《残疾人社区康复工作指南》

ICS11.020

CCSC05

团体标准

T/CARDXXXX—XXXX

残疾人社区康复服务工作指南

Serviceguidelineforcommunity-basedrehabilitation

forthepersonswithdisabilities

（征求意见稿）

专利信息：在提交反馈意见时，请将您知道的相关专利连同支持性文件一并附上。

××××-××-××发布××××-××-××实施

中国残疾人康复协会发布

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残疾人社区康复服务工作指南

1范围

本文件确定了残疾人社区康复的服务原则、服务内容、服务过程，并规定了服务质量以及服务资源

的基本要求。

本文件适用于残疾人的社区康复服务。

2规范性引用文件

下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，

仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本

文件。

GB/T10001.1公共信息图形符号第1部分：通用符号

GB/T10001.9标志用公共信息图形符号第9部分：无障碍设施符号

GB/T18883室内空气质量标准

3术语和定义

GB/T26341—2010界定的以及下列术语和定义适用于本文件。

3.1

残疾人disabledperson

在精神、生理、人体结构上，某种组织、功能丧失或障碍，全部或部分丧失从事某种活动能力的人。

[来源∶GB/T26341—20103.2]

3.2

社区康复服务communitybasedrehabilitationservices

以社区为基础，整合利用社区资源，促进社区内残疾人享有全面康复服务，实现残疾人机会均等，

充分参与社会活动，提高生活质量的各种措施。包括康复需求评估及建档、康复训练和指导、康复护理、

心理健康服务、家庭无障碍改造、辅助器具配置、残疾预防与残疾筛查、信息咨询、知识普及及转介服

务等。

4服务原则

4.1全面康复原则

综合运用医学、教育、职业、社会、心理和辅助技术等措施,帮助残疾人恢复或者补偿功能，减轻

功能障碍，增强生活自理和社会参与能力。

4.2融合发展原则

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以融入家庭和社会生活为目标，通过各种社区康复服务，改善残疾人功能，最大限度地促进残疾人

与当地社会的融合发展。

4.3需求导向原则

残疾人的康复服务应充分考虑残疾人和家庭的需求，以需求为导向，整合社区资源，制定康复服务

计划，并开展社区康复服务。

4.4主动参与原则

在开展康复服务过程中，鼓励并引导残疾人及其家庭参与社区康复服务计划的制定、实施和效果评

估。

4.5因地制宜原则

社区康复服务时宜从社区的实际出发，充分调动和利用社区各种资源，采取简单、实用和生活化的

适宜康复方式，实现残疾人就近、就便地获得康复服务。

5服务流程

残疾人社区康复服务宜按照图1所示流程开展。

需求调查及建立档案

制定康复计划

实施康复计划

开展康复效果评估

结案及随访

图1残疾人社区康复服务流程

6服务内容

6.1需求调查及建立档案

6.1.1采集基本资料

基本资料宜包括残疾人姓名、性别、年龄、家庭住址、接受教育情况、就业情况、文化程度、残疾等级、

联系电话、监护人姓名及联系方式、生活自理情况、康复辅助器具使用情况、无障碍改造情况等。

6.1.2调查康复需求

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由社区康复协调员（残疾人专委专干）会同康复专业技术人员为社区残疾人提供社区康复需求调查，

做好记录。调查时宜充分考虑残疾人的年龄、残疾类别、家庭及社区环境等，包括但不限于医疗健康需

求、功能训练需求、康复辅助器具需求、无障碍改造需求、教育需求、劳动就业需求等情况调查。具体

内容见附录A。

6.1.3建立服务档案

做好登记，签订服务协议，为有需求的残疾人建立社区康复服务档案，康复服务档案记录表见附录

B。服务机构宜通过协议的方式告知服务对象接受社区康复服务的期限、服务项目、服务次数、服务时

长、服务费用、双方权利和义务等。

6.2制定康复计划

6.2.1宜根据需求调查结果，综合考虑家庭及社区环境、可利用资源等因素为残疾人制定个性化的康

复计划。

6.2.2康复计划宜以促进残疾人活动和参与为目标，综合运用多种措施提升残疾人的自理和自立能力。

6.2.3康复服务计划宜由社区康复服务的专业人员、社区康复协调员、残疾人及其亲属共同制定。

6.3实施康复计划

6.3.1康复训练和指导

根据各类残疾人的需求评估结果和康复计划，提供相适宜的康复训练和指导，包括但不限于以下内

容：

a)为视力残疾人提供定向行走、生活技能及社会适应能力等训练和指导；

b)为听力残疾人提供听觉、言语等训练和指导；

c)为肢体残疾人提供运动功能、生活自理能力及社会适应能力等训练和指导；

d)为智力残疾人提供认知、日常生活自理能力、职业康复和社会适应能力等训练和指导；

e)为精神残疾人提供沟通和社交能力、日常生活自理能力、情绪和行为调控、职业康复、工（农、

娱）疗和社会适应能力等训练。

6.3.2康复护理

包括但不限于下列内容：

a)为残疾人提供基础健康护理（监测血压、体温、体重、血糖等）和康复护理服务及照护者指导；

b)对长期卧床的残疾人，做好良肢位的摆放、关节活动度训练、定时翻身、二便管理等，预防肢

体畸形、压疮、静脉血栓、泌尿系感染、肺炎及其他并发症形成。

6.3.3辅助器具适配服务

根据视力、听力和肢体等类别残疾人的需求评估结果，利用社区卫生机构、康复机构、社会组织等

开展辅助器具适配服务，包括但不限于以下内容：

a)需求信息筛查、服务信息咨询、知识宣传、政策宣讲、展示体验、维修保养和租借等服务；

b)为视力残疾人提供盲杖、助视器等基本型辅助器具适配及使用训练；

c)为听力残疾人提供助听器适配及使用指导；

d)为肢体残疾人提供假肢、矫形器、轮椅、助行器、坐姿椅、站立架、生活自助具、护理器具等

基本型辅助器具适配及使用训练。

6.3.4支持性服务

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促进残疾人的融合发展为目标，根据需求评估结果，整合和利用社区资源，为残疾人提供支持性服

务，包括但不限于下列内容：

a)为视力残疾人提供导盲随行外出、心理疏导、社会融合活动、康复知识讲座等服务；

b)为听力残疾人提供康复知识培训、心理疏导、手语翻译等服务；

c)为肢体残疾人提供康复知识与实用训练方法培训、心理疏导、社会融合活动、日间照料、教育

支持、职业支持、协助利用无障碍环境等服务；

d)为智力残疾人提供康复知识培训、家庭康复指导、心理疏导、社会融合活动、居家/社区生活活

动指导、参与学校活动/学校学习活动支持、支持性就业、健康与安全辅导、日间照料等服务；

e)为精神残疾人提供康复知识培训、家庭康复指导、心理疏导、居家/社区生活活动指导、参与学

校活动/学校学习活动支持、健康与安全辅导、社会融合活动、日间照料、随访等服务。

6.3.5转介服务

帮助有需求的残疾人到专业康复机构接受服务。

6.4开展康复效果评估

包括初期、中期、末期康复效果评估，每年度服务时间在6个月以上（含6个月）的宜完成不少于

2次康复效果评估，康复效果评估可以根据实际情况增加次数，两次评估间隔宜不超半年。康复效果评

估内容见附录C。

6.5结案及随访

6.5.1宜以实现一个康复计划的目标为一个康复服务周期并结案。

6.5.2结案后宜以电话、家访、网络等方式每月进行随访1次，至少随访3个月。

6.5.3随访期间残疾人有了新的需求，宜建立一个新的康复服务个案，制定新的康复计划。

7服务支持

7.1场地环境

7.1.1社区康复站可设在乡镇（街道）或村（居）社区，可独立设置，也可设在社区卫生中心（所）。

7.1.2社区康复站宜与相关基层卫生服务机构建立联系或资源共享，为在训残疾人提供必要的咨询、

训练指导和评估等服务。

7.1.3社区康复站宜有固定的训练场所及相应的无障碍设施。

7.1.4社区康复站的各类功能用房宜通风采光良好，环境整洁卫生，室内空气质量要求见GB/T18883。

7.1.5社区康复站的康复场地图形符号的设置宜符合GB/T10001.1和GB/T10001.9的规定。

7.1.6社区康复站宜结合辖区情况，在站内设立康复活动室、心理咨询室、康复培训室，有条件的还

可设立运动功能训练室、辅具适配室、生活技能训练室、日间照料室等功能训练室。

7.1.7社区康复站有固定的训练场所及相应的无障碍设施，室内面积不小于30㎡，室外活动场所不小

于50㎡。

7.2人员设置

7.2.1主要包括社区康复协调员和社区康复站服务人员。

7.2.2社区康复协调员应符合以下条件

7.2.2.1宜具有高中以上文化水平，热爱残疾人工作，熟悉残疾人康复政策，具有一定的康复知识和

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服务能力，符合就业年龄，能够适应城乡基层工作。

7.2.2.2社区康复协调员职责，包括但不限于下列内容：

a)负责辖区内的残疾人康复服务工作；

b)组织、协调专业人员进行残疾筛查、诊断和功能评定，早期发现各类残疾，协助制定康复训练

计划，评估康复训练效果；

c)开展残疾人康复需求调查，内容包括残疾人的基本信息、残疾类别、主要康复需求等；

d)协同专业人员为社区内残疾人建立康复需求和服务档案，及时做好工作记录，规范填写各类康

复档案，动态掌握康复需求与服务情况；

e)按照经济实用、简便易行的原则，指导残疾人及家属选择合适的辅助器具，就地取材制作实用

的康复训练辅助器具；

f)会同康复专业人员调查辖区内的康复资源，包括各类医疗机构、康复机构、特教学校、幼儿园、

福利院所、辅助器具服务等单位的数量、分布、业务范围、设备设施、技术人员等情况；

g)根据残疾人在文化教育、职业培训、劳动就业、生活保障、无障碍环境改造及参与社会生活等

方面的需要，提供有效的康复咨询和转诊、转介等康复服务；

h)协调卫生、教育、心理等专业技术人员，为社区内残疾人及其亲友开展康复咨询活动，发放康

复科普读物，传授残疾预防知识和康复训练方法；

i)协助专业人员在社区康复机构、残疾人家庭对残疾人进行康复训练与服务；

j)积极鼓励和帮助残疾人树立自我康复信心，主动向残疾人及亲属进行康复政策和康复知识宣传，

维护残疾人的康复权益，落实残疾人康复相关保障政策；

k)指导和支持残疾人开展小组活动和互助服务。

7.2.3社区康复站服务人员应符合以下条件

7.2.3.1一般为康复专业技术人员，或者经过规范化培训的康复从业人员。

7.2.3.2康复服务人员职责，包括但不限于下列内容：

a)积极参加康复技术培训，掌握残疾人康复实用技术，为残疾人提供康复服务信息和全面康复转

介服务，指导家庭康复训练；

b)开展残疾人康复需求调查，动态掌握残疾人康复需求；

c)建立残疾人社区康复服务档案，制定康复服务计划，开展并指导康复训练，做好康复服务阶段

性评估；

d)传授康复方法，帮助残疾人选择、制作、租借、使用辅助器具；

e)组织康复小组活动，鼓励残疾人交流康复经验；

f)了解与残疾人社区康复相关的政策，及时向残疾人提供康复服务信息和转介服务。评估康复服

务效果。

7.3设施设备

7.3.1社区康复站宜依据开展的服务项目，配备适合开展康复训练、康复服务、康复活动所需的设施、

设备，并宜定期维护、更换，保证设施设备完好，满足日常使用需求。

7.3.2根据社区残疾人的不同特点选择配备或自制康复器材及辅助器具。

7.3.3社区康复站宜配备较为系统的康复知识普及读物和康复训练指导丛书等相关资料，包括残疾基

础知识、康复训练常识、相关政策、心理健康、健康常识、休闲娱乐等种类。

7.3.4社区康复站宜配备必要的办公和服务设施、设备，如电脑、档案柜等。

7.4制度建设

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包括但不限于以下制度：

a)康复服务制度；

b)岗位职责制度；

c)服务人员行为准则；

d)康复服务随访制度；

e)设备使用及管理制度；

f)档案管理制度；

g)安全及应急制度。

7.5档案管理

7.5.1社区康复服务档案宜客观真实、完整规范。

7.5.2康复服务档案采取集中分类管理方式，装订成册，便于查阅。

7.5.3康复服务档案宜及时动态更新。

7.5.4非经允许，不得随意传阅和翻印康复服务档案。

7.5.5有条件的为残疾人提供康复服务的各类机构、社会组织和场所宜建立电子档案。

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附录A

（资料性）

康复需求调查表式样

下面给出康复需求调查表式样：

表康复需求调查表式样

姓名性别男□女□出生日期年月日民族

配偶□父母□兄弟姐妹□

监护人姓名与残疾人关系联系电话

祖父母□邻里□其它□

家庭住址残疾人证有□无□

婚姻状况未婚□已婚□离异□丧偶□职业就业□未就业□务农□

文化程度文盲□小学□初中□高中（专）□大学（专）□大学以上□

主要生活来源个人所得家庭供养□不定期社会救助□享受最低生活保障（城市）□享受五保供养（农村）□

享受城镇职工基本医疗保险□享受城镇居民基本医疗保险□享受农村合作医疗□

医疗保障情况

得到医疗、康复救助□有其它医疗保险□费用全部自理□

生活自理程度完全自理□需他人部分帮助□完全依赖他人帮助□

视力□（盲□低视力□）听力□言语□（失语发音障碍□其他□）

主要残疾肢体□（偏瘫□截瘫□脑瘫□截/缺肢□儿麻后遗症□关节疾患□其他□）

智力□精神□

残疾等级一级□二级□三级□四级□未评定□

致残原因：遗传□先天□疾病□药物中毒□创伤或意外损伤有害环境□围产期因素□

致残原因原因不明□其他□

致残时间：年月(精神病首次发病时间：年月)

医疗诊断□残疾评定□白内障复明手术□人工耳蜗植入□肢体矫治手术□理疗□

康复医疗

传统医疗□医疗、康复护理□精神病服药□家庭病床□住院□转诊□

视力残疾：盲人定向行走训练□日常生活技能训练□社会适应训练□

低视力视功能训练□其它□

听力语言：听觉言语能力训练□言语矫治□双语训练□手语指导□其它□

功能训练肢体残疾：运动功能训练□生活自理训练□社会适应训练□其它□

康智力残疾：运动能力训练□感知能力训练□认知能力训练□其它□

生活自理能力训练□语言交流训练□社会适应能力训练□其它□

精神残疾：工（农）疗□社会适应训练□作业治疗□娱（体）疗□其它□

复视力残疾：助视器□盲杖□盲人书写用具□盲人报时用具□

听力语言：助听器□人工耳蜗□语言训练器具□会话交流用具□

智力残疾：认知图片□认知玩具□启智用具□

需肢体残疾：生活自助器具□辅助坐、卧、翻身、站立器具防褥疮垫□集尿器具□

辅助器具坐便器具□拐杖及助行器具□轮椅、手摇三轮车等代步工具

阅读书写器具操作电脑辅助器具□

求装配假肢□装配矫形器□其它器具□

精神残疾：文体用品□

其它服务：购买□租借□咨询□信息□维修服务□家居环境无障碍改造□指导制作辅助器□

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心理服务心理咨询□心理治疗□家庭成员心理支持□其它□

培训残疾人□培训亲友□家长学校□普及读物□知识讲座公益活动□社会宣传□

知识普及

其它□

康复医疗□功能训练□辅助器具□心理服务□信息服务□知识普及文化教育□

转介服务

职业培训□劳动就业□生活保障□家庭无障碍改造□参与社会生活□其它□

其它需求

填表人签字:___________日期：_______年___月___日

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附录B

（资料性）

康复服务记录表式样

下面给出康复服务记录表式样：

表康复服务记录表

服务日期服务内容服务人员

______年

____月___日

______年

____月___日

______年

____月___日

______年

____月___日

______年

____月___日

______年

____月___日

______年

____月___日

______年

____月___日

（可另加页）

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附录C

（资料性）

康复服务效果评估表式样

下面给出康复服务效果评估表式样：

表康复服务效果评估表

残疾人康复服务满意程度：非常满意□满意□不满意□

残疾人或监护人（签名）：

服务效果：优良□一般□较差□

下阶段康复服务建议（文字描述）

评估人：________日期：_______年____月____日