医学教材 产科麻醉的热点问题

产科麻醉的热点问题副标题前言分娩镇痛是使用各种方法使分娩时的疼痛减轻甚至消失。其比例在国内呈上升趋势，麻醉对象为母儿。产科麻醉风险大，纠纷多，争议问题多，临床实践机会少，新观点多。剩余政策导致产科麻醉“量”增加2015年10月29日，十八届五中全会全面实施二孩政策，新增300-500万/年人口（1700万/年出生人口基础上）剩余政策导致产科麻醉“量”增加天津市第五中心医院产科数据产科麻醉风险高在美国产科麻醉被认为是麻醉学领域里的一个“高危”的专业产科麻醉的医疗事故在美国法律诉讼中所占比例极高（840:6894,12%）因产科麻醉并发症引起的产妇死亡占所有妊娠死亡的第六位死亡原因最主要是全麻插管困难产科麻醉风险高全国孕产妇死亡率变化趋势（1/10万）卫生部孕产妇死亡监测产科麻醉风险高麻醉相关死亡风险产科麻醉风险高我国剖宫产率世界第一，是世界卫生组织标准的3倍平均剖宫产率达46%，部分地区甚至高达70%-80%符合单独二孩政策已生育者近50%属于瘢痕子宫剖宫产后生二孩危险系数增大

孕产妇的变化大妊娠期间孕妇生理的改变心血管系统的改变：血容量+35%；血浆容量+45%；血红蛋白-20%；血小板-10to20%；凝血因子

+50to+70%；心排出量+40%；每搏输出量+30%；心率+15%to30%孕产妇的变化大呼吸系统的改变神经系统的改变中枢神经系统对麻药的敏感性增高吸入麻醉药的MAC明显降低椎管内麻醉所需的局麻药用量明显减少孕产妇的变化大消化系统的改变胃酸分泌增加，PH降低胃排空能力明显减弱幽门部抬高，胃内压增大食道贲门括约肌张力降低反流、误吸的危险性增大孕产妇的变化大孕妇生理改变对麻醉的影响循环系统负荷增加，并发症增多氧耗增加而储氧能力减少，易缺氧对各种麻药的需求明显减少反流误吸的危险性增加孕产妇的变化大困难气管插管比率增加妊娠合并症对麻醉有一定的影响肥胖已经成为产妇死亡的一个独立风险因素孕产妇的变化大首选椎管内麻醉不可回避的问题：椎管内禁忌症、穿刺困难失败、不能局麻完成手术我们的经验：气道准备、清醒表麻、视频喉镜纤支镜，顺阿+七氟醚病理产科合并症增加病理产科合并症增加病例分享：诊断：宫内孕35周、重度子痫前期、围产期心肌病病理产科合并症增加1、连续硬膜外麻醉2、调节体位-回心血量3、有创动静脉监测ABP、CVP、Piccolo监测SVV、CO、肺水等循环监测4、准备血管活性药物（异舒吉、多巴胺、多巴酚丁胺）病理产科合并症增加困难气道无论是全麻、椎管内、局麻等，麻醉机、气道用具都应准备妥当气道的预先干预：解痉、氧储备、减少应激妊娠高血压综合征（简称妊高症）：孕产妇特有的一种全身性疾病，我国的发病率为10.32%，多发生在妊娠20周以后至产后2周。病理产科合并症增加病理产科合并症增加病理产科合并症增加治疗原则：包括镇静、解痉、降压、扩容、利尿和适时终止妊娠血容量较非孕期低，存在血液浓缩使用各类降压药，会加重麻醉后低血压的发生，且可能对升压药不敏感麻醉后血管扩张在监测下进行液体治疗，在解痉的基础上扩容，在扩容的基础上利尿病理产科合并症增加羊水栓塞在分娩过程中羊水进入母体血循环后引起的肺栓塞，休克，弥漫性血管内凝血（DIC）、肾功能衰竭或骤然死亡等一系列严重症状的综合征；1：20000，80%途径：宫颈内静脉、胎盘附着处或其附近、胎膜周围血管时间：第一产程末、第二产程宫缩较强时胎儿分娩出后短时间。病理产科合并症增加解决方式1、纠正缺氧2、纠正肺动脉高压病理产科合并症增加

①氨茶碱：具有解除肺血管痉挛，扩张冠状动脉及利尿作用，还有解除支气管平滑肌痉挛作用

②罂粟碱：对冠状血管和肺、脑血管均有扩张作用，是解除肺动脉高压的理想药物。

③阿托品：解除肺血管痉挛，一直支气管的分泌，改善微循环

④酚妥拉明

⑤多巴胺病理产科合并症增加3、抗过敏

①氢化可的松500~1000mg静脉注射，每6小时重复1次

②地塞米松每次20~40mg静脉滴注，酌情重复给药病理产科合并症增加4、抗休克

①补充血容量

②纠正酸中毒

③调整血管紧张度病理产科合并症增加出血与凝血产前：前置胎盘、胎盘早剥产后：子宫收缩乏力、胎盘滞留病理产科合并症增加应对策略监测、做好输血输液、抗休克准备、连续硬膜外麻醉（首选）、全麻、局麻改善凝血功能：补充纤维蛋白原、凝血酶原复合物和冰冻血浆、必要时补充血小板。1、一个治疗剂量提高血小板20-40*109/L2、新鲜冰冻血浆（FFP）：补充凝血因子时按10-15ml/kg体重输注，其余按病情需要输注MTP红细胞：血浆：血小板=6：4：1产科全麻、分娩镇痛、术后镇痛相关问题全麻（困难插管、肺误吸）子宫-胎盘循环无自身调节功能，孕产妇低血压严重影响胎儿血供大多数麻醉镇静、镇痛药易通过胎盘肌松药具有高度水溶性和离解度，不易通过胎盘吸入性麻醉药可抑制子宫收缩产科全麻、分娩镇痛、术后镇痛相关问题分娩镇痛椎管内麻醉腰麻后低血压-心搏骤停全脊麻吗啡引起的术后呼吸抑制神经并发症硬膜外穿破后头痛（PDPH）产科全麻、分娩镇痛、术后镇痛相关问题PDPH1、常规处理：去枕平卧、对症治疗2、咖啡因、茶碱类3、针刺治疗4、硬膜外填充：胶体液或生理盐水、血补丁在国内存在争议。产科全麻、分娩镇痛、术后镇痛相关问题术后镇痛舒芬太尼：孕期、哺乳期禁用芬太尼：孕期用药安全性尚难肯定，慎用地佐辛：哺乳期不推荐使用曲马多：哺乳期