医学教程 蛋白尿的鉴别诊断

蛋白尿的鉴别诊断第一页，共19页。患者疑问为什么我在检查尿液时会有蛋白质？尿蛋白阳性就是得了肾病吗？为什么尿蛋白有时阳性？有时阴性？经过治疗后尿蛋白可以消失吗？第二页，共19页。就诊原因“泡沫尿”就诊；浮肿和（或）高血压等其他肾脏病征象就诊时，经过尿常规检查而被发现；健康体检时被意外发现。第三页，共19页。“我”的思考什么原因导致患者出现蛋白尿？如何治疗？第四页，共19页。重要定义蛋白尿：包括白蛋白和其他特殊蛋白在尿中排出增加以及总蛋白排出增加。尿蛋白定性试验阳性或尿定量试验超过150mg/24h。该数据因实验室的检测差异有所不同。白蛋白尿：尿液中出现白蛋白微量白蛋白尿:

30－300mg/24h。大量白蛋白尿:超过300mg/24h。

第五页，共19页。首次尿液检查蛋白阳性该如何做？复查1～2次阴性阳性24小时尿蛋白定量小于150mg大于150mg（真性）假阳性高度浓缩药物生理性病理性肾小球性非肾小球性表现为常见综合征肾小管性组织性溢出性假性蛋白尿混入血液，脓液，月经，精液，前列腺液等；尿液放置时间长；淋巴尿；药物影响。肾活检第六页，共19页。生理性蛋白尿短暂性，可逆性；高温、剧烈运动、高烧和受寒等因素引起；去除诱发因素后可消失；体位性蛋白尿常见于青少年；直立体位时出现，卧位时消失；注意：诊断为体位性蛋白尿者要长期追踪观察。第七页，共19页。复查1～2次阴性（假性）阳性（真性）24小时尿蛋白定量小于150mg/24h大于150mg/24h一过性或假阳性高度浓缩药物生理性病理性肾小球性非肾小球性表现为常见综合征肾小管性组织性溢出性尿蛋白持续不消退第八页，共19页。分类常见疾病定量主要成分肾小球性蛋白尿各类肾小球疾病可从小量（300mg/24h）至10g/24h以上，多数大于2g/24h白蛋白为主肾小管性蛋白尿各种肾小管间质疾病大多在1g/24h左右β2-微球蛋白，溶菌酶等溢出性蛋白尿多发性骨髓瘤、重链病及轻链病－血红蛋白、肌红蛋白，单克隆免疫球蛋白轻链组织性蛋白尿泌尿道炎症及间质性肾炎－TH蛋白，IgA球蛋白，碱性磷酸酶第九页，共19页。肾脏疾病常见综合征分类临床表现肾炎综合征急性急进性慢性血尿，蛋白尿，高血压肾衰竭综合征急性急进性GFR在几天或几周内下降肾病综合征原发性继发性三高一低/原发病表现无症状性尿异常－血尿，蛋白尿，脓尿慢性肾衰竭综合征－进行性肾功能损害第十页，共19页。病理性蛋白尿尿蛋白持续不消退；或伴有血尿、浮肿、高血压等表现，也可呈单纯性蛋白尿，或无任何临床症状或体征。综合分析病史查体实验室检查尿蛋白电泳第十一页，共19页。伴随症状伴随症状可能疾病水肿、高血压、血尿原发性或继发性肾小球疾病高血压或其他器官动脉硬化肾小动脉硬化性肾病尿路刺激症状、脓尿、菌尿尿路感染肾区接受过放射治疗后放射性肾炎若伴有不可解释的肾功能衰竭、贫血、高血钙、体重下降或骨疼痛，尿蛋白以单克隆轻链免疫球蛋白为主，尿本周蛋白阳性多发性骨髓瘤第十二页，共19页。定位及定量尿蛋白电泳大致推断尿蛋白的来源（肾小球/肾小管）；了解肾功能受损情况；低分子量蛋白尿溢出性蛋白尿肾小管性蛋白尿中、高分子量蛋白尿

肾小球性蛋白尿分泌性蛋白尿混合性蛋白尿小球及小管均有损害第十三页，共19页。病理诊断－肾穿刺活检明确诊断指导治疗评估预后第十四页，共19页。肾活检指征：原发性肾脏疾病

①急性肾炎综合征：肾功能急剧坏转、治疗后病情无好转

②原发性肾病综合征：激素规则治疗8周无效

③无症状性血尿，或持续性蛋白尿：诊断不清第十五页，共19页。肾活检指征：继发性或遗传性肾脏病：临床无法确诊时，指导治疗或判断预后。急性肾功能衰竭：确定病因移植肾：①肾功能明显减退原因不清时；②严重排异反应决定是否切除移植肾；③怀疑原有肾脏病在移植肾中复发。第十六页，共19页。肾穿刺活检禁忌证：绝对禁忌证明显出血倾向重度高血压精神病或不配合操作者孤立肾小肾第十七页，共19页。肾穿刺活检禁忌证：相对禁忌证活动性肾盂肾炎、肾结核、肾盂积水或积脓，肾脓肿或肾周围脓肿。肾肿瘤或肾动脉瘤。多囊肾或肾脏大囊肿。肾脏位置过高（深吸气肾下极也不达十二肋下）或游走肾。心功能衰竭、严重贫血、低血容量、妊娠或年迈者。第十八页，共19页。蛋白尿病因诊断过程中注意点尿蛋白的多少并不完全反映肾脏病变的严重程度肾小球微小病变型，尽管病变较轻，但常常出现大量蛋白尿，慢性肾小球肾炎的病变严重，但也可以出