医学教材 肠道子宫内膜异位症

大肠子宫内膜异位症谢德正2020.11.12目录一定义二发病特点三辅助检查四治疗五诊疗进展一定义子宫内膜异位症是一种由于在子宫外出现具有生长活性及功能的子宫内膜组织所导致的病变，病变侵犯结肠和直肠者称大肠子宫内膜异位症。术前诊断困难，早期误诊率高。二发病特点

本病75%发生于20~40岁女性病人，25%直至绝经期，个别长期接受雌激素治疗的男性病人（如前列腺癌的雌激素治疗）也有报道。肠道子宫内膜异位症的病人占5.4%。病变多在紧靠盆腔的肠段，左侧累及乙状结肠和直肠，在直肠-子宫陷窝内可有紫红色结节和粘连；右侧常累及阑尾及回肠末段。病变一般位于浆膜层，有时累及肌层，很少破坏黏膜，但透壁性浸润可导致黏膜溃疡及穿孔。典型症状是月经周期相关性下腹部疼痛及肠道刺激症状。中医属“痛经”、“癥瘕”、“腹痛”范畴。三临床表现典型症状是月经来潮前1~2d下腹部、后盆部、阴道或后背部疼痛，常放射到直肠和会阴区，并伴有下坠感和肠道刺激症状，如腹泻等。这些症状常在2~3d后减轻，月经后期或结束后缓解。子宫内膜异位组织在直肠壁生长，形成的结节状肿块能导致肠壁增厚、狭窄。专科检查妇科检查时可触到阴道直肠隔增厚，甚至形成团块.直肠指诊扪及直肠狭窄处组织增厚，并可能有触痛结节，似直肠癌表现。有15%~20%的病人没有自觉症状，但可能有周期性肠道功能异常、性交困难、排便疼痛、直肠出血、肠梗阻等病理表现.辅助检查1.X线钡剂灌肠造影取决于病变对肠壁的浸润程度，表现为肠腔外压迫肠壁或肠腔内充盈缺损，但以肠外压迫最为常。2.典型表现：肠腔不规则狭窄与正常肠段缺乏明确的界限，病变肠段一般在2~5cm，狭窄的肠腔内常有多数大小不一的息肉样改变。双重对比检查可见病变肠段黏膜呈城垛状。Gordon认为城垛状黏膜形态可能是子宫内膜侵犯肠壁的唯一X线表现。辅助检查3.纤维结肠镜检查多数可发现肠道狭窄或受压而不发生溃疡。有便血者外压隆起黏膜可见有糜烂，活检超过半数可确诊。虽然该检查的确诊率并不理想，但是有重要的鉴别诊断意义。4.腹腔镜检查使用腹腔镜不仅可以观察浆膜面的病灶，而且可活检得以确诊。辅助检查5.MRI因其对盆腔软组织成像优于CT，是近年国外较常用在深度浸润型子宫内膜异位症的检查方式，有人总结实体肿物型表现为T加权像时呈低强度信号，混有小斑片状强信号区，这些小斑片区为小的出血灶，T加权像呈均质低信号，增强时强化，符合组织学检查时病变中有大量纤维组织的特点。尽管受到诸多限制，磁共振成像可以直接描述深度盆腔子宫内膜异位症，在判定深部浸润性子宫内膜异位症时，磁共振成像是较好的辅助手段。经阴道超声6.经阴道超声是常用的子宫内膜异位症辅助诊断方法，但较少应用于直肠子宫内膜异位症病人。然而，近来Marc等研究中指出虽然经阴道超声在直肠子宫内膜异位症检查中应用尚少，且不能精确描述病灶浸润直肠壁深度及与肛管的距离，但是可以探测整个盆腔内脏器，包括膀胱、子宫及其韧带、直肠陷窝、双卵巢、直肠阴道隔及结直肠，诊断宫底韧带与结直肠内异症的准确度77%~97%，应是评价直肠子宫内膜异位症的首选方法。诊断要点主要依靠病史及症状、体征，并辅以必要的检查。对周期性便血、下腹痛、腹泻等肠道症状伴有不育、进行性痛经和性交痛病史，特别是妇科检查拟诊为子宫内膜异位症者，应考虑存在大肠子宫内膜异位症的可能。盆腔检查时要注意子宫直肠陷凹、子宫骶骨韧带、直肠阴道隔及直肠情况，注意有无触痛性结节、肿块或直肠狭窄等。按病变程度可分为轻、中、重三度。1.轻度

病变主要为腹膜上的表浅病变，卵巢、输卵管正常或基本正常。2.中度

卵巢已有明显病变，伴有轻度黏膜粘连或腹膜病变有较深的浸润。3.重度卵巢异位囊肿直径在2cm以上，伴有严重粘连或直肠子宫陷凹闭锁，及生殖道以外的器官受累。治疗.中医辨证论治1.气滞血瘀证（1）治则：理气活血，逐瘀止痛。（2）主方：膈下逐瘀汤。2.寒凝血瘀证（1）治则：温经散寒，活血祛淤止痛。（2）主方：少腹逐瘀汤。3.气虚血瘀证（1）治则：益气活血，祛瘀止痛。（2）主方：举元煎合失笑散。4.瘀热互结证（1）治则：清热活血，化瘀止痛。（2）主方：清热调血汤。非手术治疗缓解症状，不能根治。1.孕激素周期疗法2.假孕疗法3.假绝经疗法4.促性腺激素释放激素激动药诱导的药物性垂体切除。5.阿替洛尔6.米非司酮7.雄激素8.放射治疗。手术治疗1.姑息性手术：年轻有生育要求2.半根治手术:年轻无生育要求病情严重3.根治性手术:病重年老，复发。诊疗进展

肛肠科临床少见疾病，1860年，Roktansky首次发现子宫内膜异位症，1909年，Mackenrodt首先对阻塞性乙状结肠子宫内膜异位症作了肠切除。一个世纪以来，随着人们对本病认识的不断深入，相关报道逐步增多,诊断和治疗手段也有所改进。随着MRI、经阴道超声、腹腔镜检查等的普及，大肠子宫内膜异位症的诊断变得容易了。但