腹腔镜结肠癌根治术

腹腔镜结肠癌根治术邓勇结肠癌定义结肠癌是常见的发生于结肠部位的消化道恶性肿瘤，好发于直肠与乙状结肠交界处，以40～50岁年龄组发病率最高，男女之比为2～3：1发病率占胃肠道肿瘤的第3位结肠癌主要为腺癌、粘液腺癌、未分化癌大体形态呈息肉状、溃疡型等结肠癌可沿肠壁环行发展，沿肠管纵径上下蔓延或向肠壁深层浸润，除经淋巴管、血流转移和局部侵犯外，还可向腹腔内种植或沿缝线、切口面扩散转移慢性结肠结肠炎患者、结肠息肉患者、男性肥胖者等为易感人群结肠癌病因结肠癌发病的主要与高脂肪和低纤维素饮食有关结肠的慢性炎症使肠癌的发生率比一般人群高有结肠息肉者，结肠癌发生率是无结肠息肉者的5倍家族性多发性肠息肉瘤，癌变的发生率更高遗传因素可能也参与结肠癌的发病临床症状早期可以没有任何症状，中晚期可表现为腹胀、消化不良，而后出现排便习惯改变，腹痛，黏液便或黏血便。肿瘤溃烂、失血、毒素吸收后，常出现贫血、低热、乏力、消瘦、下肢水肿等症状。如出现腹胀、腹痛、便秘或不能排便，体检见腹部膨隆、肠型、局部有压痛，听诊闻及肠鸣音，提示可能出现不全性或完全性肠梗阻。若肿瘤与网膜、周围组织浸润粘连，形成不规则包块。晚期可出现黄疸、腹腔积液、水肿等肝、肺转移征象，恶病质，锁骨上淋巴结肿大等肿瘤远处扩散转移的表现。结肠癌部位不同，临床表现不同，分述如下：1.右半结肠癌右半结肠腔大，粪便为液状，癌肿多为溃疡型或菜花状癌，很少形成环状狭窄，不常发生梗阻若癌肿溃破出血，继发感染，伴有毒素吸收，可有腹痛、大便改变、腹块、贫血、消瘦或恶液质表现2.左半结肠癌左半结肠肠腔细，粪便干硬。左半结肠癌常为浸润型，易引起环状狭窄，主要表现为急、慢性肠梗阻包块体积小，既无溃破出血，又无毒素吸收，罕见贫血、消瘦、恶液质等症状，也难扪及包块。结肠癌往往有器官转移，远处转移主要是肝脏。淋巴转移一般由近而远扩散，也有不按顺序的跨越转移。癌肿侵入肠壁肌层后淋巴转移的几率更多结肠癌癌细胞或癌栓子也可通过血液转移，先到肝脏，后达肺、脑、骨等其他组织脏器结肠癌也可直接浸润周围组织与脏器，脱落在肠腔内，可种植到别处黏膜上。播散至全腹者，可引起癌性腹膜炎，出现腹腔积液等。检查1.肛管指诊和直肠镜检检查有无直肠息肉、直肠癌、内痔或其他病变。2.乙状结肠镜和纤维结肠镜镜检可发现癌肿，观察其大小、位置及局部浸润范围。3.腹部平片适用于急性肠梗阻的病例，梗阻部位上方的结肠有充气、胀大现象。4.钡剂灌肠可见癌肿部位肠壁僵硬，扩张性差，蠕动减弱或消失，结肠袋形态不规则或消失，肠腔狭窄，黏膜皱襞紊乱、破坏或消失，充盈缺损等。钡剂空气双重对比造影更有助于结肠内带蒂肿瘤的诊断。5.癌胚抗原（CEA）对早期肿瘤的诊断价值不大，对推测预后和判断复发有一定的帮助。诊断结肠癌早期症状多不明显，常被漏诊。对中年以上患者，应仔细询问病史和体格检查，出现下列症状时，应考虑结肠癌的可能：1.近期出现排便习惯改变、持续腹部隐痛。2.粪便隐血试验持续阳性。3.粪便稀，或带有血液和黏液。4.腹部可扪及包块。5.不明原因出现乏力、贫血、体重减轻等。治疗早期癌内镜下可以根治的病变可以采取内镜微创治疗，中晚期癌治疗方法是以手术为主、辅以化疗、免疫治疗、中药以及其他支持治疗的综合方案，以提高手术切除率，降低复发率，提高生存率。手术治疗的原则：尽量根治，保护盆腔植物神经，保存性功能、排尿功能和排便功能，提高生存质量。手术方法如下：1.右半结肠切除术适用于盲肠、升结肠及结肠肝曲部的癌肿。2.左半结肠切除术适用于降结肠、结肠脾曲部癌肿。3.横结肠切除术适用于横结肠癌肿。治疗4.乙状结肠癌肿除切除乙状结肠外，还应做降结肠切除或部分直肠切除。5.伴有肠梗阻的手术原则，病人情况允许，可作一期切除吻合。如病人情况差，可先作结肠造口术，待病情好转后行二期根治性切除术。6.不能作根治术的手术原则，肿瘤浸润广泛，或与周围组织、脏器固定不能切除时，肠管已梗阻或可能梗阻，可作短路手术，也可作结肠造口术。如果远处脏器转移而局部肿瘤尚允许切除时，可用局部姑息切除，以解除梗阻、慢性失血、感染中毒等症状。简介大肠癌腹腔镜切除术是一种新型的微创切除技术，始于20世纪80年代末，发展到现在逐步完善、成熟。具体操作方法是：通过腹腔镜在显示屏上显示腹腔内的病变，并在它的指导下通过专用的套管置入各种操作系统，进行分离、止血、切除、吻合等操作。因为具有切口小、痛苦少、恢复快的特点深受患者的欢迎，但它对医生操作技术要求很高，而且费用昂贵。合并症出血脏器损伤缝合不全CO2栓塞内疝、腹壁疝、皮下气肿、深部静脉血栓、伤口感染等。禁忌症1、肿瘤直径大于6cm或（和）与周围组织广泛浸润；腹部严重粘连、重度肥胖者、大肠癌的急症手术（如急性梗阻、穿孔等）和心肺功能不良者为相对手术禁忌2、全身情况不良，虽经术前治疗仍不能纠正者；有严重心肺肝肾疾患，不能耐受手术为手术禁忌病人信息姓名:刘某某性别:男年龄:59岁主诉：反复腹痛3月余专科情况：右上腹轻压痛，无反跳痛，右上腹可扪及一约3.0cm×3.0cm大小包块，质硬，活动尚可辅助检查:（2019.01.14邵阳市中心医院）肠镜检查示：1.横结肠肿块性质待查；2.直肠息肉；病理检查示：高分化腺癌。术前准备常规同TVLC手术准备其他：hem-o-lok钳结扎夹5-6包操作长钳腹腔镜切割吻合器、钉仓2-3包高频电刀（短）一次性切口扩张器一次性穿刺器手术步骤麻醉：全麻气管内插管体位：大字位摄像系统摆放：头侧手术步骤麻醉成功后，常规络合碘消毒，铺无菌巾，酒精擦拭术区皮肤，患者取头低脚高位，脐下12mm鞘卡置入观察镜，左右锁骨中线上腹分别12mm鞘卡。阑尾点及反阑尾点分别5mm鞘卡手术步骤镜下探查肝脏无结节、盆腔无肿大淋巴结、腹主动脉旁无肿大淋巴结、结肠中动脉旁、右结肠动脉旁、回结肠动脉旁均未见肿大淋巴结。肿块位于结肠肝曲，局部呈缩窄样生长，可推动，癌肿浸润结肠全壁。提起胃和横结肠，小肠置于左侧腹，自肠系膜上动脉根部以超声刀游离后腹膜，逐一显露十二指肠，肠系膜上动、静脉，结肠中动、静脉右侧分支，回结肠动、静脉及亨氏干，分别游离后，以hem-o-lok结扎锁结扎近心端，远端钛夹钳夹，一并切除幽门下淋巴脂肪组织。翻转回盲部顺黄白线超声刀游离侧腹膜，小心游离出十二指肠与结肠间组织，见肿块与胰头无粘连。一并游离清扫右肾脂肪囊并切除结肠中动静脉旁淋巴组织。

经右上腹腹直肌探查切口约6cm，拉出右半结肠，紧邻结肠中动脉左支切断横结肠，于距回盲部15cm左右切断回肠。修整结肠及回肠断端，稀释络合碘清洗后，将横结肠断端丝线间断全层缝合并浆肌层加固，距断端2cm处，在横结肠系膜对侧缘结肠带切开3cm，稀释络合碘擦拭后，回肠末端与横结肠"端-侧"4号丝线间断浆肌层全层缝合，吻合口顺畅通过两指尖，吻合口血供良好，无张力。手术步骤腹腔镜再次检查十二指肠、胰腺、右侧输尿管等无损伤，5氟尿嘧啶1000mg于术野浸泡化疗，仔细结扎止血术野出血点。15分钟后吸除5氟尿嘧啶，再次检查术野无出血点。置管引流升结肠床。清点器械纱布对数，逐层关腹，术毕手术步骤标本为右半结肠及其系膜，剖开结肠见其内肿块环形生长，溃疡型，肠腔狭窄，肿块表面覆盖污秽物腹腔镜直线型切割吻合器洗手护士护理配合1、清点纱布，缝针2、组装腹腔镜器械3、连接各个管道、超声刀4、术中清点进入腹腔内纱布数目5、准备好钛夹、结