增加患者舒适度，降低感染率，降低住院费用。标准化玖(二）作业内容（三）使用窗口：XXX学科（四）注意事项：无（五）附则：（一