神内科运用PDCA品管工具提高重症脑血管病患者床头抬高合格率项目汇报书

提高重症脑血管病患者床头抬高合格率一、简介重症脑血管病严重威胁人类健康，致残率高、病死率高，相关资料显示：急性期肺炎的发生率为7%~22%[1]，肺炎是卒中死亡的重要危险因素之一。在美国，卒中后发生肺炎患者每例平均多花费14836美元，在我国，每年死于卒中相关性肺炎的人数超过50万。而美国关于卒中相关性肺炎（SAP）、吸入性肺炎、呼吸机相关性肺炎的预防Bundle护理中均要求重症患者如没有禁忌症，床头都应该抬高30~45°[2]。相关研究显示，床头抬高可减少60%-80%的SAP，而现状床头抬高合格率不容乐观，仅20%~40%，因此，提高重症脑血管病患者床头抬高合格率势在必行。为此，20XX年2月1日至6月30日，神内科专案改善小组共9名成员通过主题选定，作了关于提高重症脑血管病患者床头抬高合格率的专案改善，在实施专案改善过程中，20XX年2月1日至3月，神内科进行了关于重症脑血管病床头抬高合格率的现状调查，合格率仅达47.%，全体组员认真分析讨论，按照品质管理的十大步骤进行了原因分析，制定了切实可行的措施，取得了明显的效果，合格率达到了85.1%，从而有效的预防了卒中相关性肺炎的发生。同时，全体组员通过此项专案改善，工作积极性、自信心、科研能力、解决问题能力等方面均有了明显提高。二、正文（一）项目背景1.项目背景重症脑血管病严重威胁人类健康，致残率高、病死率高。《卒中相关性肺炎诊治中国专家共识2015》资料显示：急性期肺炎的发生率为7%~22%[1]，肺炎是卒中死亡的重要危险因素之一。在美国，卒中后发生肺炎患者每例平均多花费14836美元，在我国，每年死于卒中相关性肺炎的人数超过50万。《中国神经外科重症患者消化与营养管理专家共识2016》关于卒中相关性肺炎（SAP）、吸入性肺炎、呼吸机相关性肺炎的预防Bundle护理中均要求重症患者如没有禁忌症，床头都应该抬高30~45°[2]。《中国重症脑血管病管理共识2015》指出抬高头位有助于静脉回流、减轻颅内压升高的程度，但相关研究发现，头位抬高大于45°可降低脑灌注压。同时，美国神经重症协会提出对大多数急性大脑半球大面积脑梗塞患者推荐平卧的位置，但对颅内压升高的患者，建议抬高床头30°，因此，对于重症脑血管病患者的体位放置应该在30~45°，《中华医院感染学杂志》2013，11（14）91-93研究显示，床头抬高可减少60%-80%的SAP，而现状床头抬高合格率不容乐观，仅20%~40%[3]，因此，提高重症脑血管病患者床头抬高合格率势在必行。2.进行本项目改善的原因：20XX年2月1日至3月31日，神内科进行了关于重症脑血管病床头抬高合格率的现状调查，合格率仅达47.%，因此，提高重症脑血管病患者床头抬高合格率迫在眉睫，其改善目的是达到预防卒中性相关性肺炎的发生，从而降低肺炎发生率，降低医疗费用，减轻患者痛苦，缩短住院时间。3.内部条件：本专案改善小组负责人XX自2010年起开始使用品质管理工具进行临床护理问题的改善，曾做过3期品管圈，效果显著。神内科专案改善小组成立于2015年，每年均有1-2项专案改善，具有丰富的经验，且全体组员工作积极，认真负责，科研态度严谨，乐于奉献，具有评判性思维能力和解决问题的能力。床头抬高即给患者取半卧位，是我们基础护理技术操作之一[4]，因此具有可行性。外部条件：我院为三级甲等综合医院，病员充足，资源丰富，神内科在编床位35张，实际收治病人在60人左右，主要以收治脑血管病为主，重症患者较多，有充足的样本量，资料易收集。综上所述，开展本改善项目，目的明确，条件具备。目标大目标：提高重症脑血病患者床头抬高合格率，降低卒中相关性肺炎依据：重症脑血管病是指导致患者神经功能重度损害，可出现呼吸、循环等多系统功能严重障碍的脑血管病。床头抬高合格：是指病人体位放置在30-45°。衡量指标：床头抬高合格率=床头抬高的合格人次/全部需要抬高床头抬高的总人次×100%选题理由：1.对患者而言：抬高床头可有效降低肺炎发生率，从而降低医疗费用，减轻患者痛苦，缩短住院时间。2.对医院而言：保证医疗安全；提高患者满意度；扩大医院影响力。3.对护士而言：体现自身护理价值，提高护理质量4.对社会而言：增加社会影响；减轻社会负担。（三）工作内容和实施步骤专案改善小组全体成员确定在进行主题选定后按照专案改善的PDCA手法实施各项工作，在实施过程中，主要应用了甘特图、柏拉图、鱼骨图、雷达图等多种品管工具，改善床头抬高的关键技术是首先对护理人员、家属及患者均进行半卧位相关知识的培训，再将符合半卧位指征的患者贴半卧位警示标识，就现有病床找出床头抬高至30°的标记刻度；设专人负责专项质控。主要步骤如下：1.P阶段：1.1首先制定了工作计划，分工明确，责任到人。活动计划用甘特图来呈现。蓝虚线表示计划，红实线表示实施。（见2-1） 表2-1活动计划拟定表步骤日期20XX年2月20XX年3月20XX年4月20XX年5月20XX年6月负责人1周2周3周4周1周2周3周4周5周1周2周3周4周1周2周3周4周5周1周2周3周4周主题选定计划拟订现况把握目标设定解析对策拟订对策实施与检讨效果确认标准化检讨改进成果发表1.2现状把握（一）改善前重症脑血病患者床头抬高流程图（图3-1）评估患者病情评估患者病情向患者做好解释向患者做好解释摇高床头到大约的高度摇高床头到大约的高度根据具体情况适当摇高膝下支架，防下滑根据具体情况适当摇高膝下支架，防下滑定时翻身，翻身后再次调整床头角度定时翻身，翻身后再次调整床头角度评价患者舒适度、生命体征、皮肤、疼痛、管道等情况评价患者舒适度、生命体征、皮肤、疼痛、管道等情况SHAPESHAPE数据收集结果分析（表3-2）本期守位圈在现状把握阶段利用查检表进行数据的收集与分析。调查时间：20XX.2.1-3.31调查地点：神内科病房样本数量：共查检584人次，床头抬高合格276人次，合格率47.2%查检内容：床头抬高不合格项目及人次查检原因：床头抬高不合格项目及比率查检方法：利用查检表采用抽样原则查检负责人：周春月表3-2改善前柏拉图（图3-3）结论由3-2可看出：重症脑血管病患者共查检584人次，床头抬高合格276人次，合格率47.2%，不合格项目依序为：角度不足30°；有效体位维持时间短；床头抬高，病人体位不合格 未及时调整床的角度；角度大于45°；患者下肢未摇起。依据二八法则，改善20%的影响项目，就可以解决80%的问题点。从柏拉图（图3-3）可以看出角度不足30°和有效体位维持时间短是本主题的改善重点，并组织全体圈员进行解析。1.3目标设定（图4-1） （一）目标值设定：在20XX年5月中旬将床头抬高合格率由47.2%提高至81.38%，改善幅度为42.19%。目标值设定理由目标值增幅42.19%增幅42.19%图4-1 1.4原因解析（一）床头不足30°的原因分析图（图5-1）床头抬高不足30°的要因查检表（表5-1）表5-1备注：全体圈员就床头不足30°利用头脑风暴方法从人机料法环五方面一一列出了原因，并对每一项原因按可行性、经济性、效益性进行评分，评价方式：优5分、可3分、差1分，共9人参加，逐条评分，分数最高的前三个为要因。并使用柏拉图进行了真因验证。（见图5-2）图5-2有效体位维持时间短的原因分析图（图5-3）图5-3有效体位维持时间短的要因查检表（表5-4）表5-4备注：全体圈员就每一项对策按可行性、经济性、效益性进行评分，评价方式：优5分、可3分、差1分，共9人参加，逐条评分，分数最高的前三个为要因。并使用柏拉图进行了真因验证（图5-5）。图5-5针对改善重点全体圈员通过头脑风暴的方法使用鱼骨图分别进行了原因解析，经圈员一致投票，床头不足30°和有效体位维持时间短的要因，从图5-1和图5-3可以看出：（1）床头不足30°的要因为护士不掌握适应症；监管措施不到位；流程不完善；患者不了解床头抬高的意义；没有角度标识。（2）有效体位维持时间短的要因为护士害怕出压疮；无监管措施；患者烦躁不能维持有效体位；床垫光滑；翻身后忘记上抬。针对要因全体圈员又依据可行性、经济性、效益性进行了查检，并使用柏拉图分别进行了真因验证。根据二八法则，结果显示：（1）床头不足30°的真因为：护士不掌握适应症；没有角度标识；监管措施不到位。（2）有效体位维持时间短的真因为：护士害怕出压疮；翻身后忘记上抬；无监管措施。1.5对策拟定全体圈员针对每一项要因应用头脑风暴方法分别列出对策，并按可行性、经济性、效益性圈能力进行评分，评价方式：优5分、可3分、差1分共9人参加评分,总分135分，根据“80/20”原则，得分108分以上为实行对策。1.5.1床头不足30°的拟定对策是：（1）对全体护士进行体位管理培训与考核；（2）床旁放置床头抬高醒目标识牌；（3）护士长每周抽查一次。1.5.2有效体位维持时间短的拟定对策是：骶尾部贴减压敷料；专人负责做专项质控。鉴于拟定对策有重叠现象，因此将实施对策进行了整合：针对床头不足30°的实施对策为：对策一：对全体护士进行体位管理培训并考核对策二：床旁放置床头抬高醒目标识牌针对有效体位维持时间短的实施对策为：对策一：专人负责做专项质控对策一：骶尾部贴减压敷料保护D阶段：对策实施问题点：床头不足30°问题点：有效体位维持时间短C阶段：效果确认（一）有形成果4月24日至5月29日为期25天共查检436人次，其中不合格人次为65人次，合格人次为371人次，床头抬高合格率为85.1%。改善前后比较床头抬高合格率改善后柏拉图床头抬高合格率改善后柏拉图无形成果通过本专案改善从以下雷达图可以看出，通过开展本次活动，全体圈员在责任心、自信心、积极性、解决问题能力、团队凝聚力、沟通协调能力、科研能力、品管手法的应用等方面均较前有所提高，同时提高了护理质量，保证了病人安全。A阶段：标准化：类别：提升质量作业名称：床头抬高流程图编号：守位圈—001主管部门：品管圈推动小组1.目的：降低卒中相关性肺炎发生率，减轻病人痛苦，缩短住院时间2.适用范围：全院重症病人的护理3.作业内容：3.1责任人：各病区责任护士负责实施，白班护士长或护理组长负责监督规范落实情况，夜班由值班护士长负责抽查。3.2适用对象：全院重症患者符合半卧位适应症的患者。3.3质控时间点：8:00—11:00—14:00—18:00—夜班抽查时间不定评估患者病情4.床头抬高操作流程图：评估患者病情将床头半卧位标记清楚，贴标识将床头半卧位标记清楚，贴标识向患者做好解释向患者做好解释将床头抬高到标记刻度将床头抬高到标记刻度适当摇高膝下支架，防下滑适当摇高膝下支架，防下滑每小时检查一次，随时调整患者体位到目标高度每小时检查一次，随时调整患者体位到目标高度定时翻身，定时翻身，翻身后再次调整床头角度，保证患者卧位符合要求评价患者生命体征、皮肤、管道、舒适度等情况评价患者生命体征、皮肤、管道、舒适度等情况修订次数：0品管圈推动组长：XX部门主管：护理部XX圈长XX修订日期：无修订期限：6个月制定日期：20XX.6.2产出和成果通过本专案改善，提高了重症脑血管病患者的床头抬高合格率，由改善前的47.2%上升到了85.1%，对患者而言，降低了卒中相关性肺炎的发生率，降低了医疗费用，缩短了住院时间；对护士而言，体现了自身价值，增强了自信心，提高了解决问题能力，开阔了思维和创新