FOCUS-PDCA改善案例-优护团队提高人工气道患者吸痰护士操作合格率医院品质管理成果汇报

汇报人：XXX日期：20xx.7.27提高人工气道患者

吸痰操作合格率一、“F”阶段

发现问题二、“O”阶段

成立CQI小组三、“C”阶段

明确现行流程和规范四、“U”阶段

问题的根本原因分析五、“S”阶段

选择流程改进的方案六、“P”阶段

计划阶段七、“D”阶段

实施阶段八、“C”阶段

检查阶段九、“A”阶段

处理阶段一、“F”阶段

发现问题

主题评价序号备选主题高风险高频率易出错需达成总分顺序选定1提高人工气道患者吸痰操作合格率262826301101√2提高护士交接班合格率222018268633降低患者非计划拔管发生率24262220922评价说明分数高风险高频率易出错需达成1不符合不符合不符合员工重视2符合符合符合主管重视3非常符合非常符合非常符合医院战略备注：1.本次活动主题以评价法进行选定，共6人参与选题过程；2.采用5，3，1打分标准，总分第一顺位为本次主题。提高人工气道患者吸痰操作合格率262826301101√制表人：XX

制表时间：6月2日

主题定义人工气道患者吸痰操作合格——

指严格执行手卫生，物品准备齐全、放置规范，吸痰前给予纯氧吸入2min（机械通气患者）或给予高流量氧气吸入（人工气道接氧气吸入患者），吸痰时吸痰管和手套不被污染，吸痰手法正确，吸痰时间符合要求，吸痰后给予纯氧吸入2min（机械通气患者）或给予高流量氧气吸入（人工气道接氧气吸入患者）衡量指标：人工气道患者吸痰操作合格率＝检查吸痰操作合格项目数/检查吸痰操作总项目数×100%二、“O”阶段

成立CQI小组

人员组成人员组成姓名科室职称人员职责组长重症医学科副主任护师组织、策划、管理副组长护理部副主任护师原因分析、实施秘书神经外科主管护师数据收集整理组员呼吸科副主任护师数据收集、原因分析、实施组员急诊科主管护师原因分析、实施组员神经内科主管护师原因分析、实施制表人：XX

制表时间：6月8日三、“C”阶段

明确现行流程和规范

流程图--吸痰操作制图人：XX制图时间：6月10日

查检表制表人：XX制表时间：6月10日

现状把握查检时间：2022年6月13日-7月3日查检地点：呼吸科、神外科、重症医学科、急诊科查检人：XX查检结果：人工气道患者吸痰操作合格项目数333次，总

项目数528次。调查结果：

人工气道患者吸痰操作合格率＝吸痰操作合格项目数/吸

痰操作总项目数×100%＝333/528×100%

＝63.07%

查检数据汇总项目合格次数总次数合格率物品放置规范106621.21%吸痰时吸痰管和手套不被污染166627.27%操作前手卫生216630.30%吸痰前纯氧吸入或高流量氧气吸入466669.70%操作后手卫生526668.18%吸痰后纯氧吸入或高流量氧气吸入566666.67%吸痰手法正确6666100%吸痰时间符合要求6666100%合计33352863.07%制表人：XX制表时间：7月4日

查检数据汇总制表人：XX制表时间：7月4日项目不合格次数平均每天不合格次数百分比累计百分比物品放置不规范562.6723.85%28.72%吸痰时吸痰管和手套污染502.3822.94%54.36%操作前未进行手卫生452.1420.64%77.44%吸痰前未纯氧吸入或高流量氧气吸入200.959.17%87.69%操作后未进行手卫生140.676.42%94.87%吸痰后未纯氧吸入或高流量氧气吸入100.484.59%100%合计1959.29

现状把握制图人：张

制图时间：7月4日

小组能力小组能力改善评价表评分标准工作年资（a）学历改善能力（b）合计权重60%40%100%评价标准参考工作年资能力值职称能力值0-40-20中专405-821-40大专609-1241-60本科8013-1661-80硕士10017-2081-100备注：工作年资每年5分，＞20年均为100分计算公式：改善能力值=A×a+B×b+品管圈经验值品管圈经验值：有参加品管圈1次者在能力值基础上加10分，依次类推制表人：XX制表时间：7月4日

小组能力序号姓名工作年资（A）60%学历改善能力（B）40%品管圈经验值改善能力工作年限能力值学历能力值组长张20100本科8010102副组长王25100本科80092秘书安20100本科80092组员解22100本科80092组员杨20100本科80092组员侯20100本科80092平均21.2100801.793.70%制表人：XX制表时间：7月4日

目标设定现状值：63.07%。依据现状调查结果及80/20法则，将本次活动的改善重点选定为77.44%。小组能力：93.70%。

目标设定

目标值＝现况值+（1－现况值）×改善重点×组能力＝63.07%+（1－63.07%）×77.44%×93.70%≈89.87%

从2022年6月至2022年10月人

工气道患者吸痰操作合格率由63.07%升至89.87%。制图人：XX制图时间：7月4日升幅29.82%四、“U”阶段

问题的根本原因分析制图人：XX制图时间：7月6日编号末端原因张王安解杨侯合计1患者家属不知晓吸痰物品的作用212311102患者家属不知晓吸痰物品严格要求无菌12211193患者家属把私人物品和吸痰物品放在一起312121104护士意识较差232321135护士不知晓物品如何摆放323313156护士把吸痰物品随意放置221312117护士对家属宣教不到位123123128无放置吸痰物品的配套设备332233169地方不宽敞3231231410床旁桌窄小3223121311无吸痰物品放置规范3333231712监督检查不到位23121311备注：采用1-3分评分，原因和问题愈相关，分数越大制表人：XX制表时间：7月6日

要因评价制图人：XX制图时间：7月6日编号末端原因张王安解杨侯合计1质控工作未落到实处223222132监督检查不到位323223153有操作标准，但未掌握

231231124护士不知晓此要求12131195护士未掌握操作标准233233166护士无菌意识较差333333187护士工作繁忙21121188护士操作习惯不正确223122129护士自律性差122121910吸痰管内不含无菌手套1122131011培训次数少2322311312参加培训人数少1221321113操作标准培训不到位22323214备注：采用1-3分评分，原因和问题愈相关，分数越大制表人：XX制表时间：7月6日

要因评价制图人：XX制图时间：7月6日编号末端原因张王安解杨侯合计1质控工作未落到实处223222132监督检查不到位323223153有医务人员手卫生规范，但未掌握

231231124护士不知晓此要求12131195护士认为无必要213111106护士院感防控意识较差332333177护士工作繁忙21121188护士操作习惯不正确223122129护士自律性差122121910速干手消毒剂未放在病房，手卫生不方便3333331811培训次数少2322311312参加培训人数少1221321113操作标准培训不到位22323214备注：采用1-3分评分，原因和问题愈相关，分数越大制表人：XX制表时间：7月6日

要因评价五、“S”阶段

选择流程改进的方案制表人：XX制表时间：7月12日

选择流程改进的方案关键问题要因改进方案筛选标准总分是否实施提案人实施计划负责人可行性经济性效益性7.18-7.217.25-7.287.29-8.6物品放置不规范无吸痰物品放置规范对策一：制定相关规范30303090√对策二：将规范进行培训30303090√无放置吸痰物品的配套设备购买放置吸痰物品的设备30203080√护士不知晓物品如何摆放培训护士吸痰物品摆放方法，达到统一30201868全体成员就每一评价项目，依可行性、经济性、效益性等项目进行对策选定。评价方式：优5分，可3分，差1分，成员共6人，总分30+30+30=90分，依80/20法则72分以上为采行的对策。制表人：XX制表时间：7月12日

选择流程改进的方案关键问题要因改进方案筛选标准总分是否实施提案人实施计划负责人可行性经济性效益性7.25-7.287.29-8.6吸痰时吸痰管和手套污染护士无菌意识较差对策一：护士长告知护士吸痰操作中严格执行无菌操作的重要性20301060对策二：护士长检查每个护士此步骤5次，均操作正确为合格26202066护士未掌握操作标准培训并考核人工气道患者吸痰操作

30303090√监督检查不到位对策一：随机检查护士吸痰操作20302070对策二：检查每个护士吸痰操作3次，均操作正确为掌握30263086√制表人：XX制表时间：7月12日

选择流程改进的方案关键问题要因改进方案筛选标准总分是否实施提案人实施计划负责人可行性经济性效益性7.207.29-8.6操作前未进行手卫生速干手消毒剂未放在病房，手卫生不方便床旁或床尾放置速干手消毒剂

30303090√院感防控意识较差培训护士手卫生五个时刻30203080√监督检查不到位检查每个护士吸痰操作3次，均操作正确为掌握30203080√六、“P”阶段

计划阶段制表人：XX制表时间：7月15日

制定行动计划和资料收集计划（行动方案整合）

WHY提高人工气道患者吸痰操作合格率项目最适方案要因（What）人（Who）时/时机（When）地/场所（Where）

如何/方法（How）实施计划对策一制定相关规范，并培训无吸痰物品放置规范7.18-7.28呼吸科、神外科、重症医学科、急诊科小组制定《床旁吸痰物品放置规范》，小组培训科室护士长，护士长培训科室护士，达到统一（1）7.18由会议讨论制定《床旁吸痰物品放置规范》（2）7.19向护理部提交，由护理部审核通过后，培训科室护士长（3）7.20-7.28科室进行培训对策二购买放置吸痰物品的设备无放置吸痰物品的配套设备7.29-8.6呼吸科、神外科、重症医学科、急诊科召开会议讨论，所需购买的放置吸痰物品的设备样式，统一后集中购买（1）7.29会议讨论所需购买的设备样式（2）7.30提交购买申请8.7-8.27做对策一数据调查：调查方式：抽查；查检人：安；预计样本量：66个8.7-8.27做对策二数据调查：调查方式：抽查；查检人：安；预计样本量：66个制表人：XX制表时间：7月15日

制定行动计划和资料收集计划（行动方案整合）

WHY提高人工气道患者吸痰操作合格率项目最适方案要因（What）人

（Who）时/时机（When）地/场所（Where）

如何/方法（How）实施计划对策三床旁或床尾放置速干手消毒剂

速干手消毒剂未放在病房，手卫生不方便7.20呼吸科、神外科、重症医学科、急诊科科室依据制定的《床旁吸痰物品放置规范》中要求，在吸痰患者床旁或床尾放置速干手消毒剂（1）7.20依据《床旁吸痰物品放置规范》中要求，需吸痰患者的床旁或床尾放置速干手消毒剂对策四培训并考核人工气道患者吸痰操作

护士未掌握操作标准7.25-7.28呼吸科、神外科、重症医学科、急诊科由科室带教老师依据操作评价标准培训护士人工气道患者吸痰操作，培训完成后考核（1）7.25由科室带教老师培训护士此项操作（2）7.26-7.28各科室组织考核，直至考核合格（满分为合格）7.21-8.10做对策三数据调查：调查方式：抽查；查检人：王；预计样本量：66个7.29-8.18做对策四数据调查：调查方式：抽查；查检人：解；预计样本量：66个制表人：XX制表时间：7月15日

制定行动计划和资料收集计划（行动方案整合）

WHY提高人工气道患者吸痰操作合格率项目最适方案要因（What）人

（Who）时/时机（When）地/场所（Where）

如何/方法（How）实施计划对策五培训护士手卫生五个时刻院感防控意识较差7.29-8.6呼吸科、神外科、重症医学科、急诊科科室护士长培训护士手卫生五个时刻，以及手卫生的意义并提问，直至掌握（1）7.29由科室护士长培训护士手卫生五个时刻以及手卫生的意义（2）7.30-8.6进行提问，直至掌握对策六检查每个护士吸痰操作3次，均操作正确为掌握监督检查不到位7.29-8.6呼吸科、神外科、重症医学科、急诊科在工作中人工气道患者需要吸痰时，由科室护士长或带教老师实境检查每个护士吸痰操作3次，均操作正确为掌握（1）7.29-8.6期间实境检查护士人工气道患者吸痰操作，每个护士检查3次，均操作正确为掌握8.7-8.27做对策五数据调查：调查方式：抽查；查检人：侯；预计样本量：66个8.7-8.27做对策六数据调查：调查方式：抽查；查检人：杨；预计样本量：66个七、“D”阶段

实施阶段制表人：XX制表时间：8月23日

D阶段--实施阶段对策（Why）对策名称制定相关规范，并培训主要因无吸痰物品放置规范问题点物品放置不规范改善前（What）：患者所用的吸痰物品直接放置在床旁桌上，包括吸痰管、生理盐水、无菌薄膜手套等，有时床旁桌上还有监护仪、家属的用品等，放置不规范，床旁无手消和医疗垃圾桶。对策内容（How):小组组织会议，讨论制定《床旁吸痰物品放置规范》，由护理部审核通过后，培训科室护士长，护士长培训科室护士，使之掌握，达到物品放置统一。对策实施：实施时间（When）：7.18-7.28负责人（Hho）：XX实施地点（Where):呼吸科、神外科、重症医学科、急诊科1.小组讨论制定《床旁吸痰物品放置规范》。2.向护理部提交此规范，审核通过后培训科室护士长。3.护士长培训科室护士，使之掌握。PD规范培训培训审核制表人：XX制表时间：8月23日

D阶段--实施阶段对策（Why）对策名称制定相关规范，并培训主要因无吸痰物品放置规范问题点物品放置不规范对策处置：此对策效果确认有效，继续实施，并将《床旁吸痰物品放置规范》纳入作业规范中，形成一项标准化。在有转科护士、新入职护士、实习护士时进行培训。

对策效果确认：

查检地点：呼吸科、神外科、重症医学科、急诊科

查检人：XX

查检时间：8.7-8.27

共查检66个人工气道吸痰患者的吸痰物品放置情况，

放置不规范发生率下降至15.2%。AC制表人：X制表时间：8月23日

D阶段--实施阶段对策（Why）对策名称购买放置吸痰物品的设备主要因无放置吸痰物品的配套设备问题点物品放置不规范改善前（What）：患者所用的吸痰物品放置较乱，无放置吸痰物品的装置，未做到规范统一。对策内容（How):召开会议讨论，所需购买的放置吸痰物品的设备样式，购买白色透明储物盒，意见统一后提交申请集中购买。对策实施：实施时间（When）：7.29-8.6负责人（Hho）：XX实施地点（Where):呼吸科、神外科、重症医学科、急诊科1.召开会议讨论，所需购买的放置吸痰物品的设备样式。2.意见统一后提交申请，集中购买白色透明储物盒。PD吸痰物品放置盒手消和医疗垃圾桶位置制表人：XX制表时间：8月23日

D阶段--实施阶段对策（Why）对策名称购买放置吸痰物品的设备主要因无放置吸痰物品的配套设备问题点物品放置不规范对策处置：此对策效果确认有效，继续实施。并在有转科护士、新入职护士、实习护士时进行培训。

对策效果确认：

查检地点：呼吸科、神外科、重症医学科、急诊科

查检人：XX

查检时间：8.7-8.27

共查检66个人工气道吸痰患者的吸痰物品放置情况，

放置不规范发生率下降至15.2%。CA培训实习护士制表人：XX制表时间：8月23日

D阶段--实施阶段对策（Why）对策名称床旁或床尾放置速干手消毒剂主要因速干手消毒剂未放在病房，手卫生不方便问题点操作前未进行手卫生改善前（What）：病房内无速干手消毒剂，护士在为患者吸痰时，手卫生不方便，需到病房外放置手消处，造成手卫生依从性较差。对策内容（How):科室依据制定的《床旁吸痰物品放置规范》中要求，在吸痰患者床旁或床尾放置速干手消毒剂。对策实施：实施时间（When）：7.20负责人（Hho）：X实施地点（Where):呼吸科、神外科、重症医学科、急诊科1.在科室需吸痰患者的床旁或床尾放置速干手消毒剂，以提高护士手卫生依从性。PD床尾放速干手消毒剂

吸痰前手卫生制表人：XX制表时间：8月23日

D阶段--实施阶段对策（Why）对策名称床旁或床尾放置速干手消毒剂主要因速干手消毒剂未放在病房，手卫生不方便问题点操作前未进行手卫生对策处置：此对策效果确认有效，继续实施。并在有转科护士、新入职护士、实习护士时进行培训。

对策效果确认：

查检地点：呼吸科、神外科、重症医学科、急诊科

查检人：XX

查检时间：7.21-8.10

共查检66个吸痰患者的速干手消毒剂放置情况，均放

置规范，操作前未进行手卫生发生率下降至12.1%。CA培训实习护士手消位置培训实习护士吸痰前手卫生视频制表人：张

制表时间：8月23日

D阶段--实施阶段对策（Why）对策名称培训并考核人工气道患者吸痰操作主要因护士未掌握操作标准问题点吸痰时吸痰管和手套污染改善前（What）：护士在吸痰时，所戴手套触摸了其他地方，再拿吸痰管；或者戴PVC手套拿取吸痰管。对策内容（How):1.由科室带教老师依据操作评价标准培训护士人工气道患者吸痰操作，并对关键点重点讲解。2.培训完成后，对护士进行考核。对策实施：实施时间（When）：7.25-7.28负责人（Hho）：XX实施地点（Where):呼吸科、神外科、重症医学科、急诊科1.由科室带教老师培训人工气道患者吸痰操作。2.培训完成后进行考核，直至考核合格。PD制表人：张

制表时间：8月23日

D阶段--实施阶段对策（Why）对策名称培训并考核人工气道患者吸痰操作主要因护士未掌握操作标准问题点吸痰时吸痰管和手套污染对策处置：此对策效果确认有效，继续实施。并在有转科护士、新入职护士、实习护士时进行培训，培训后考核，95分以上为合格，且关键点（吸痰物品放置、手卫生执行情况、吸痰前后纯氧吸入或高流量氧气吸入、吸痰管操作过程中保持无菌、吸痰手法）必须正确。

对策效果确认：

查检地点：呼吸科、神外科、重症医学科、急诊科

查检人：XXX

查检时间：7.29-8.18

共查检66次人工气道患者的吸痰操作，吸痰管和手套

污染发生率下降至22.7%。CA制表人：张

制表时间：8月23日

D阶段--实施阶段对策（Why）对策名称培训护士手卫生五个时刻主要因院感防控意识较差问题点操作前未进行手卫生改善前（What）：护士院感防控意识较差，认为操作前手卫生意义不大，不知晓手卫生五个时刻。对策内容（How):科室护士长培训护士手卫生五个时刻以及手卫生对院感防控的重要意义，并对护士进行提问，直至掌握。对策实施：实施时间（When）：7.29-8.6负责人（Hho）：XX实施地点（Where):呼吸科、神外科、重症医学科、急诊科1.在科室由护士长培训手卫生五个时刻以及手卫生的重要意义，并提问，直至掌握。PD制表人：张

制表时间：8月23日

D阶段--实施阶段对策（Why）对策名称培训护士手卫生五个时刻主要因院感防控意识较差问题点操作前未进行手卫生对策处置：此对策效果确认有效，继续实施。并在有转科护士、新入职护士、实习护士时进行培训，培训后利用一周时间提问，直至掌握。

对策效果确认：

查检地点：呼吸科、神外科、重症医学科、急诊科

查检人：XX

查检时间：8.7-8.27

共查检66个吸痰患者的操作前手卫生执行情况，操作

前未进行手卫生发生率下降至19.7%。CA制表人：张

制表时间：8月23日

D阶段--实施阶段对策（Why）对策名称检查每个护士吸痰操作3次，均操作正确为掌握主要因监督检查不到位问题点吸痰时吸痰管和手套污染，操作前未进行手卫生改善前（What）：护士在吸痰时，所戴手套触摸了其他地方，再拿吸痰管，或者戴PVC手套拿取吸痰管；吸痰前未进行手卫生。对策内容（How):在工作中人工气道患者需要吸痰时，由科室护士长或带教老师实境检查每个护士吸痰操作3次，均操作正确为掌握。对策实施：实施时间（When）：7.29-8.6负责人（Hho）：XX实施地点（Where):呼吸科、神外科、重症医学科、急诊科1.由科室护士长或带教老师实境检查每个护士吸痰3次。2.操作过程均正确为掌握。PD实境考核

实境考核实境考核制表人：张

制表时间：8月23日

D阶段--实施阶段对策（Why）对策名称检查每个护士吸痰操作3次，均操作正确为掌握主要因监督检查不到位问题点吸痰时吸痰管和手套污染，操作前未进行手卫生对策处置：此对策效果确认有效，继续实施。并在有转科护士、新入职护士、实习护士时进行培训，培训后考核，考核合格后由科室护士长或带教老师实境检查护士操作3次，操作过程均正确为掌握。并和其他对策一起形成一项标准化。

对策效果确认：

查检地点：呼吸科、神外科、重症医学科、急诊科

查检人：XX

查检时间：8.7-8.27

共查检66次人工气道患者吸痰操作，吸痰时吸痰管和

手套污染发生率下降至15.2%，操作前未进行手卫生发

生率下降至13.7%。CA八、“C”阶段

检查阶段

效果确认查检时间：2022年8月29日-9月18日查检地点：呼吸科、神外科、重症医学科、急诊科查检人：张、安、解查检结果：人工气道患者吸痰操作合格项目数491次，总

项目数528次。调查结果：

人工气道患者吸痰操作合格率＝吸痰操作合格项目数/吸

痰操作总项目数×100%＝491/528×100%

＝92.99%

调查数据汇总制表人：XX制表时间：9月20日项目合格次数总次数合格率吸痰前纯氧吸入或高流量氧气吸入476671.21%吸痰后纯氧吸入或高流量氧气吸入596689.39%操作前手卫生616692.42%吸痰时吸痰管和手套不被污染626693.94%物品放置规范646696.97%操作后手卫生6666100%吸痰手法正确6666100%吸痰时间符合要求6666100%合计49152892.99%

查检数据汇总制表人：XX制表时间：9月20日项目不合格次数平均每天不合格次数百分比累计百分比吸痰前未纯氧吸入或高流量氧气吸入190.9038.89%51.35%吸痰后未纯氧吸入或高流量氧气吸入70.3325.00%70.27%操作前未进行手卫生50.2419.44%83.78%吸痰时吸痰管和手套污染40.1911.11%94.59%物品放置不规范20.105.56%100%合计371.76

效果确认制图人：XX制图时间：9月20日

效果确认--改善前后柏拉图对比制图人：XX制图时间：9月20日

有形成果

目标达成率＝〔（改善后数据－改善前数据）/（目标设定值

－改善前数据）〕×100%

＝〔（92.99%－63.07%）/（89.87%－63.07%）〕×100%

＝111.64%

进步率＝（改善前－改善后）/改善前×100%

＝（9.29－1.76）/9.29×100%

＝81.05%

无形成果编号评价项目活动前活动后活动成长正负向1解决问题能力2.84.82.0↑2责任心3.05.02.0↑3沟通协调能力3.54.81.3↑4自信心2.84.82.0↑5积极性3.05.02.0↑6和谐度3.04.61.6↑制表人：XX制表时间：9月20日九、“A”阶段

处理阶段标准化一类别□流程改善■提升质量□临床路径名称：床旁吸痰物品放置规范编号：FOCUSPDCA-01主管部门：护理部一、目的患者需要吸痰时，床旁吸痰物品放置整齐、统一，使之管理规范。二、适用范围：临床科室。三、说明规范中包含吸痰所需物品、速干手消毒剂