低血糖完整版本

低血糖危象主要内容332413低血糖概述低血糖病理生理低血糖危害低血糖处理血糖的来源和去路血糖水平异常低血糖高血糖糖尿病：

1型糖尿病2型糖尿病妊娠期糖尿病其他类型糖尿病应激状态下的高血糖糖代谢障碍→血糖水平紊乱主要内容332413低血糖概述低血糖病理生理低血糖危害低血糖处理背景ICU重症患者血糖水平异常非常常见在机体功能严重紊乱时，糖代谢紊乱是其表现形式之一血糖应激性增高是常见的血糖紊乱表现形式，机体处于应激状态时，体内多种升高血糖的激素如肾上腺素、糖皮质激素、胰高糖素、生长激素等水平明显增高，导致应激性高血糖应激性高血糖危害

更多的并发症和感染机会留院时间更长死亡率增高需要更多的治疗及药物住院费用大大增长积极控制血糖对改善病人预后具有重要作用背景低血糖

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糖代谢紊乱少见表现形式ICU严重低血糖患者主要集中在：脓毒症休克、严重创伤、心脏骤停、心肺复苏术后、APACHEⅡ评分>20分的患者早期发生严重低血糖的患者，10.4%因接受强化胰岛素治疗非强化胰岛素治疗的ICU重症患者发生严重低血糖可能的原因为：某些应激激素分泌不足，内毒素水平急剧增加可抑制糖原异生减少、内源性葡萄糖生成不足研究表明，ICU患者严重低血糖及血糖变异性增加均是增加患者死亡率的影响因素背景概述低血糖症(hypoglycemia)是一种由某些病理性、生理性或医源性因素，致血浆葡萄糖浓度低于3.0mmol/L(或2.8mmol/L)而引起的以交感神经兴奋和中枢神经抑制、精神异常为主要表现的临床症候群。血糖小于2.8mmol/L

非糖尿病患者血糖血糖≤3.9mmol/L

糖尿病患者血糖血糖低于正常低限低血糖的定义出生48小时内新生儿≤1.7mmol/l低血糖相关定义低血糖：生化指标正常人：血糖≤2.8-3.0mmol/L糖尿病患者：血糖≤3.9mmol/L1或＜2.8mmol/L低血糖症：生化指标+临床表现——多数患者属于此类血糖＜2.8mmol/L（50mg/l），同时有临床症状和体征低血糖反应：临床名词

——易发生于血糖迅速下降时指患者有与低血糖相应的临床症状及体征，血糖多＜2.8mmol/L亦可不低主要与血糖下降速度过快引起升糖激素释放（如儿茶酚胺）所致的症状及体征有关低血糖症关键词低血糖症（Whipple三联征）

低血糖临床症状，血糖水平降低，补糖后症状缓解定义低血糖症的血糖界限值：正常血糖范围4.6-6.1mmol/L

非糖尿病患者低血糖：≤2.8mmol/L

糖尿病患者低血糖：≤3.9mmol/L

低血糖的分类ADA按症状及严重程度分类低血糖临床分类餐后（反应性）低血糖症餐后（反应性）低血糖症内源性胰岛素分泌过多胰岛β细胞疾病：胰岛素瘤、胰岛增生胰岛素分泌过多：促胰岛素分泌剂如磺酰脲类、苯甲酸类衍生物所致自身免疫性低血糖：胰岛素抗体、胰岛素受体抗体、胰岛β细胞抗体异位胰岛素分泌糖类代谢酶的先天缺乏：遗传性果糖不耐受症、半乳糖血症特发性反应性低血糖症药物性：外源性胰岛素、磺酰脲类及饮酒、奎宁、水杨酸盐等滋养性低血糖症（包括倾倒综合症）重症疾病：肝衰竭、心力衰竭、肾衰竭、脓毒血症、营养不良等肠外营养（静脉高营养）治疗胰岛素拮抗激素缺乏：胰高血糖素、生长激素、皮质醇及肾上腺单一或多种激素缺乏2型糖尿病早期出现的进餐后期低血糖症无意识性及严重低血糖概念低血糖发作感知阈值下降迅速进入昏迷无低血糖前期症状无意识性低血糖反复hypoglycemiaunawareness诱因：神经系统并发症强化血糖控制服用某些心血管药物，如降压药等严重低血糖需要第三方干预的低血糖（抢救）主要内容332413低血糖概述低血糖病理生理低血糖危害低血糖处理食物中碳水化合物——消化吸收——葡萄糖空腹血糖：75%→肝糖原分解25%→糖异生血液中葡萄糖消耗量平均约2毫克/kg体重/min

血中葡萄糖的来源正常血糖调节

胰岛素---体内唯一降低血糖的激素胰腺对血糖调节引起低血糖的原因摄入不足：饥饿、重度营养不良、消化道疾病、单糖转换为葡萄糖不足消耗过多：剧烈运动、发热、重度腹泻、肾性糖尿、恶性肿瘤糖原分解与糖异生不足：肝病、糖原累积症、升糖激素缺乏糖原合成或转换为非糖物质增多，或降血糖激素分泌过多：胰岛细胞瘤、降糖药物过量糖尿病相关低血糖症常见原因摄入不足消耗过多降糖药物糖原分解与糖异生不足饥饿、消化道疾病，其他单糖转化障碍

胰岛素、磺脲类和其它降糖药物剧烈运动、发热、重度腹泻、肾性糖尿、肿瘤（胰岛细胞瘤）

肝病、糖原积累症、升糖激素缺乏低血糖低血糖的临床表现四肢发抖心跳加快头晕想睡焦虑不安饥饿老年患者低血糖时常可表现为行为异常或其他非典型症状

大汗视觉模糊四肢无力头疼情绪不稳低血糖的症状交感神经及肾上腺髓质兴奋饥饿感心慌出汗面色苍白焦急不安情绪激动手足颤抖软弱头痛躁动疲倦幻觉意识丧失视物不清语言迟钝神经过敏癫痫发作话多发呆倔强运动不协调行为怪异中枢神经系统抑制症状不典型症状低血糖表现分度中度轻度重度仅有饥饿感，可伴一过性出汗、心悸，可自行缓解。

是在中度低血糖症状的基础上出现中枢神经供能不足的表现，如嗜睡、意识（认人、认方向）障碍、胡言乱语、甚至昏迷，死亡。

心悸、出汗、饥饿明显，有时可发生手抖、头昏，需补充含糖食物方可纠正。

儿童低血糖

婴、幼儿不会讲话，所以全靠家长细心的观察症状可有：

面色苍白，出冷汗，软弱无力、口唇麻木哭闹、不能集中注意力、执拗、不听话哆嗦腹痛、恶心、呕吐、说话含糊不清夜晚做噩梦、尿床、视物不清健康人对低血糖反应的保护性

反向调节阈值机体对低血糖防御机制正常阶梯反应机体拮抗低血糖的机制抑制内源性胰岛素分泌；拮抗激素释放；

胰高血糖素肾上腺素症状发作（进食行为）引起机体对低血糖的感知减退原因→既往多次发生低血糖的患者对低血糖的感知差→合并糖尿病自主神经病变的人→平时血糖水平缓慢及逐渐下降的人→糖尿病史很长的人引起机体对低血糖的感知减退原因→应激状态或抑郁状态

→饮酒

→没有生活自理能力或自理能力很差的人

→某些药物影响：如β受体阻滞剂：心得安，倍他乐克、氨酰心安等药物反馈机制正常的低血糖反应抑制内源性胰岛素的分泌升糖激素释放低血糖症状4.63.2-2.83.8神经生理障碍3.0-2.4广泛的脑电图异常3.0广泛的脑电图异常认知障碍难以完成复杂任务严重的神经组织糖缺乏<1.52.8543210低血糖症状:

自主神经症状:肌肉颤动、心悸、焦虑、出汗、饥饿感皮肤感觉异常

神经组织糖缺乏:神志改变，认知障碍，抽搐，昏迷动脉血糖mmol/LDIABETESCARE,VOLUME28,NUMBER12,DECEMBER2005DM低血糖阈值上调的潜台词<3.9mmol/L<2.8mmol/L低血糖：血糖调节机制完整糖尿病相关低血糖：血糖调节机制缺陷DIABETESCARE,VOLUME28,NUMBER12,DECEMBER2005老年低血糖反应——范围的压缩3.03.54.02.5动脉血糖（mmol/L）老年患者年轻患者年轻患者感知低血糖症状老年患者严重低血糖老年人不仅对低血糖症状感知的阈值下降，而且严重低血糖的阈值高于年轻人内源性胰岛素分泌失调胰高血糖素反应缺陷自主神经反应衰竭无意识性低血糖hypoglycemiaunawareness预后不良恶性循环糖尿病与正常血糖负反馈机制的差别内源性胰岛素分泌失调DiabetesCare.2005May;28(5):1124-31高胰岛素低血糖钳夹术持续2小时40608010012040080120胰岛素μU/mL血糖mg/dL060120研究对象：非糖尿病患者

N=14

内源性胰岛素分泌不随血糖下降而下降输注生长抑素来模拟胰岛素分泌不足-60胰高血糖素反应缺陷胰岛素治疗与口服降糖药及非糖尿病相比，胰高血糖素分泌量显著降低2040608010012006012018024030005101520253035pmol/Lminpg/ml非糖尿病2型糖尿病，口服降糖药2型糖尿病，胰岛素胰高血糖素P=0.0252N=28胰岛素钳夹，血糖持续下降Diabetes51:724–733,2002

神经递质分泌降低

——自主神经反应衰竭060120180240300min20040060080010001200非糖尿病2型糖尿病，口服降糖药2型糖尿病，胰岛素肾上腺素pg/ml糖尿病患者低血糖时肾上腺素分泌显著降低，意味着自主神经功能调节缺陷胰岛素钳夹，血糖持续下降危险是这样炼成的---低血糖与HAAF恶性循环先前低血糖的程度越严重，对下一次低血糖的反调节作用受损越明显前次低血糖拮抗调节激素反应的血糖水平降低严重低血糖未察觉低血糖HAAF：低血糖相关的自主神经功能衰竭主要内容332413低血糖概述低血糖病理生理低血糖危害低血糖处理低血糖的危害1型糖尿病患者中至少4%是死于低血糖心血管系统神经系统其它：眼睛、肾脏社会活动（学习、就业等）低血糖患者各种死亡率均偏高以色列14670例冠心病患者的8年死亡率随访研究低血糖增加患者经济负担低血糖年人均医药费用：3241美元非糖尿病糖尿病N=2664，2.5年随访平均严重低血糖发生次数心率增加脉压增加静息期心肌缺血心绞痛心肌梗死低血糖影响心血管系统功能糖尿病心肌微循环改变心肌细胞

心肌细胞体积

心肌纤维密度线粒体体积毛细血管床

毛细血管密度

容量

表面体积血流弥散障碍

血管外周及间质胶原蛋白堆积，并纤维化基底膜增厚Bailey2008心脏自主神经病变导致大血管供血减少，进而影响微循环血供低血糖时进一步使心肌血供减少诱发心肌缺血数据来源：2008年EASD年会低血糖导致神经缺糖性损害低血糖影响大脑能量供应、导致自主神经代偿性反应和神经缺糖性脑损害糖尿病患者产生低血糖，其神经损害远较非糖尿病患者为多，且损害程度较重严重低血糖时，由于氨基酸脱氨基形成氨离子、代谢性酸消耗增加及乳酸形成减少，使脑内pH值增加，并引起嗜酸性神经元细胞死亡>6h永久性脑损害大脑中血糖水平

远远低于循环中血糖水平低血糖对脑损害的Himwich分期TIA脑梗死低血糖严重低血糖可逆纵向横向反复次数少反复次数多不可逆一步之遥

——低血糖与缺血性脑血管病低血糖对眼的影响加剧缺血视网膜的损伤低血糖显著减少玻璃体中的葡萄糖水平严重低血糖可出现

眼压突然下降，引起动脉破裂、出血低血糖对肾脏的影响肾小球滤过率降低19％肾功能不全急性低血糖减少约22％的肾血流低血糖带来的负面情绪对低血糖的恐惧应激和焦虑低血糖影响糖尿病患者生活中的各个方面：包括工作、驾驶、旅行等等进一步加重自主神经衰竭主要内容332413低血糖概述低血糖病理生理低血糖危害低血糖处理

处理原则

尽快纠正低血糖来自ADA的声音：睡眠低血糖危险因素肾功能不全近期中等强度以上的运动低血糖病史过度的降糖治疗内源性胰岛素缺乏ADA在《糖尿病患者低血糖定义及报导》声明中阐述应对低血糖早期干预胰岛细胞功能减低中枢敏感性下降安全平稳尤其对老年人血糖控制要“解压缩”强化降糖警惕低血糖因人而异个体化治疗方案糖尿病患者低血糖治疗目标：预后良好神经内分泌失调BASE急性低血糖症的临床分级轻度有症状，可自行处理，不影响生活中度有症状，可自行处理，明显影响生活重度

经常（并非总是）无症状，但病人由于认知受损不能自行处理

（通常省去对生活影响的评估，只剩下轻度和重度）1、需要他人帮助，但不需要肠外治疗2、需要肠外治疗（肌注胰高血糖素或静注葡萄糖）3、合并昏迷或抽搐治疗原则

预防：提高警惕，及时发现，有效治疗

急症处理：尽快脱离低血糖状态

病因治疗：如胰岛素瘤切除

药物治疗：用于病因治疗困难者低血糖症抢救流程：1、初步怀疑低血糖，有条件及时监测2、紧急评估

有无气道阻塞：清除气道异物，保持气道通畅：有无呼吸、呼吸频率和程度：气管插管或切开；神志是否清楚，有无脉搏，循环是否充分：心肺复苏术。3、用药

无上述情况或经处理解除危及生命的情况后

A、可口服者，口服50%葡萄糖液100～200ml；甚至可给予糖类饮食饮料（如牛奶）

B、选取大静脉建立静脉通道：给予50%葡萄糖液60～100ml静脉注射，继而10%葡萄糖持续静脉滴注

C、无效或无法建立静脉通道者：胰高血糖素mg皮下或静脉注射、肌肉注射，无效重复D、静脉滴注氢化可的松（200mg）或地塞米