伤口造口护理新进展

伤口造口护理新进展

总论伤口发展的历史湿性愈合理念的转变及优点新型敷料的运用造口的发展病案分享伤口的定义正常皮肤组织在致伤因子作用下造成的组织损伤或缺损，在皮肤完整性遭到破坏以及一部分正常组织丢失的同时，皮肤的正常功能受损。伤口的分类根据受伤时间可分为急性伤口、慢性伤口；根据被细菌污染程度可分为清洁、污染、感染、溃疡伤口；根据受伤累及皮肤深度可分为部分皮层损伤伤口、全层伤口；根据受伤的原因分为机械性或创伤性伤口、热损伤和化学性损伤、溃疡性伤口、放射性损伤伤口；根据颜色可分为红色、黄色、黑色和混合伤口。伤口发展的历史清洗伤口的意识在远古时代就已经存在，但是古代人却用尿液，酒或醋来清洗，后来更用糖或蜜糖来覆盖伤口，来增加伤口的营养，促进伤口的愈合。伤口发展的历史18世纪以前，伤口护理主要依靠经验，多使用自然物品。19世纪，微生物学家巴赫德使用干性敷料覆盖伤口，以保持伤口干燥，避免细菌感染，成为主要的伤口护理原则，开创了干性愈合的先河伤口愈合发展的历史1.干性愈合理论18世纪后期至20世纪中叶，伤口干性愈合理论盛行。该理论认为，伤口愈合需干燥环境，有大气氧的参与可以促进伤口愈合，因而透气的敷料才能使伤口获得足够氧气，以供细胞生长的各种生化反应所需。缺点：是伤口愈合环境差，结痂造成伤口疼痛，更换敷料时损伤创面，愈合速度慢，不能隔绝细菌的侵入，易造成痂下脓肿。伤口湿润环境愈合理论的诞生20世纪50年代以后的有关研究发现：伤口环境对伤口愈合起着至关重要的作用。其中有几个重要的发现：标志着伤口湿润环境愈合理论的诞生伤口湿润环境愈合理论的诞生湿性愈合理论1958年，学者OdIand首先发现水疱完整的伤口其皮肤愈合的速度比水疱破溃的伤口创面愈合速度明显加快。1962年伦敦大学的Winter博士首先用动物实验（猪）证实，湿性环境的伤口愈合速度比干性愈合快1倍1963年Hinman进行人体研究，证实湿性愈合的科学性伤口湿润环境愈合理论的诞生20世纪90年代初，Turner报告持续的湿润治疗使病人伤口面积缩小明显加快，大量肉芽组织形成并可见上皮快速再生。据权威统计资料报告，从1962年伤口湿润环境愈合理论的提出到1990年后相关文献增多，1998年达高峰，经过30多年的临床研究和实践，湿润环境愈合理论已被欧美国家医疗界所接受。伤口湿润愈合发展湿性愈合环境的优点：1、保持湿润，有利于坏死组织和纤维蛋白的溶解2、湿性创面可保护肉芽颗粒，有助上皮化，不易形成痂皮，减少疤痕3、保持促进多种生物活性因子的释放,有利于细胞增殖分化和移位，加快愈合。4、保持伤口局部湿润：避免神经末梢暴露于空气中，减少疼痛湿润愈合环境的优点：5、敷料不与新生肉芽组织粘连，避免更换敷料时再次机械性损伤6、维持创面局部环境的低氧状态，促进血管和肉芽组织的形成7、降低感染几率伤口湿润愈合发展湿性愈合实践七十年代“湿性伤口愈合”观念逐渐被广泛接受20世纪八十年代，诞生了第一代保湿性水胶体敷料20世纪九十年代材料技术蓬勃发展，产生了适应伤口愈合不同阶段特点，有不同作用的多种敷料，在欧美得到了广泛应用，用量超过了传统干性敷料。传统敷料是由天然植物纤维或动物毛类物质构成，如：纱布、棉垫、羊毛、各类油纱布等，纱布、各类油纱布临床上最为常见。纱布优点：吸收好、保护创面、价格便宜、制作及应用简单缺点：通透性太高，容易使创面脱水；粘连创面，更换时造成再次性机械性损伤；外界环境微生物容易通过，交叉感染机会多；用量多，更换频繁，增加患者痛苦油性纱布优点：减少粘连，湿润环境有利于表皮生长延长愈合时间缺点：难以固定、无吸收作用，在渗出物较多的伤口使用会导致伤口周围的皮肤浸渍。传统敷料的不足粘连伤口吸收能力有限频繁更换增加工作降低创面温度延长愈合时间湿润伤口敷料——标准能够管理不同程度的渗液量保持适当的湿润环境不粘连伤口防菌、防水减少更换频率新型敷料水凝胶敷料海藻类敷料高渗盐敷料水胶敷料含银敷料水凝胶敷料主要成分为纯水（70%~90%）、羧甲基纤维素钠及其他一些附加成分作用机制：在湿润环境中依靠伤口自身渗出液中的胶原蛋白降解酶来分解坏死物质水凝胶敷料优点：胶状的水凝胶：能填充坑洞伤口；不粘连伤口；移除时不损伤伤口；减轻局部症状，减轻疼痛，促进自溶性清创片状水凝胶：保护伤口，对创面具有良好的舒缓效果，促进伤口的愈合，减少更换敷料的次数水凝胶敷料缺点：胶状水凝胶不能阻碍细菌入侵；可浸渍伤口周围皮肤；也可以很快变干；需要外敷料固定；不主张用于渗液伤口和感染伤口海藻类敷料

是一类从天然海藻植物里提炼出来的天然纤维敷料，它利用藻类中的纤维素不能溶解的多糖藻酸盐制成，能吸收高于本身重量17~20倍的渗液海藻类敷料

优点：⑴具有强大而快速吸收渗出液的能力。⑵形成凝胶，能保持创面湿润且不粘创面，保护暴露的神经末梢，减轻疼痛。⑶与渗出液接触后，通过钙、钠离子交换，达到止血功能。⑷填充条可填充伤口腔隙，促进腔洞生长。⑸可被生物降解，环保性能好。海藻类敷料

缺点需要辅助固定；不适合干的伤口和焦痂的伤口；少量渗液的伤口，需要透明敷料保湿和固定，对感染伤口不能加盖密闭敷料高渗盐敷料美盐组成：有吸收性聚酯纤维，28%氯化钠组成，敷料吸收渗液直到等渗高渗盐敷料优点：吸收渗液，吸附细菌和坏死组织，强效清理伤口，降低水肿，促进愈合；可以顺应伤口轮廓，整块取出缺点：高盐分产品，不能用于干的焦痂的伤口上；不能用在健康的的肉芽上水胶体敷料组成：含羧甲基纤维素钠，动物胶，果胶，弹性体，增塑剂等，外层疏水性，密闭或半密闭水胶体敷料优点：不透过细菌，防水；保持湿润伤口的愈合环境，促进自体溶解清创，取出敷料时不损伤伤口；自粘性，不需要二层敷料固定；提供小到中量吸收，可以再压力下使用水胶体敷料缺点：不用于大量的渗液，吸收伤口水分的胶容易与感染混淆；不用于感染伤口及深部潜行的伤口，不透明，不容易观察伤口，移除敷料时易损伤周围皮肤，边缘易卷曲含银敷料银离子杀菌机理1：银离子与细胞壁结合：细胞膜破裂，细胞渗漏2：与细菌的DNA结合，抑制细菌分裂，组织克隆3：与细菌细胞内的酶或其他活性蛋白质结合影响呼吸系统和传递系统：细菌缺乏营养含银敷料优点：提供湿性愈合环境，保护创面，减轻伤口疼痛，广谱杀菌，无耐药性产生；促进肉芽组织生长；溶解坏死组织；吸收渗液含银敷料缺点：使用超过2个月应重新评估；会有轻微的伤口着色现象，可用生理盐水清洗消除；不用于对银过敏的病人；不用与磁共振检查病人伤口处理的经济学评价在现代伤口愈合理论指导下运用新型伤口敷料，存在单价较高的缺点，成为影响其推广使用的主要障碍因素，但是计算医疗成本效益应从伤口愈合的全过程进行，包括伤口处理总费用、伤口愈合时间、患者住院日程等直接效益，以及患者由此而恢复社会活动所创造的价值等隐性效益。均明确现代伤口处理技术不仅能够促进伤口愈合，而且具有治愈率高、总体费用低、处理时数减少、患者舒适性增加等优点。结论湿性疗法有助于伤口愈合，提供最适宜伤口愈合的环境，可替代传统换药1、有利于坏死组织的溶解2、维持创面局部微循环的低氧状态3、有利于细胞增值分化和移行4、保留渗出液内的活性物质并促进活性物质的释放结论5、降低感染的机会6、不会形成干痂，避免敷料更换时再次机械性损伤创面7、换药时疼痛明显减轻，感觉舒适8、操作简单，缩短换药操作的时间9、换药次数减少，费用降低，不增加患者负担湿润环境愈合理论在我国应用现状湿润环境愈合理论在我国应用在我国医疗界尚存争议，有人认为封闭伤口会使伤口化脓，更易感染，因此坚持暴露疗法和干燥疗法。但也有人提出湿性疗法较干燥疗法能更快地促进伤口愈合。当前更多人采用折中的办法；半暴露疗法。当然，不同的伤口需要遵循不同的伤口处理原则，采取不同的处理方式。关于造口概述造口一词来源于希腊语，意思是口或开口。即对肠管进行分离，将肠管的一端或两端引出到体表形成一个开口或者形成一个袢。造口是人体空腔脏器在体表的非自然性开口。因疾病治疗需要,在腹壁上开口,肠粘膜缝合于此,造口没有括约肌,不能控制尿粪造口不是病！肠造口手术的目的是提高生活质量，术后患者的生活质量得不到改善，手术便没有任何意义。造口分类1、按部位分：结肠造口、回肠造口、膀胱造口2、按类型分：单腔造口、双腔造口、袢式造口3、按时间分：临时性造口、永久性造口。造口的分类肠造口泌尿造口结肠造口回肠造口降结肠造口双腔横结肠造口乙状结肠造口不可控尿路造口可控性尿路造口结肠造口的类型各造口的功能：1、泌尿造口：术后即有尿液流出，最初2-3天尿液呈淡红色，后逐渐变黄，可有粘液排出。

2、回肠造口：术后48—72小时开始排泄，早期为粘稠，绿色，有光泽。一旦肠蠕动恢复进入高排量阶段每日可达1500—1800ml，后逐渐降为500—800ml。

3、结肠造口：一般术后3—4天开始排泄，排出物为糊状，进食后可变为成形大便。护理常规1、造口开放前：用凡士林或生理盐水纱布外敷结肠造口，敷料渗湿后及时更换防止感染。2、造口开放当日：用生理盐水清洗造口，保护腹壁切口，取造口侧卧位。3、造口周围皮肤：正确使用造口袋，造口袋满1/3及时倾倒，保持造口周围皮肤清洁，局部使用皮肤保护膜。并发症1、造口并发症：（1）造口狭窄（2）造口回缩（3）造口水肿（4）造口出血（5）造口缺血坏死（6）造口皮肤粘膜分离（7）造口脱垂（8）肉芽肿造口并发症的护理1、造口狭窄：手指扩肛2—3厘米，保留5至10分钟，依次小指、食指、大拇指，病人感觉胀痛停止；减少粗纤维摄入，保持大便通畅。2、造口回缩：回肠造口使用凸面底板加腰带，便于排泄物收集，过度肥胖者减轻体重。3、造口水肿：轻度水肿注意卧床休息，严重水肿用50%硫酸镁或3%氟化钠湿敷，每天3次，腹带使用时不能太紧，密切观察粘膜颜色，避免缺血坏死。4、造口皮肤粘膜分离：清洗伤口后评估，逐步去除坏死组织。造口并发症的护理5、造口脱垂：排空排泄物后，采用腹带或束裤来固定，避免剧烈运动。6、缺血和坏死：检查肠管血运情况，逐步清除坏死组织，密切观察转归，防止造口狭窄和回缩。7、造口出血：纱布压迫出血量多时，用肾上腺素溶液浸湿纱布，压迫外敷，粘膜摩擦出血时，护肤粉喷洒压迫止血。8、肉芽肿：正确度量造口大小，避免底板摩擦，小的肉芽肿用硝酸银烧灼，最后坏死脱落。手术初期造口并发症的处理——

肠造口与皮肤分离手术初期造口并发症的处理——

皮肤粘膜分离的处理方法康复期造口并发症——造口脱垂选用一件式造口袋造口周围并发症（1）造口旁疝（2）粪水性皮炎（3）过敏性皮炎（4）真菌感染（5）假疣性表皮增生（6）毛囊炎（7）机械性损伤（8）粘膜移植（9）尿结晶健康宣教

1、教会患者及家属正确使用人工肛袋及护理肠造口。2、肛袋内满1/3及时倾倒清洗，避免感染。3、生活要有规律，保持心情舒畅，注意休息。4、维持正常的生活和社交活动。5、避免增加腹压的因素，如：剧烈咳嗽、提重物。6、保持心理平衡，重新适应在家庭社会中的角色。7、出院后定期复查。8、饮食：避免进食产生异味的食物如：洋葱，避免进食易引起腹泻的食物如：冷饮，避免进食易引起便秘的食物如：巧克力，适量进食粗纤维如芹菜。总之，造口者只需要在平时生活中稍加注意，掌握饮食规律即可享受与一般人相同的生活品质

案例分享病例描述患者，男性，5岁，主诉因骶尾部皮肤缺损伴溃烂4+月，于2015年1月2日来西昌市人民医院就诊既往史：脑瘫患儿、否认糖尿病、高血压史，无肝炎结核、梅毒阳性（+）患者营养极差、饮食差心理状态：无法评估社会支持系统完善，医从性好，经济好。首次伤口评估伤口部位：骶尾部伤口大小：4cm×3cm×0.5cm伤口基底部：75%红色组织，25%黑色组织伤口渗出液：大量黄绿色脓性渗出液，有臭味伤口周围皮肤情况：紫红色，皮温正常疼痛评分：5/10分处理措施自溶清创0.9%NS棉球清洗舒创灵换药：QD1月6日（第三次）伤口大小：4cm×3cm×0.5cm伤口基底部：50%为黄色组织50%为黑色组织伤口周围皮肤：紫红色，皮温正常伤口渗出液：大量黄绿色粘稠有异味疼痛评分：5/10分处理措施：同上1月9日（第5次）

伤口大小：4cm×3cm×0.5cm伤口基底部：75%为黄色组织伤口周围皮肤：粉红色，皮温正常伤口渗出液：中量黄色有异味疼痛评分：2/4分处理措施：银若定+舒创宁换药：QD2月8日（第36天）伤口大小：3cm×3cm伤口基底部：50%为黄色组织，50%红色组织伤口周围皮肤：皮温正常伤口渗出液：中量黄色无异味疼痛评分：2/4分处理措施：银若定+生长因子换药：QOD2月16日（第43天）

伤口大小：3cm×3cm伤口基底部：95%为红色组织伤口周围皮肤：皮温正常伤口渗出液：少量黄色无异味疼痛评分：2/4分处理措施：银若定+藻酸盐粉剂换药：QOD2月22日（第48天）伤口大小：3cm×2cm伤口基底部：95%为红色组织伤口渗出液：无渗液疼痛评分：2/4分处理措施：藻酸盐粉剂换药：QOD第50天3月8日（第66天）病员伤口愈合出院案例（二）简要病史患者：男57

岁因患糖尿病5+余年，约半年前无明显诱因出现右内侧皮肤破溃，在外自行治疗、换药无效，并进行性加重形成溃烂，于2015年6月29日来我院内2科住院治疗，外三科给与换