生物化学检验技术 课件 第十四章 心肌损伤标志物的生物化学检验

职业教育医学检验技术专业教学资源库生物化学检验技术第14章心肌损伤标志物的生物化学检验BASICCLINICALLABORATORYMEDICINE2目录第一节概述1第二节心肌损伤标志物的测定2第三节心肌损伤标志物的选择与应用评价3第一节概述一、心肌损伤与常见心脏疾病心肌损伤是指伴有心肌细胞变性坏死的疾病，主要包括急性心肌梗死、不稳定型心绞痛、心肌炎、心肌病、心力衰竭等疾病。主要介绍几种临床常见的心脏疾病。

世界卫生组织将冠心病分为5大类：无症状心肌缺血（隐匿性冠心病）、心绞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭（缺血性心脏病）和猝死5种临床类型。当狭窄接近70%时，表现为一过性心绞痛，称为稳定型心绞痛；在冠状动脉狭窄的基础上伴有不完全血栓形成，则出现不稳定型心绞痛，又称变异型心绞痛（一）冠状动脉粥样硬化性心脏病（二）心肌病与心肌炎

除急性心肌梗死外，由其他原因引起心肌肥厚、纤维化、变性、坏死等改变，称为心肌病（三）心力衰竭

是指心脏的收缩功能和或舒张功能发生障碍，不能将静脉回心血量充分排出心脏，导致静脉系统血液淤积，动脉系统血液灌注不足，不能满足机体的需要，并由此产生一系列症状和体征二、心肌损伤后血生化改变理想的心肌损伤标志物应具备以下条件：在其他组织中不出现，或在病理情况下只以微量出现正常情况下血清内不存在，心肌损伤后能在短时间内迅速进入血液循环，血中浓度升高即表明有心肌损伤血中浓度与心肌受损程度呈比例，可定量反映心肌损伤程度在血液中能较稳定地存在一段时间，即有一定的“诊断窗口期”，以便于诊断，避免漏诊可发展成为一个敏感、准确的试验用于诊断，且容易检测，检测时间短，能够很快得到结果能够评估再灌注和再损伤诊断价值已经过临床证实一、蛋白类标志物（一）心肌肌钙蛋白1.生物化学特性

心肌细胞中的肌钙蛋白称为心肌肌钙蛋白（cTn），由心肌肌钙蛋白C（cTnC）、心肌肌钙蛋白T（cTnT）和心肌肌钙蛋白I（cTnI）三个亚基组成

血清cTnI和cTnT浓度升高是心肌损伤特异性、灵敏性的标志，cTn被认为是目前最好的确诊标志物，正逐步取代CK-MB成为AMI的诊断“金标准”第二节心肌损伤标志物的测定2.心肌损伤时血中cTn的变化

在心肌细胞损伤早期，游离于胞浆内的cTnI/cTnT快速释放出来，血清中水平在4～8小时升高。随着肌原纤维不断崩解破坏，以固定形式存在的cTn不断释放，血清/血浆中cTn水平在AMI发生后8～14小时达高峰，1～2周后降至正常目前，胶乳增强透射比浊法已有试剂盒供应，适用于自动化分析仪，通用性强，已应用于临床检验最好建立本实验室参考值。血浆和血清的分析结果有所差异，要注意试剂盒对样本的要求3.测定方法4.评价

【临床意义】1.是早期诊断AMI最好的标志2.对不稳定性心绞痛预后的判断3.cTn对于再灌的评估不够理想4.cTn后期峰值与梗塞面积呈正相关5.其他MMD导致的左心衰时cTn也可升高6.cTn被推荐用来评估围手术期心脏受损程度（二）肌红蛋白肌红蛋白（Mb）主要存于横纹肌（心肌、骨骼肌）细胞中，有运输和储存氧的作用肌红蛋白是用于心肌损伤的最佳早期标志物，在AMI时可快速入血，故在AMI发生的1.5～6小时内，通过动态检测二次血清肌红蛋白水平可早期诊断是否有急性心肌梗死发生1.生物化学特性

2.心肌损伤时血中Mb的变化

常用的为胶乳透射免疫比浊法，该法灵敏度高、特异性好、测定速度快，适用于各型自动生化分析仪不同厂家的试剂盒对标本的要求也不同，应按要求取血。如使用抗凝剂，通常采用肝素抗凝3.测定方法

4.评价【临床意义】

1.Mb是AMI的早期诊断标志物2.Mb是筛查AMI很好的指标3.能用于判断再梗死4.Mb是溶栓治疗中判断有无再灌的较敏感而准确的指标（三）CK-MB质量检测

CK-MB质量检测（CK-MBmass）指用免疫法测定CK-MB酶蛋白的含量，而非活性测定，以反映血清CK-MB的水平目前倾向用CK-MB质量测定作为心肌损伤的常规检查项目之一1.生物化学特性

2.测定方法

应用最多的是ELISA方法

【检测原理】ELISA法：用单克隆技术制备出特异性极高的仅和CK-MB作用的抗血清，用两株抗CK-MB单克隆抗体测定CK-MB蛋白量，此法检测限为1μg/L，方法简单，特异性高。【参考范围】

CK-MB质量（免疫学法）：男性：1.35～4.94μg/L，诊断限>5μg/L女性：0.97～2.88μg/L，诊断限>5μg/L【临床意义】

CK-MB质量可以诊断无骨骼肌损伤的心肌梗死，也适用于AMI的早期诊断，特异性高于肌红蛋白。溶栓治疗90分钟后，若测定值增加4倍以上，提示梗阻的血管再灌注成功。对不稳定心绞痛的病人，CK-MB增多，数月后心肌梗死的发生和死亡都明显高。二、酶类标志物（一）CK及其同工酶1、生物化学特性CK广泛存在于骨骼肌、心肌和脑组织中,分子量86000，是由肌型（M）和脑型（B）亚基组成的二聚体，故可形成CK-MM、CK-MB、CK-BB三种同工酶。CK-MM主要分布在骨骼肌和心肌中；CK-BB主要在肝、脑、胃、肾、肠中；CK-MB主要分布在心肌中。2．心肌损伤时血中CK及其同工酶的时相变化（1）CK总活性变化：AMI后，血中CK2～4小时升高，峰值在10～24小时之间，3～4天恢复至正常水平，其升高程度与心肌损伤程度基本一致。（2）CK同工酶变化：CK-MB活性在AMI后3～8小时升高，16～24小时达峰值，2～3天恢复至正常水平。为弥补CK-MB活性测定的不足，目前倾向于用CK-MB质量测定替代CK-MB活性测定。（3）CK同工酶亚型变化：正常情况下，血清中CK-MB1和CK-MB2水平是平衡的，当AMI时，心肌释放CK-MB2增多，CK-MB2在AMI后4～6小时即上升，9～24小时达峰值，48～72小时恢复正常。如进一步测定CK-MB1，以CK-MB2>1.0U/L，CK-MB2/CK-MB1比值超过1.5为标准，诊断AMI的特异性可达95%。显然CK亚型分析在诊断AMI的特异性和灵敏度方面优于CK总酶和同工酶，可用于AMI早期诊断，CK亚型比值亦可用于判断溶栓疗效。3．测定方法（1）CK总活性测定：临床较多使用比色法和酶偶联速率法。（2）CK-MB活性测定方法：有免疫抑制法、放射免疫法、电泳法等。4．评价（1）优点：①操作简便、检测周期时间短、费用低；②不受溶血干扰；③可用于再梗死和溶栓效果的判断。（2）缺点：①不能满足早期诊断要求，在AMI发生的6小时内，敏感度较低；②特异性不高，各种骨骼疾病、中枢神经系统疾病均可导致血清CK增高；③不能较好的反应微小心肌损伤。【参考范围】CK总活性：男性：24～195U/L；女性：24～170U/L。CK-MB活性：免疫抑制-酶动力学法：10～24U/L，诊断限>25U/LCK水平在人群中不是正态分布，受到性别、年龄、种族、生理状态的影响，故在确定参考值时应注意不同“正常人群”的情况。【临床意义】1．CK及CK-MB活性测定有相同的临床意义。2.CK测定有助于判断溶栓治疗后是否出现再灌注。3．由于骨骼肌中CK含量极高，且其全身总量大大超过心肌，所以在剧烈运动、各种肌肉损伤（如肌肉挫伤、手术等）和肌病（如多发性肌炎、横纹肌溶解症、进行性肌营养不良等）时，CK极度升高，活性常高于参考数值数十至数百倍。4．AMI诊断时注意CK-MB与CK的时效性。（二）乳酸脱氢酶及其同工酶1．生物化学特性LDH是由心型（H）和肌型（M）亚基组成的四聚体，形成5种同工酶：即LDH1（H4）、LDH2（H3M）、LDH3（H2M2）、LDH4（HM3）及LDH5（M4），可用电泳方法将其分离。2．心肌损伤时血中LDH的变化AMI发作后8～12小时，血中LDH和LDH1开始升高，48～72小时可达峰值，7～12天回落至正常。因LDH的半衰期较长（57～170小时），在其他酶活性已恢复正常时，该酶仍处于升高状态，连续监测LDH对于就诊较迟且其他主要检测无异常的AMI患者有一定参考价值。另外，正常人血清中LDH2高于LDH1，心肌损伤时，LDH1增高更明显，导致LDH1/LDH2的比值升高。3．测定方法

（1）LDH总活性测定：临床实验室常以速率法测定。（2）LDH同工酶测定：临床常以免疫抑制法和电泳法测定。4．方法评价（1）采血时应注意避免溶血。红细胞中LDH是血清中的100倍，故溶血可使结果严重偏高。草酸盐抗凝剂抑制LDH，应避免使用。（2）由于LDH的稳定性与温度有很大关系，不同的同工酶在不同的温度下稳定性也不同，因此不管在什么温度下（包括冷冻）保存，均可导致LDH酶活性丧失。【参考范围】LD总活性：120～250U/L（L→P）；同工酶的比例为：LDH2>LDH1>LDH3>LDH4>LDH5（小儿有时可出现LDH1>LDH2）；其中，LDH1/LDH2<0.7，AMI的诊断限为LDH1/LDH2>1.0。由于不同实验室试验条件不同，故各实验室应有自己的参考值。【临床意义】1．LDH总活性测定由于LDH几乎存在于所有体细胞中，而且在人体各组织中的活性普遍很高，所以血清中LDH的增高对任何单一组织或器官都是非特异的。2．LDH同工酶活性测定（三）天冬氨酸氨基转移酶1．生物化学特性AST广泛存在于多种器官中，按含量多少顺序依次为心脏、肝、骨骼肌和肾，还有少量存在于胰腺、脾、肺及红细胞中，肝中AST70%存在于肝细胞线粒体中。2．心肌损伤时血中的变化正常人血清中含量甚微。发生AMI时，患者血清中AST可升高，一般在发病后6～12小时明显升高，16～24小时达峰值，72～120小时恢复正常。3．测定方法目前临床常用速率法检测血清中的AST活性。【参考范围】速率法：成年男性13～40U/L，女性10～28U/L。【临床意义】AST是上世纪50年代第一个用于AMI诊断的酶类，但其组织特异性差，在AMI时升高迟于CK，恢复早于LDH，故诊断AMI价值不大。血清AST单纯增高不能作为诊断心肌损伤的依据。三、心衰标志物近年来发现，检测血清利钠肽激素可用于心力衰竭的实验室诊断。因为利钠肽激素是调节体液、体内钠平衡及血压的重要激素，当心脏内血容量增加和左心室压力超负荷时，可大量分泌并释放入血。利钠肽家族主要包括B型利钠肽（B-typenatriureticpeptide，brainnatriureticpeptide，BNP）又称脑钠肽、心房利钠肽（atrialnatriureticpeptide，ANP）又称为心钠肽。1.生物化学特性

具有利尿利钠、降低血压、增加冠状动脉血流、防止血栓形成等多种生物活性2.测定方法

主要IRA、IRMA、ECLA（一）脑钠肽1.BNP可作为慢性充血性心力衰竭的血浆标志物2.BNP水平有助于监测高血压患者是否存在左心室肥厚和判断高血压的严重程度3.肥厚型心肌病患者血浆BNP增高水平，可反映心肌肥厚程度及流出道有无梗阻4.心房颤动时血浆BNP升高，心房颤动转为窦性心律时BNP回降到原先水平【临床意义】（二）心钠肽1．生物化学特性ANP具有重要的生理功能：①利钠及利尿作用。并具有快、短、强的特点。②抑制肾素－血管紧张素－醛固酮系统。③抑制垂体后叶加压素的合成、释放及作用。④舒张血管、降低血压、改善心功能的作用。2．测定方法由于血清中ANP的不稳定性及检测方法存在重复性差等问题，目前临床上很少测定ANP，一般检测NT-proANP。常用测定方法有放射免疫法（IRA）、免疫放射测量法（IRMA）、电化学发光法（ECLA）。【临床意义】NT-proANP在临床心力衰竭的危险性评估、诊断及预后判断等分方面得以应用。一、心肌损伤标志物的选择原则心肌损伤标志物根据其不同特点可分成：（1）早期标志物（2）中晚期标志物（3）排除标志物（4）确诊标志物第三节心肌损伤标志物的选择与应用评价二、心肌损伤标志物的应用评价1．cTnT或cTnI作为心肌损伤的首选标志物。2．临床检验中只需开展一项心肌肌钙蛋白测定（cTnT或cTnI），如已经常规提供一项心肌肌钙蛋白测定，不必同时进行CK-MB质量测定。3．不再将LDH、AST和HBDH用于诊断ACS患者。如因某些原因暂不开展cTnT或cTnI测定，可保留CK和CK-MB测定以诊断ACS患者，但建议使用CK-