修订版规范病历质量-提升病历内涵

6、纪律是自由的第一条件。——黑格尔7、纪律是集体的面貌，集体的声音，集体的动作，集体的表情，集体的信念。——马卡连柯8、我们现在必须完全保持党的纪律，否则一切都会陷入污泥中。——马克思9、学校没有纪律便如磨坊没有水。——夸美纽斯10、一个人应该：活泼而守纪律，天真而不幼稚，勇敢而鲁莽，倔强而有原则，热情而不冲动，乐观而不盲目。——马克思修订版规范病历质量,提升病历内涵-精选版修订版规范病历质量,提升病历内涵-精选版6、纪律是自由的第一条件。——黑格尔7、纪律是集体的面貌，集体的声音，集体的动作，集体的表情，集体的信念。——马卡连柯8、我们现在必须完全保持党的纪律，否则一切都会陷入污泥中。——马克思9、学校没有纪律便如磨坊没有水。——夸美纽斯10、一个人应该：活泼而守纪律，天真而不幼稚，勇敢而鲁莽，倔强而有原则，热情而不冲动，乐观而不盲目。——马克思修订版规范病历质量,提升病历内涵-精选版规范病历质量提升病历内涵榆次区人民医院焦云芝病历与核心制度一个美满健康的家庭，是幸福欢乐的港湾。但生活中有一些因多种原因而造成的单亲家庭，在这样的环境下长大的学生，他们的心态、学习心理都受到不同程度的伤害，严重地影响了他们的学习及完善的人格。针对此类学生的个性特征及存在的心理问题，笔者根据多年的班主任工作经验对单亲家庭学生的学习心理试行分析，并做了些教育尝试。一、我校单亲家庭学生现状单亲家庭必将使家庭教育环境产生负面影响，使这类家庭学生心灵受损，影响学习。只有10%左右的单亲家庭学生能够自我克服心理上的障碍，做到自强自立，但相当部分的单亲家庭学生都不同程度地表现出心理障碍或不良行为。二、单亲家庭学生心理分析大多数单亲家庭的孩子，得不到完整的爱，往往产生与众不同的心理问题，性格孤僻、学习状态不稳定，其心理状况有以下特点：单亲家庭的孩子对家庭、社会缺乏责任感。在一项有关单亲家庭学生与完整家庭学生“对家庭生活的感受”的调查显示：仅有20%的单亲家庭的子女认为家庭生活感受良好。单亲家庭的孩子对家庭缺乏温暖感和责任感，由此影响了社会责任感的形成。他们学习目标不明确，对自身的发展抱着无所谓的态度，同时也伴有自私、自利的性格。单亲家庭的孩子有自我封闭的特点，无论什么事，不想让老师、同学知道；还有不合群的表现，有意避开老师、同学对其的关心。对他们的家庭闭口不谈，也没有请求老师、同学帮助的意愿，因而难以与他们沟通。三、对单亲家庭学生学习心理疏导面对单亲家庭学生，我抱着积极的心态，做到不抛弃、不放弃。寻找他们的闪光点，有针对性的进行心理疏导，努力稳定学生情绪，以提高学生的学业成绩，让他们具有一定的成就感和责任感。1．培养单亲家庭学生的责任感我们要学生认识到，家庭是属于每一个家庭成员的。因而每一个成员对它都应负有一定的责任，即使家庭出现了缺陷，我们也要对它负责。在辅导中，我们可以引导学生思考：今天我为家庭做了什么？父亲（母亲）今天为我操劳了什么？让学生知道，家庭是由多方共同维持的，有高兴的事一起分享，有伤心的事也应协同应付，使自己心理上获得对家庭的认同感和责任感。这对父母离异的单家庭学生来说更为重要。2．坚持送温暖活动，激发学生的爱心。面对单亲家庭学生，我们要坚持教师、学生群体、家庭共同教育的原则。老师的定时辅导、同学的诚心帮助、家长的有效监督，形成一种教育合力，促使这类学生的进步。对这类学生，教师要热情、关心、接纳、宽容，与之建立融洽的师生关系，与他们多交流、多沟通，持之以恒，使他们感到师爱带来的温暖，由此亲师信道，为争取一个美好的将来而奋发进取。3．尝试聚焦改变，使单亲家庭的学生建立自信心。单亲家庭的学生，更需要老师源源不断的鼓励，学生需要不断的被人赏识、赞扬，当他的所作所为被人欣赏时，他才有可能长久的坚持下去，并不断地加以完善。我要在以后的教学生涯中坚持赏识教育，让每一位学生都能感觉到：天生我才必有用，让每一位学生都能扬起希望的风帆走向成功的彼岸。在以往的班主任工作中虽然总结了一点单亲家庭学生的教育经验，但随时代的发展，还会出现新的问题需要我们来解决，所以还要加强进一步的理论学习，充实自己，把班主任工作做的更好。《英语新课程标准》中提出“以人为本”的教学理念。在基础教育阶段，英语教学的总体目标是培养学生综合运用语言的能力，全面提高学生的“听，读，说，写”能力。因此，作为农村初中的英语教师如何提高学生的英语口语交际能力就成了迫在眉睫需要解决的问题。一、农村英语口语教学中的问题（一）农村初中受传统的英语教学观念的影响长期以来，英语教学多采用“翻译教学法”，即教师先说一句英语，马上翻译出来。在整个的教学过程中，大多数农村英语教师仍运用生硬的句型操练为主，语法讲解和语法练习为辅的教学模式，把本应生动有趣的语言教学变成教师讲学生听和抄笔记等枯燥乏味的课堂教学形式把知识强加于学生，忽略了学生在课堂中的主导地位，学生口语练习的机会少之又少，严重阻碍了学生交际能力的发展，英语的各个方面得不到均衡发展，从而没有学习英语的兴趣，使得整个教学课堂枯燥乏味。（二）农村初中英语教学缺乏必要的语言环境的熏陶杰斯伯森（Jesperson）说过，教好外语的首要条件是尽可能地让学生接触外语和使用外语。而我国学生是在汉语这单一语种的环境中学习英语的，除了每周有限的几节英语课以外，很少有接触英语的机会。而且目前大部分农村的英语课堂中缺乏师生之间和学生间思想上有意义的交流、沟通，课后学生也没有用英语交流的习惯，只会读，不会讲，结果就造成了“哑巴”英语现象。（三）农村初中学生的英语基础参差不齐农村初中学生由于各方面的原因导致了他们的语言基础参差不齐，从而给教师的英语教学到来了极大的困难：一方面增加了教师的这个难度，教师要顾及到每个层面的学生在课堂上都要有收获；另一方面会使学生的差距越来越大；第三方面是农村初中的学生在学习英语的过程中缺少监管的环节，主要是因为学生在回家的学习过程中没有得到家长的有效指导和监管（由于在农村的大多数家长文化程度低，无法辅导学生的学习），所以学生在整个的学习过程中没有注重过程学习这个主要环节，最后直接影响了学习结果，于是就出现了学生基础参差不齐的现象。（四）农村初中英语教师口语水平普遍偏低由于大多数农村初中的英语教师的口语专业水平参普遍偏低，平时又缺少有效的口语能力培训，课堂用语使用得少，难以对学生的口语发音进行有效的纠正，严重影响了学生口语交际能力的培养。由于受现在的考试及评价方式的影响，许多的老师为了让学生听的更“明白”，学的更“扎实”，干脆就直接采用普通话或者方言进行教学，这样学生的听、说、读的能力的不到锻炼（五）农村初中学生学习英语受心理因素的阻碍在长期的汉语学习环境中，很多学生对开口说英语有强烈的惧怕心理，在学习口语表达的过程中，缺乏开口说英语的自信，害怕遭到别人的嘲笑等。长此以往，学生害怕开口，不愿开口，英语口语水平得不到提高，这样很容易就形成恶性循环。[2]在课堂上仍有许多学生不愿意开口说英语，担心子会说错，会遭人耻笑。这些不说的学生始终处于被动地位。学习一门语言，如果不开口说，那一定不能达到最佳效果。（六）农村初中大班额教学模式的存在农村初中由于缺乏教师和教学资源，不得已只有采取大班额教学的模式。就笔者所在学校所有的班级容量特别的大，人数在60-70人左右。班级人数过多就难以组织有效的口语训练活动，学生开口实践的机会少，口语的能力自然难以提高。由于培养学生的听说能力必须通过大量的反复练习，而且每个学生都要有足够的听说实践的机会，才口语得以实践。因此学生开展实践的机会很少，口语能力低。二、英语口语教学问题的解决对策（一）教师要坚持用英语组织课堂教学用英语组织课堂教学，可以说的英语教学成败的关键。用英语教学有利于提高学生的听力水平，有利于提供大量说英语的示范，以便于帮助学生口头模仿，也由利于激发学生说英语的欲望，从而提高学生学习英语的兴趣。教师从一开始就要用简洁易懂、清晰流利的英语组织课堂教学。一开始学生可能不习惯，也听不懂，教师就可以借助实物、图片、模型，配以手势、动作、表情等手段来帮助学生理解。关键是一定要坚持说下去，只要教师坚持说英语，学生就会逐渐提高听的能力，不懂的句子渐渐听懂了，不熟悉的话语渐渐听熟悉了，不清楚的词语渐渐听清楚了。只要教师坚持说英语，学生就会逐渐提高听的能力，不懂的句子渐渐听懂了，不熟悉的话语渐渐听熟悉了，不清楚的词语渐渐听清楚了。听力理解提高了，开口说就有了依据和保证。所以关键是教师一定要坚持说英语，用英语教英语。（二）给学生说英语的机会，鼓励学生开口说英语说英语的能力只有通过说的时间来逐渐的培养，所以为保证每一个学生都乐于参与语言实践活动，教师可以围绕学生所学的语言知识，利用每天课前几分钟的时间，让学生进行简单的口语训练，如学说绕口令、学唱英文歌曲、做兴趣游戏、开展朗读和背诵比赛等。在整个过程中教师要鼓励学生大胆开口，及时帮助、适当引导，鼓励学生说下去，营造一个轻松的环境。每当学生能正确地说出想要表达的意思时，教师都要加以肯定和鼓励；对进行口语训练且有进步的学生，教师要及时表扬，使学生看到自己的进步，真正的感到自己敢多说，并产生自信心和主动性，进一步努力想方设法去提高说的能力。（三）模拟生活情景，进行口语训练每次在上新课前教师要认真专研教材，根据教材中相关的人和事，用模拟情景法导入课题。初中生喜爱活动，爱表现。外研版这套教材中有很多简单而又贴近生的对话内容，如问路、打电话、借东西、谈论天气等，不能单纯的要求学生死记硬背，而是要通过多种形式的活动为学生创设情境，让学生学会运用所学的短语、句型等，自己去编对话。这类有针对性的训练口语使他们能掌握基本的交流技能。同时也要求学生的语言要准确、语音语调表达准确，以此提高口语训练的效果。三、结语总之，口语教学是英语教学中一个十分重要的环节，也是一个薄弱环节。要想提高学生的口语交际能力，说一口流利的英语，就需要教师给予学生准确又有效的学习方法的指导。还需要教师想方设法尽量启发和激发学生说的欲望，为他们创造各种“说”的机会。彻底改变传统的教学方式，真正带动农村学生说英语的气氛，大力提高学生的口语表达能力，达到最终学习的目的。规范病历质量提升病历内涵榆次区人民医院焦云芝病历与核心制度什么是病历?病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历病历是伤残评定、医疗保险、医疗纠纷和医疗事故评定的法律依据病历是投资方向、人力资源的配备、技术力量的调整先进技术的引进等一系列涉及医疗质量提高与持续改进的数据支持真实性,及时性,完整性,规范性什么是接心制度?制度最一般的含义是:要求大家共同遵守的办事规程或行动准则制度”是一个宽泛的概念,一般是指在特定社会范围内统一的、调节人与人之间社会关系的系列习惯、道德、法律(包括宪法和各种具体法规)、戒律、规章(包括政府制定的条例等的总和它由社会认可的非正式约束、国家规定的正式约束和实施机制三个部分构成核心制度,顾名思义,是各项制度中最重要的内医疗核心制度国家卫健委《医疗质量管理办法》(2016年11月):医疗质量安全核心制度:首诊负责制度、级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核査制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度等。病历书写基本范(2010版)病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为行为是否规范?记录是否规范?病历书写规范本身就是核心制度!检查内容质控要点重点病历项目病员告知书1、患者入院时签订《病员告知书》、《授权委托书》,明确告知对象,了解患授权委托书房家庭背景,选择合适告知方式术同意书手术、特殊检查治疗、输血、昂贵诊治、医保病人自费项目等必须书面告知麻醉同意书住院期间七个时间段医患沟通留有证据特殊检查治疗同意医惠沟通制度4、病程记录中体现医患沟通内容及效果手术者亲自沟通输血同意书6、出院医嘱、随诊事项告知明确昂贵诊疗告知书7、告知人员的资质、级别符合制度要求,告知内容充分8、沟通困难时采取的措施(请上级医师、会诊、第三方见证等)医患沟通记录单1、入院记录、首次病程记录在规定时限内完成,主治医师24小时内确立入院诊2、病历书写者具备相应资质,书写内容翔实,条理清楚,能体现三甲医院诊疗入院记录诊断全面,排序正确,分型分级分期明确,修正诊断及时病程记录首诊负责制度4、鉴别诊断详细(包括可能出现的并发症、疾病分型分级分期等)诊疗计划详细,依据充分,能体现三甲医院诊疗水平医患沟通记录单6、入院告知充分,留有证据且在病程记录中予以反映病例讨论记录7、入院病情评估准确,体现患者整体情况和专科特点入院处理符合医学诊疗规范和单病种质量控制标准9、紧急情况下立即汇报上级医师及紧急病例讨论1、会诊及时(普通会诊24小时内完成、急会诊10分钟内到位)青会诊前上级医师查房或科内讨论签发会诊单者的资质(院内会诊主治以上、院外会诊科主任)会诊制度4、病情简介条理洁楚,会诊目的明确5、会诊意见体现专家水准病程记录6、全院会诊按相应病历讨论格式记录,主持人24小时内审签病例讨论记录会诊结果与患方的沟通8、会诊意见的执行记录后效果评估记录9、处置后效果与会诊医师的再沟通检查内容质控要点重点病历项目1、开立医嘱者的资质符合相关规定,上级医师24小时内审签2、医嘱格式内容符合《处方管理办法》要求病程记录3、严禁不规范的涂改、刀刮等现象特殊检查治疗同意用药、处置符合诊疗规范、药品说明书合理”、抗感染药物管理、单处方管理办法病种质量管理等规定,体现“安全、有效、价廉”的主体思想输血同意书5、医嘱的开立与更改有病程记录说明昂贵诊疗告知书6、药物不良反应的处置与报病程记录7、昂贵处置、医保范围外用药、特殊诊疗措施的书面告知医患沟通记录单8、出院医嘱翔实出院记录1、病例讨论的原因和时限(病危24小时内、病重72小时内,病情突变立即组织)2、记录格式符合《病历书写规范》3、主持人资质符合规范4、讨论内容符合规范,能体现三甲医院诊疗水平病例讨论制度5、涉及其它专业问题请相应专科参与讨论病程记录患沟通记录单6、主持人24小时内审签相关知情同意书7、讨论结果与患方通8、讨论结果的实施在病历中的体现入院记录、首程由具备执业医师资格医师书写2、手术前小结相应职级医师审签,手术记录由手术者书写,术后首程由术者审入院记录病程记录技术准入制度3、手术(操作)者具备相应级别和能力术前小结4、病例讨论由诊疗组长、全院讨论由科主任主持并审签术记录5、医嘱由具备执业医师资格医师书写或加签,抗感染药物注意使用权限6、特殊检查、治疗告知医师具备相应能力,手术风险告知由手术者进行(会诊医嘱单检查内容质控要点重点病历项查房时限:住院医师一天两次以上,主治每天副主任以上一周1-2次2、入院24小时内主治医师查房,确立入院诊断首程级医师查房制3、紧急情况下书写二线(住院总)查房记录入院记录4、病程记录反应查房时限,上级医师查房记录能体现三甲医院水平病程记录危重病人增加上级医师查房频次6、上级医师查房记录反映医患沟通情况1、病程记录及检查化验结果反映输血的必要性3、有输血史、妊娠史、短期须多次