颈椎骨折并脊髓损伤-2020-9-14

颈椎骨折合并颈髓损伤

2020-9-13颈椎局部解剖特点颈椎的椎骨颈部的韧带椎间盘脊髓脊神经椎动脉交感神经颈部结构颈椎结构为脊柱中最小的椎骨，共七个.第1，2和7颈椎结构形态特殊，第3.4.5.6颈椎为普通颈椎，锥体小，呈椭圆形，其上面的横经处有凹陷，上位颈椎嵌入下位颈椎的凹陷处，增加了颈椎的稳定性。锥体相连的是椎弓，两者共同形成锥孔。所有的锥孔相连构成了椎管，脊髓容纳其中.第一颈椎称为鬟椎，第2颈椎称枢椎，第7颈椎为隆椎。颈椎的椎骨连接（椎间盘，韧带，前纵韧带，后纵韧带，黄韧带或弓间韧带）其他韧带包括横突间韧带，棘间韧带）颅骨与颈椎的相连（鬟枕关节，鬟枢关节，鬟枢关节韧带）脊髓的解剖和生理脊髓的被摸（保护）外层—结缔组织的硬膜中层—薄的蛛网膜内层—贴于脊髓的软膜脊髓膨大颈膨大，以C7最宽腰膨大—以腰4最宽.脊神经前支{颈丛-C1-4神经前支组成臂丛——C5-8,T1,T2神经构成后支：分布于骨，关节，皮肤。脊髓供应（外动脉，内动脉）脊椎脊髓的解剖简要脊柱位于人体躯干部背侧正中，是人体的中轴支柱，是由多块脊椎骨，韧带及椎间盘连接构成，具有保护，支持，运动的功能.脊髓在椎管内，基本成圆柱形，外有被膜，与脊柱弯曲相一致.脊椎的生长速度比脊髓快，致使脊髓节段与脊椎的完全对应关系不一致。成人的一般推算方法，上颈段（C1-4）大致与同序数椎骨对应，下颈段（C5-8）和上胸髓（T1-4）与同序数椎骨的上1节椎体平对。中胸髓（T5-8）与同序数椎骨的上两节平对，下胸髓与同序数椎骨的上3节椎体平对。腰髓（L1-3）约平对第10-12胸椎范围内，骶髓核腰髓平对第一腰椎.脊髓损伤脊髓损伤是由于各种原因引起的脊髓结构，功能障碍，造成损伤水平以下脊髓功能的障碍，导致正常运动，感觉和自主功能改变的损伤性疾病。分为外伤性（高处坠落，工伤，车祸，暴力，运动损伤等）和非外伤性（因脊柱，脊髓的病变，如肿瘤，结核，畸形等）脊髓是中枢神经系统的重要组成部分，脊髓损伤是脊柱骨折或脱位的严重并发症，多造成严重瘫痪致残，颈髓C4以上损伤四肢受累则称四肢瘫.颈椎骨折定义：是直接或间接暴力作用于颈椎骨，关节及相关韧带引起的损伤，常伴有脊髓结构的损伤，颈椎骨折占全身骨折的5%-6%，脊柱骨折常可并发脊髓或马尾神经的损伤。多见男性青壮年，多由间接外力引起，由高处跌落时臀部或足着地、冲击性外力向上传至胸腰段发生骨折；少数由直接外力引起，如房子倒塌压伤、汽车压撞伤或火器伤。病情严重者可致截瘫，甚至危及生命.颈椎骨折的分型及各型临床表现颈上段骨折（颈1至颈处）多见于外伤病例，脊髓完全受损时，多死于现场，临床所见病例多为不完全性脊髓损伤，临床表现如下：运动障碍：四肢轻重不一的瘫痪，肌张力增高，反射亢进及出现病理性反射。感觉障碍：以枕及枕后处明显，面部亦可有感觉障碍.呼吸障碍：视嗝神经受损程度不同而表现为呃逆，呕吐，呼吸困难或呼吸麻痹.颈中段骨折（颈4-颈6处）此段位颈椎外伤及颈椎病好发部位，，主要临床表现为运动障碍：肱二头肌，提肩胛下肌呈运动神经元瘫痪.感觉障碍：多见于肩部及肩胛部，并常波及前臂桡侧，有时可达拇指.反射：肱二头肌反射多消失，肱三头肌以下则亢进.颈椎骨折的分型及各型临床表现颈下段骨折（颈7至胸1处）运动障碍：手指活动障碍及手部小肌肉萎缩，前臂肌群亦可累及.感觉障碍：多位于前臂及中指，以中小指多见，上肢及胸12平面以上可有感觉减退及消失.反射：肱三头肌反射，桡反射及指屈反射可减退或消失.颈椎骨折脊髓损伤诊断1.详细询问受伤史，询问的内容应包括受伤的时间，现场情况，受伤部位，受伤时的体位，暴力的性质，就地处理的情况，搬运方法及所用工具.2.受伤部位局部疼痛或活动受限，四肢或双下肢是否有感觉运动障碍.3.检查时注意全身情况，如有颅脑，胸腹脏器损伤并发休克时，要先处理紧急情况，抢救生命.4.借助X线检查，不仅在诊断上有必要，而且对骨折的分类，脊髓损伤程度，指导治疗和估计疗效上均很重要.治疗目的及治疗方法1.目的：恢复脊柱稳定性，维持解剖复位，保护和改善神经功能，防止畸形.2.方法.颈椎制动：妥善固定颈椎，采用轴线翻身法，一般选用颅骨牵引.药物治疗：包括肾上腺皮质激素，常用地塞米松，甲泼尼松冲击疗法；脱水剂，如甘露醇；神经营养药如甲钴胺等.全身治疗：包括吸氧，保持呼吸道通畅；维持血液循环；维持水电解质平衡；防治并发症.手术治疗：只能解除对脊髓的压迫和恢复脊柱的稳定性，无法使损伤的脊髓恢复功能，手术的途径和方式视具体情况而定.康复治疗：高压氧改善脊髓缺氧；早期肢体功能锻炼，主要是改善全身各个关节活动度及残存肢体肌力增强的训练，以及平衡协调动作和体位交换，转移动作等，恢复患者的自理能力.甲泼尼龙冲击疗法(是指利用极短时间内超过通常口服剂量约20倍的大剂量糖皮质激素，充分发挥其抗炎及免疫一直效应适应症：脊髓损伤8小时以内的患者.禁忌症：1妊娠期可能引起胎儿畸形2全身性真菌感染3对已知药物成分过敏者4年龄小于13岁的儿童5.患有烈性传染病的患者如结核病HIV，6.严重糖尿病患者.首剂冲击量：30㎎/㎏加入100ml生理盐水中15min快速滴注，完毕后暂停使用甲泼尼龙.使用生理盐水500毫升静滴45分钟.维持剂量：脊髓损伤后3小时内患者以5.4㎎/（㎏.h)维持23小时，脊髓损伤后3-8小时以5.4㎎/（㎏.h)维持47小时，在没有并发症的情况下.甲泼尼龙冲击疗法(是指利用极短时间内超过通常口服剂量约20倍的大剂量糖皮质激素，充分发挥其抗炎及免疫一直效应注意事项：治疗时间应尽量避免在麻醉，昏迷，神智不清的情况下运用.准备工作，了解患者有无消化道溃疡，高血压病，冠心病，糖尿病，感染性疾病等病史，建立两条静脉通道，保证输液通畅.持续输液，在首剂和维持治疗间隙用生理盐水维持静脉通路.心电监护：由于物质和水盐代谢紊乱，交感肾上腺神经敏感性增强，治疗期间可能会引起心律失常，甚至猝死。所以用药开始至前三天内，应常规进行心电监测.观察并发症

循环系统：代谢紊乱，水钠潴留可引起高血压消化系统：可导致应激性溃疡，常规使用护胃药，如奥美拉唑.呼吸系统：可诱发严重肺部感染.电解质紊乱：避免使用大剂量利尿剂诱发高血糖，注意监测血糖，静脉补液适当胰岛素对抗。预防其他部位的感染：精神方面：观察患者有无失眠，新快感，抑郁等精神变化远期影响：骨质疏松症，股骨头缺血性坏死.手术指针及手术方式1.脊柱骨折，脱位，有关节突交锁者2.肌注骨折复位部满意或仍有肌注不稳定因素存在着3.影像学显示有碎骨偏突出至椎管内压迫脊髓者4.接汤平面不停上升，提示椎管内有活动性出血者手术方式：上颈椎（C1-4）损伤，可采用枕颈融合内固定术，鬟枢椎后路融合术下颈椎（C5-8）损伤，可采用后路开放复位，减压或融合术及前路开放复位，减压或融合术.术前护理要点1观察四肢活动情况，了解感觉平面有无上升.注意患者呼吸的改变.2观察脊髓受压的征象，在受伤的24-36小时，每隔2-4小时检查患者的四肢的肌力，肌张力，痛温触觉等，以后每班至少检查一次，并及时记录患者感觉平面，肌张力，痛温触觉恢复情况.3检查时发现患者有任何变化时应立即通知医生，以便及时进行手术减压.4心理护理：颈椎手术由于手术部位的特殊，患者担心手术会影响说话、进食，术后效果不满意及疼痛等。极易产生恐惧焦虑，悲观等心理反应。护士要针对患者出现的心理反应进行护理。向患者及家属说明手术的必要性，介绍手术期间无痛及术后镇痛持续时间及止痛方法，使患者有充分的心理准备，以良好的心理状态配合治疗。术前护理5

一般护理：术前一日洗澡，术日晨禁食水。6

术前训练：无论哪种术式，由于术中和术后的患者体位等特殊要求，必须在术前认真训练，以使其适应，避免因此而影响手术的顺利进行及术后康复。训练内容包括：

床上肢体功能锻炼：主要有上、下肢的伸屈，持重上举及手足活动，这种训练既有利于术后患者的功能恢复，又可增加心搏量，从而提高患者术中对失血耐受力。

训练床上大小便：在床上进行适应性训练，以减少术后因不能下床排便而发生尿潴留及便秘。俯卧位卧床训练：颈后路手术患者俯卧位的时间较长，易引起呼吸道受阻。术前必须认真训练以便其能够适应，训练应循序渐进，开始每次10～30分钟，每日2～3次，以后逐渐增至每次2～4小时，每日2～3次。术前护理

气管食管推移训练：这种训练主要用于颈前路手术，因前路手术的入路是经内脏鞘(包在甲状腺，气管及食管三者外面)与血管神经鞘间隙抵至椎体前方，术中需将内脏鞘牵向对侧，以暴露椎体前方(或侧前方)术前教会患者用自己的2～4指在皮外插入切口侧的内脏鞘与血管神经鞘间隙处，持续向非手术侧推移，可以用另一手牵拉，将气管推过中线，开始每次10～20分钟，逐渐加至每次30～60分钟，每日2～3次，持续3～4周。颈短体胖者应加长时间，患者自己不能独立完成时可由护士或家属协助，这种训练可刺激气管引起反射性干咳，护士必须向患者或家属解释其重要性，达不到要求，可致术中损伤大，出血多，影响手术正常顺利进行。如强行手术易引起食道或气管损伤.术后护理1

必备物品：吸引器，气管切开包，沙袋，氧气，心电监护，颈托。

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密切观察病情：每半小时测KT，P，R，BP

1次，连测4h，改每1h测1次，平稳后改2～4h测1次。脊髓神经功能的观察，每小时检查一次，术后可能出现颈交感神经节损伤症（霍纳综合症，患侧瞳孔缩小，眼睑下垂，眼球凹陷）

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密切观察R，保持呼吸道通畅，术后要严密观察患者的呼吸频率，节律及面色变化，必要时吸出呼吸道分泌物，痰液粘稠，喉头水肿者予以雾化吸入。若患者出现乏力，嗜睡，恶心等症状时，要警惕睡眠呼吸暂停综合症的发生(即在睡眠时出现呼吸暂停或低通气现象)发现异常及时报告医生，做好气管切开和气管插管的准备。

4观察伤口敷料及引流液的变化：正常情况下，术后24h内切口引流液量应少于100ml，若引流液过多，色鲜红，切口敷料渗血多，周围局部隆起，颈部增粗，患者自觉呼吸费力，提示有活动性出血，应及时报告医生，并配合抢救。

术后护理

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观察患者吞咽与进食情况：前路手术24～48h后，咽喉部水肿反应逐渐消退，疼痛减轻，其吞咽与进食情况应逐渐改善，如疼痛反而加重则有植骨块滑脱的可能，为防止植骨块滑脱严格限制颈部活动，头两侧置沙袋，翻身时保持头，颈，肩，躯干成一条直线，至少2人翻身，1人扶头、肩，另一个扶躯干、四肢，翻身时同步进行。6术后体位护理：术后患者特别注意保持颈部适当体位，稍有不慎即可引起意外，应保持颈部自然中立位，切忌过屈，过伸，扭转。头颈部制动，尤其在24h内，头颈部应尽量减少活动次数及活动幅度，颈部两侧各放置沙袋一只24h后改用颈围，加以制动固定。

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预防护理并发症：脊髓损伤患者大多数截瘫，术后需绝对卧床，故注意其并发症如褥疮、坠积性肺炎、血栓性静脉炎、泌尿系感染等的发生。应采取针对性预防措施，尤其对褥疮的预防，做到勤观察，勤按摩，定时擦洗和更换体位，拆线后指导患者带石膏颈围在床上坐起活动，再逐渐离床活动。

脊髓损伤并发症的并发症护理1.排尿功能障碍.2.肠道功能锻炼.3.体温调节障碍.4.压疮.5.静脉血栓栓塞症（脊髓损伤后瘫痪，患肢因血流缓慢及局部粘稠度增加可造成肢体或下肢静脉血栓形成，出现静脉回流受阻，术后发现肢体肿胀，或有腓肠肌或大腿肌肉压痛等情况，应怀疑深静脉血栓形成，做深静脉超声检查，查凝血酶，脊髓损伤的患者须高度警惕肺栓塞的形成，一般血栓形成1-2周内发生，且多发生在久卧开始活动时，肺栓塞的典型症状有呼吸困难，胸痛，咳嗽，咯血）.六.呼吸道管理颈髓损伤后，可因延髓呼吸中枢受损或受刺激而时呼吸抑制，也可因膈神经，肋间神经功能受损而使呼吸运动受限或发生肺不张。同时，由于截瘫患者长期卧床或呼吸机运动障碍，可引起肺部感染，常可导致死亡。术后肺部功能均较差，尤其高位截瘫者，肋间肌及腹肌麻痹，仅靠膈肌呼吸，肺膨胀不全，更易发生肺炎或支气管炎，预防措施如下：1.指导患者进行呼吸功能训练:吸气训练，护士用手指轻压患者紧靠胸骨下面的位置，帮助患者全身关注于膈肌吸气动作；呼气训练：护士用单手或双手在上腹部施加压力，在呼气接近结束时突然松手，以代替腹肌的功能，帮助患者完成有效呼气；扶助患者咳痰，患者置双手于患者肋下部，在患者咳嗽时用手掌快速施压，帮助患者将痰夜咳出，注意力