病案首页填写规范

病案首页填写规范1.前言为了规范医院病案首页的填写工作，提高病案质量和数据的准确性，确保医疗信息的安全和有效利用，特订立本规章制度。本制度适用于本医院的全部临床科室和医务人员。2.病案首页填写的目的和紧要性病案首页是病历中的紧要构成部分，它是医院对患者的诊疗工作进行科学统计和分析的基础，对于医院管理和质量评价具有紧要意义。正确填写病案首页可以供应准确的医疗信息，为临床科研、医保支出、医疗质量监控等方面供应可靠的数据支持。3.病案首页填写的内容及要求3.1患者信息3.1.1填写患者姓名：依照患者的有效身份证件或降生证明上的姓名填写，不要填写化名或简写。3.1.2填写患者性别：依据患者的生理性别填写，男性为“男”，女性为“女”。3.1.3填写患者年龄：严格依照实际年龄填写，对于新生儿填写降生时的年龄，不要填写月份和天数。3.1.4填写患者降生日期：依照患者的实际降生日期填写，格式为YYYY—MM—DD。3.1.5填写患者身份证号码：填写患者的有效身份证件号码，对于外籍患者填写其护照号码。3.2就诊信息3.2.1填写就诊日期：填写患者就诊的实际日期，格式为YYYY—MM—DD。3.2.2填写就诊科室：填写患者就诊的科室名称，如内科、外科、儿科等。3.2.3填写主治医生：填写患者主治医生的姓名，对于多个主治医生的情况，依照负责诊治的主治医生填写。3.2.4填写入院方式：填写患者入院的方式，如门诊、急诊、转院等。3.2.5填写入院日期：填写患者入院的实际日期，格式为YYYY—MM—DD。3.3疾病信息3.3.1填写重要诊断：填写患者的重要诊断名称，应符合国家和相关医学专业规范的命名，不能使用简化、拼音、缩写等形式。3.3.2填写病理诊断：对于疑难病例或存在病变切除的患者，填写病理诊断的相关信息。3.3.3填写其他诊断：填写与该患者就诊相关的其他诊断名称，包含合并症、并发症等。3.4手术信息3.4.1填写手术日期：对于有手术操作的患者，填写实际手术的日期，格式为YYYY—MM—DD。3.4.2填写手术名称：填写实际手术的名称，应符合国家和相关医学专业规范的命名，不能使用简化、拼音、缩写等形式。3.4.3填写手术方式：填写实际手术的操作方式，如开放手术、腹腔镜手术等。3.4.4填写手术切口分类：填写实际手术操作的切口类型，如纵切口、横切口等。3.5出院信息3.5.1填写出院日期：填写患者出院的实际日期，格式为YYYY—MM—DD。3.5.2填写离院方式：填写患者离院的方式，如转院、出院、死亡等。3.5.3填写出院诊断：填写患者出院时的诊断结果，应包含重要诊断和其他诊断信息。4.病案首页填写的要求和注意事项4.1填写人员应具备肯定的医学知识和病案分类及编码的基本技能，且经过相关培训合格。4.2填写内容应准确、规范、完整，不能存在模糊、不清楚、无关或错误的信息。4.3对于一些需要进一步明确的信息，如试验室检查结果、病理学检查等，应尽量供应认真、准确的结果。4.4所填写的内容应符合国家和地方的相关规定和标准，且应及时更新。4.5在填写过程中，应保证患者信息的隐私和保密性，不得泄露个人隐私。4.6填写人员应及时矫正和修正填写错误或欠妥之处，确保病案首页的准确性和完整性。5.督导与执法为确保病案首页填写规范的落实和执行，医院将定期进行督导和抽查，对发现的问题进行整改，并依照相关规定进行执法