护理工作制度

护理部工作制度

1.在院长领导下，负责全院护理工作的组织管理和.业务技术管

理，配合医疗、科教、行政、后勤共同完成医、教、研任务。

2.根据医院工作计划，结合临床医疗和护理工作实际，定期拟定

医院护理工作计划，对全院护理工作有明确的管理目标，经院长批准

后，具体组织实施。

3.经常督促检查工作制度和护理技术操作常规及护理人员工作

职责的贯彻执行，提高基础护理和疾病护理的质量。

4.合理计划和调配护理人员，做到护理任务和力量的基本平衡,

加强对护士长工作的具体指导，充分发挥护士长的作用。组织定期、

不定期的护理质量督促检查，发现问题及时修正。

5.负责全院护理人员的业务培训，开展业务知识的学习和操作技

术的训练，统一常规技术的操作规程并定期考核。开展继续教育和举

办短期学习班。加强护理工作的技术管理，开展护理工作的科研和技

术革新活动，不断提高护理技术水平。

6.做好对病房管理的监管，达到环境整洁、安静、舒适、安全、

工作有序的要求。对患者进行住院指导和生活管理，搞好基础护理,

合理控制陪护，积极创造条件，搞好病房设置规范化。

7.定期对各科（病房）常备药品、器械物品的领取、保管和使用

情况进行检查。

8.了解或参加各科开展的新业务、新技术及危重患者的抢救工作。

9.经常深入科室了解实际情况，督促检查各项工作的落实，杜绝

护理事故，减少护理缺点的发生，分析护理工作质量，发现问题及时

解决，并做好记录。定期向院长汇报工作，提出改进工作措施。

10.掌握全院护理人员的工作、学习、思想情况，做好思想政治

工作，关心护士生活。

11.制制定应对各种突发事件预案，遇有突发事件，能以最快速

度按预案组织处理。

护理质量管理制度

1.护理部定期对护理人员进行质量教育，强化质量意识。定期制

度、修改和完善护理管理的规章制度、护理常规、岗位职责和各项护

理工作检查细则及评分标准。

2.医院建立质量管理体系，实行护理部、护士长，二级管理制度，

护理部组建由护士长组成护理质量管理小组，明确职责，每年度制定

护理质量管理目标和措施。

3.建立质量反馈信息系统，由各质控委员会每月1次分组、定项

目对全院进行检查，组织一次质控例会对护理工作中存在的的问题、

医疗争议和隐患进行分析，并存在问题反馈给相应科室，提出持续改

进措施。

4.每月进行一次护理工作满意度调查，以获取信息，进行综合分

析，改进护理工作。

5.督促各科室开展多种形式的健康教育，并对健康教育的实施效

果进行考评。

6.组织夜间值班护士长对节假日、夜间护理工作进行抽查。

7.每月科室检查业绩与批评载入护士长年终考核评比档案。

8.提高护理人员的管理水平、业务水平，定期组织护理业务查房、

管理查房，定期对护士进行护理操作技能、抢救技能、新技术、新业

务配合能力的考核。

9.每月通过医院简报公布检查中存在的主要缺陷、每月护理工作

量统计、检查评比结果。

护理质量管理委员会工作制度

1、负责制定全院护理工作质量标准、工作计划及具体考核办法。

2、负责全院护理各部门的质量监督和检查，按考核办法检查指

导临床护理工作，重点检查实施及落实情况。

3、全院各病房每月至少检查一次，对于特殊科室如手术室、供

应室、血透室每月检查一次，每年规范，涪训并考核护理操作。

4、进行护理差错分析。

5、每月汇总各病房质控检查结果并评出分数。

6、每月在护士长会上江报，反馈当日质控结果，指出在检查中

发现的问题，以此借鉴，并制定改进措施。

7、每月将质控结果与科室工作挂钩，扣科室考核分。

护士管理规定

1、按护士要求着装，仪表端庄，整洁大方，佩戴名签，上班不

化浓化，不佩戴首饰。

2、注重加强自身素质培养，讲文明礼貌，尊重患者，团结同事，

服从护士长的领导。

3、应以主人翁的态度认真参加科室的临床工作，在工作中努力

学习，积极参加护理部及各科组织的教育活动，不断提高自己的理论

及技术操作水平。

4、护士在执业中应当遵守医疗卫生法律，法规、规章和技术操

作规范。做到爱岗敬业，恪守职业道德，为病人提供护士专业技术服

务。

5、新入院的排士按新护士录用办法进行入院教育，经考试合格

者，方能录用。

6、从事护理工作一至三年的护士应轮转主要科室。以利熟悉各

科护理方法及程序。

7、对各级护理人员要进行相应的培训，使其具备相应的护理业

务水平，对中青年护理人员培训，原则上采取临床带教和专业病案分

析，讲座等形式，从实践中充实提高，有条件时经过选拔考核，也可

以外出进修学习。

8、考核：护理部每季度组织全院护士进行护理理论知识考试一

次，每月技术操作考核一次，理论考试满分100分。80分为合格，

技术操作考核95分为合格。

9、建立护士个人技术档案，内容包括个人填写的个人技术档案

登记表，在院期间工作考核考评。学习培训奖惩情况等。

10、由于工作需要调换护士时，科室及个人应无条件服从。

护理人员劳动纪律管理制度

1.护理人员应严守工作岗位,履行职责，正确及时地完成各项治

疗和护理工作。

2.护理人员应严格执行全院统--的工作时间规定，不得迟到、早

退、脱岗、串岗，更不允许旷工。

3.各班必须衔接紧密，认真交接班（口头、书面、床旁），手术室洗

手护士必须对手术患者的全过程负责,手术中途不得换人。

4.护理人员上卤后,应全神贯注投人工作，确有急事或遇特殊情

况需暂时外出时，必须请假,并速去速回。上班时间不允许会客,不得

打或接听私人电话。上午不得外出办事、请领物品等。

5.发现违反劳动纪律者，发现--次依据情节与奖惩挂钩。

6.特殊情况（如家有急事、本人身体不适等），应于前一天提出，

护士长在不影响工作的前提下,可安排休假。

7.凡轮值中夜班时,不得请假，如因病需要请假者,应在上午将病

假条交护士长手中（病假条须经护理部签字同意），由护士长安排代班。

下午请假者,夜班自行解决（特殊意外、急一冷手术、危重抢救例外）。

电话请假一律无效。

8.病假7天以内（凭诊断证明书），事假3天以内请假条由该科护

士长同意、签名，报护理部审批后方可休假。

9.凡病假7天、事假3天以上者，由该科护士长签名后，报护理部

登记，经人事科、分管院长审批后方可休假。

10.各班一律不累计时数补休，喂奶时间、产假、探亲假不得累

计存休。

11.参加医院派遣的外出会诊、讲课及协助医疗、科研等活动者,

经护士长同意后，报护理部备案。若个人利用业余时间接受外单位邀

请讲学等活动，报护理部备案。

新护士录用办法

一、录用原则

1.满足医院服务发展的原则，护理人力资源应满足医院的医疗、

护理教学、预防保健等工作的宏观发展要求。

2.满足患者对护理工作的要求。

3.补充自然减员的部分。

4.能级对应的原则。

二、录用程序

1.护理部根据医院服务发展的需要，做好人力资源规划，明确录

用人员的数量、资质等并汇报于院长。

2.录用计划经过院班子会讨论通过。

3.护理部提交院办，由企划部向社会公开招聘。

4.护理部根据报名情况组织人员进行面试及考核

5.面试及考核通过者拟为试用，试用期为半年。

6.试用期满，根据业务能力及综合素质表现给予正式录用（办理

转正及调入手续）。

护理人员岗前教育制度

1.对每十二个月新分配到院护士，实施上岗前培训教育，岗前集

中培训教育时间不于一周。护理部为每一名新毕业同志建立岗前培

训计划。

2.负担岗前教育任务和科室制订培训具体内容及考评计划。

3.岗前教育责任人应主动认真，参与并负责岗前培训计划完成。

4.接收岗前教育人员应完成并经过以下多个科目标学习：

⑴学习医疗卫生事业方针、政策、法律、法规，和院规章制度、

医院组织结构、基础情况，各类人员岗位职责、医疗安全方法等。

⑵学习护理人员职业道德、素质要求。

⑶学习医院护理文件书写要求。

⑷学习院内感染相关知识和自我保护知识。

⑸学习常见护理技术操作常规及各专科护理技术操作标准。

⑹实践医院微机管理系统。

（7）岗前集中教育培训应于试用期岗位教育结合起来，新上岗医

务人员试用期内应每三个月书写一份学习汇报，上交到科室护士长及

护理部，并在转正前作出评价。

⑻实践护理程序应用、完成一份完整护理统计，包含危重患者护

理统计、通常患者护理统计、住院病人健康评价表。

⑼考评护理文件书写、护理技术应用能力。

5.每次项目考评由考评小组长、护士长、带教老师参与。

6.完成项目考评后，成绩存入岗前教育培训档案。

7.十二个月风习期满后，护理部组织考评小组对培训人员进行考

评及综合评定。

护生临床带教工作制度

1.护理部及各护理单元管理者，应高度重视护生带教工作，以高

尚职业责任感，带教出优异护理专.业职业者。

2.各护理单元要选拔含有良好职业道德，综合素质规范，专业

知识扎实，工作效率高高水准护师以上人员担任带教工作，各科要有

对应带教责任人。

3.在学生入科前由护理部对护士进行入岗前教育及仪表行为规

范训练，各实训病房要认真对待入科护生进行环境、规章制度、班次、

专科特点介绍，使学生了解、熟悉工作环境。

4.学生实习期间，科室带教护师要认真带教，根据教学纲领完

成带教任务，组织完成教学查房，病案讨论，临床讲座，出科考试。

5.加强对学生专科护理知识，及动手能力培养，结合具体病例

巩固认识疾病相关知识和操作技能，培养学生独立思索和处理问题能

力。

6.对实习护生劳动纪律管理，珍惜关心学生，提升护生自我管理

能力，有异常情况立即和护理部联络。确保护生实习期间生命安全。

护理新业务、新技术、新用具申报及准入制度

1.护理新业务、新技术、新用具是指在本单位从未开展过的护理

业务、技术及未使用过的用具的临床应用。

2.申报的项目应在核准的执业诊疗科目内，严格遵守相关卫生管

理法律、法规、规章、诊疗规范和常规，不违背伦理道德。

3.申报的项目应根据医院实际需要，具有先进性、科学性、有效

性和安全性，有利于提高护理质量、减轻护士劳动强度，促进患者康

复。

4.护理新项目开展前应填写申报审批表，护士长写出申请报告经

科主任签字同意后上报护理部，经护理部论证，报请院领导审批后方

可开展。

5.项目申请人对项目负有直接管理责任，对项目相关人员进行培

训，考核合格后方可开展。

6.技能操作项目应征得患者本人的同意，严格遵守知情同意原则;

置入性材料必须具备相关合格证书并留复印件存档备查。

7.护理新项目启动后，项目申请人要定期将实施情况向护理部汇报。

护理人员在职培训管理制度

1.由分管教学、在职培训的护理部副主任具体负责，建立在职培

训管理组织，制定全院护理人员在职培训计划并组织实施。

2.各科室根据本专科特点和临床实际制定本科室护士培训计划

并组织实施。即对护士进行分层次、分岗位、分专科、多样化、针对

性的培训。

3.培训形式包括在职学历教育、外出进修、短期轮训、业务学习、

专题讲座、学术交流、专科护士规范化培训、岗前教育、疑难病例讨

论会或护理业务与教学查房、操作示范等。

4.培训内容包括三基（基本理论、基本知识、基本技能）、专科

知识、急救知识、新业务、新技术、法律法规、操作技能、医院感染

预防与控制、护理管理知识等。

5.根据培训计划，护理部组织全院护士学习210次/年；科内组

织业务学习每月1次；新护士岗前集中培训时间不少于1周；全院护

士院内培训率达到90虬

6.培训考核分院、科两级进行，护理部制定具体的培训考核方法，

按年龄和职称分层次进行，各科室成立由护士长担任组长的考核小组,

负责监督培训计划落实、组织考核，发现培训中存在的问题，及时反

馈和整改。每年院级三基理论考核2-6次、操作考核2次，要求护士

三基参考率达95%以上,合格率达90%以上（理论考试合格分为60分，

技能考核合格分为85分）。

（一）岗前培训

1.培训目的与目标：医院和护理部对新分配、新调入护士进行为

期一周的上岗前培训，使其理论联系实际，巩固专业思想，尽快熟悉

环境，完成角色转换。

2.培训内容：包括公共知识岗前培训和护理专业基础培训。

（1）公共部分的岗前培训，内容包括医德规范教育、医院工作

各种规章制度和法律法规、医院情况介绍等。

（2）专业基础培训，包括护理制度、护士素质、护士行为守则、

岗位职责、护理安全和风险教育、护理文书书写、护理质量标准、健

康教育方法和急救护理、常用护理操作技术和抢救技术等。

3.培训结束后进行理论和操作考核合珞者方可上岗。

（二）毕业后规范化培训

在护理部领导下，由护理教育管理小组负责制定培训计划并组织

实施，各相关专科参与和协助执行。护士毕业后规范化培训依据不同

学历层次分阶段进行。注册护士均应接受规范化培训I,周期为2-5年,

本科毕业后2年，专科毕业后3年，中专毕业后5年内完成护士规

范化培训内容。培训内容：基本理论、基本知识、基本技能、急救知

识与技术、综合能力、医德医风等。

考核方法：护理教育管理小组按照培训计划对临床护士进行阶段

考核和综合能力考核，阶段考核可每季度或半年进行一次。修完培训

计划中的全部内容后方可参加综合能力考核。考核应与临床护理工作

质量、患者的满意度等相结合。

（三）、层级培训

1.初级护理人员培训重点（包括护士与护师，与护士毕业后规范

化培训相结合）

（1）培训目的：熟练掌握基础护理理论知识、操作技术和专科

护理知识及专科护理技能。

（2）培训内容：职业道德与服务礼仪、常用护理技术与急救技

术、常见药物作用及不良反应、常规检查与治疗、专科常见疾病护理

与健康教育、护理文书书写、法律法规等。

2.中、高级护理人员培训重点（包括主管护师、副主任护师）

（1）培训目的：定向培养，在发挥其专业的基础上，不断强化

知识更新，使之能在临床护理、教学、科研中起到骨干作用。

（2）培训内容：重症及疑难患者护理、护理科研、教学与临床

带教、危机管理与处理、分析与处理问题的能力、护理查房、护理质

控、健康教育等。

（四）护理管理人员岗位培训制度

新上岗的护理管理人员必须参加护理管理干部岗位培训I,所有护理管

理人员必须持证上卤。

1.培训目的：培养护理管理人员的判断决策能力、护理质量管理

及监控能力、领导组织能力、协调关系的技巧和处理危机的能力。

2.培训内容：护理行政管理、护理人力资源管理、护理质量管理

及相关法律法规知识培训等。

3.培训方法：

（1）组织护理管理人员参加省厅及护理学会组织的护理管理干

部培训班、管理知识专题讲座等。

(3)安排护理管理人员主持、组织或参加全院和科内护理查房与

护理会诊，指导急、危、重、疑难患者的抢救和护理，提高处理较复

杂的护理问题的能力。

(4)选拔具有良好管理能力的护士长参加护理质量管理委员会工

作。

(5)参与专科护理新业务、护理教学、科研管理等工作。

(6)组织经验交流等。

(五)专科护士培训重点

专科性较强的护理岗位如急诊、手术室、血液净化、产科、新生

儿科、消毒供应中心的护士，除完成护士规范化培训，接受层级培训

外，还应接受相应专科的业务技术培训。

各专科培训重点如下：

1.急诊科护士

(1)院前急救。

(2)急救基本理论与技能。

(3)常见危急重症及创伤患者的急救护理。

(4)急诊患者病情观察与记录。

(5)急救仪器设备、物品及药品的使用与管理。

(6)急救药物的作用与不良反应。

(7)急救工作流桂和工作制度。

(8)急诊患者心理护理要点及沟通技巧等。

2.手术室护士：

(1)围术期护理基本知识和基本理论。

(2)手术体位。

(3)手术常用器械、仪器设备及药品的正确使用。

(4)手术配合。

(5)手术标本管理。

(6)手术室患者安全管理。

(7)手术室区域管理、消毒隔离与感染控制。

(8)手术中突发事件的应急处理。

(9)手术护理记录及规章制度等。

3.血液净化中心护士

(1)血液净化基本理论、基本知识和基本技能。

(2)血液净化血管通路的护理。

(3)血液净化患者常见护理问题、护理措施及健康教育。

(4)血液净化常见并发症及护理。

(5)净化病房区域管理、消毒隔离与医院感染控制。

(6)血液净化系统的管理。

4.产科护士

(1)围产期基本理论、基本知识和基本技能。

(2)相关法律、伦理。

(3)助产技术。

(4)新生儿急救技术。

(5)分娩期并发症及救治。

(6)母婴保健技术及健康制度。

(7)产科护理常规和规章制度。

(8)产房区域管理、消毒隔离与医院感染控制等。

5.新生儿科护士

(1)新生儿科设置与布局。

(2)相关制度与操作程序：新生儿科管理制度、工作制度、探视制

度、配奶程序、沐浴程序等。

(3)医院感染防控：洗手和消毒技术、细菌培养标本的采集、隔离

原则。

(4)正常新生儿特点与护理常规。

(5)新生儿日常护理知识如氧疗、生命体征监测等。

(6)常见疾病的病因、病理、临床表现及治疗。

(7)新生儿窒息、呼吸暂停等危急症的处理。

(8)操作技术：建立静脉通道、复苏技术、经胃肠道喂养、采集血气

标本等。

6.消毒供应中心护士

(1)消毒供应中心基木知识。

(2)消毒隔离与医院感染防控知识。

(3)可重复使用医疗器材的正确处理流程。

(4)清洗、消毒、灭菌方法的基本原理、正确选择与使用。

(5)消毒供应中心常用设备的性能、使用与保养。

(6)消毒供应中心物流管理与质量追溯。

(7)消毒供应中心监测要求与资料收集。

护理教学管理制度

1.护理部成立护理教学管理小组，建立由分管教学的副主任、教

学组长、带教老师组成的临床教学管理体系。

2.选拔和培训有理论水平及教学能力的师资。

3.根据各护理院校实习大纲及教学计划，结合本院情况，制定具

体实施方案。各科室教学组长负责制定各层次人员实习计划和具体安

排，有授课内容、出科考核及出科鉴定。

4.各科室定期开展具有专科特色的小讲课、教学查房等教学活动。

5.定期组织教学质量评估，反馈并整改教学中存在的问题。

6.定期召开教学工作座谈会，征求护生、带教老师的意见，总结

经验，及时反馈。

护理科研管理制度

1.护理部成立护理科研管理小组，由分管教学、在职培训的副主

任负责，成员由科研能力较强的护士长、护士组成。

2、护理部及时掌握本学科领域的国内外发展动态，定期组织学

术讲座，积极开展新技术、新项目。

3、遵循护理科研贴近临床及解决实际护理问题的原则，护理科

研管理小组结合本院护理工作特点及医院实际情况，有针对性地制定

科研计划。对申报的科研项目进行充分论证，遵守科研道德，实事求

是，不得剽窃他人成果。

4.严格执行科研计划，科研资料分类妥善保管，各种原始资料记

录完整、真实、有据可查。科研设备、仪器专管专用，科研使用的剧

毒药、易燃品符合安全规定。

5.鼓励护士撰写学术论文，对优秀科研论文给予奖励。

6.合理使用科研经费，专款专用，开支手续完备，符合规定。

突发公共卫生事件应急管理制度

1.护理部将护理应急队伍成员纳入医院突发公共卫生事件应急

预案中。

2.对应急队伍成员进行抢救技能的培训与应急演练。

3.突发公共事件报告程序：

（1）护士发现或接到突发公共卫生事件信息时，应立即报告护

理部或医院总值班c报告内容包括突发事件发生的时间、地点、原因、

伤情（人数、严重程度等）及已采取的救护措施等。

（2）护理部接到报告后应立即向院领导报告，同时立即启动突

发公共卫生事件应急处理预案。

4.应急处理：

（1）服从院领导安排，积极进行相关准备，如调配人员组成应

急抢救队伍，通知相关人员处于备战状态等。

（2）指定专人准备和落实应急医疗设备、器械、药品、通讯器

材等，做好出发前的一切准备工作。

（3）在现场救护过程中，服从统一调配，互相配合，尽量将损

害降到最低。

（4）及时收集、上报抢救工作情况，任务完成后及时总结。

危重病人护理质量管理制度

1.对于特殊护理或一级护理的病人，护理工作要责任到人。

2.及时、清晰、准确地做好每位危重病人的护理记录并有责任护

士签名。

3.随时床旁巡视，观察患者病情。发现病情变化应及时通知医生

并给予相应处理。

4.危重、跳动患者的病床应有档防护。

5.严格执行查对制度和抢救工作制度，采取积极有效的防范措施,

防止差错事故的发生。

6.保持患者全身清洁无异味，无血、痰、便、胶布痕迹，保证患

者卧位舒适。

7.保持患者床单位整洁，及时为患者更换被服。

8.掌握患者的病情和治疗护理方案，包括患者的姓名、年龄、诊

断、手术时间、手术名称、治疗用药、饮食、护理要点、重要的化验

值、心理状况等。

9.保证各种管道通畅并妥善固定，避免脱出。

10.采取相应的措施，保证患者的医疗护理安全，避免坠床、外

伤、汤伤等情况发生，严格执行病人意外鲂、上报、记录制度。

11.熟练掌握急救仪器的使用，并了解其使用目的及报警的排除，

仪器报警时能及时判断处理。

12.患者发生紧急情况时，护士床沉着、熟练地应用紧急状况下

的应急预案。

13.做各种操作前后要注意洗手，患者使用的仪器及物品要专人

专用，采取有效的消毒隔离措施，预防医源性感染。

专项护理质量管理制度

1、科室应有专项护理质量如各类导管脱落，患者跌倒、压疮的

应急预案，及预防措施。护士长定期培训护士熟练掌握各种操作技能。

2、护士应加强责任心，严格按级别护理要求定期巡视病房，注

意观察，使用导管的患者，各种导管是否妥善固定，是否处十功能位，

生活不能自理的患者，按时翻身。

3、经常向患者及家属宣教有关知识，指导患者提高患者的自我

防护意识。

4、如发生导管脱落、跌倒、压疮及时采取补救措施，避免或减

轻对患者身体健康的损坏或将损害降到最低程度并及时填写登记表

上报护理部。

5、科室要组织人员进行讨论、分析发生的原因提高认识，吸取

教训，改进工作。

护理会议制度

一、护士长例会

1.由护理部主任主持，各科室、病区护士长参加。

2.护士长例会，每月组织2〜3次，特殊情况可临时召开会议，与

会者须认真记录，以便及时、准确的传达贯彻。

3.会议内容：总结分析、讲评、上周及上月全院护理工作及护理

质量，研究解决方法，传达上级有关指示及会议精神；布置新的护理

工作任务。

4.设有签到簿，严格遵守请假制度。因特殊情况不能例会时，应

向护理部请假。

二、全体护士大会

由护理部主持，每年召开「2次全院护士大会。请院领导参加,

总结全院护理工作，弘扬成绩，表彰先进，并提出存在问题和改进方

法，同时传达上级的指示精神，以及国内外护理新动态，学习护理学

科最新理念，布置今后护理工作和要求。

三、科室护士会议

（一）护理单元全体护士会议

1.由护士长主持，全科护士、实习生、进修生参加，必要时请护

理部主任参加。

2.每周召开1次。

3.会议内容：对本月及本周护理工作进行总结，表扬好人好事,

指出存在问题；讨论对护理工作提出问题的解决办法，制定有关措施;

开展批评与自我批评，增进团结，传达上级会议精神，组织学习有关

规章制度。

（二）科室业务学习

1.由科室护士长主持，全科护士、实习生、进修生参加。

2.每月组织学习广2次。

3.学习内容：专业理论、相关理论、读书报告、本专业新技术、

新项目以及国内外新动向等。

（三）护理晨会

1.护理晨会每日早晨召开（除双休日外）由护士长主持，时间

10、15分钟，全体护理人员应仪表整齐并站立进行。

2.夜班护士报告病人流动情况及危重、大手术、特殊检查后病人

的准备及病情动态变化。

3.护士长总结护理工作情况，进行讲评，明确护理工作重点、注

意事项。

4,提出科内工作中或病人护理中遇到的问题和改进的意见。

5.护士长传达院、护理部的会议精神和安排护理工作任务。

6.组织业务学习，进行护理教学，或讨论病人护理的难点问题等。

7.布置当日护理工作。

护理工作请示报告制度

凡有下列情况，必须向院长，主管院长或护理部请示报告。

1.发生重大交通事故、大批中毒、甲类传染病。

2.发生严重护理差错或护理事故,损坏或丢失贵重器材和贵重药

品时,发现大批药品失效变质。

3.发生严重输液反应、输血反应。

4.除ICU外需特殊护理的危重病人。

5.涉及法律及政治问题或有自杀迹象的病人，患者意外死亡或突

然死亡。

6.因工作需要人员增减或对人员进行奖惩。

7.工作需要增加设备和仪器。

8.护理科研的开展或护理新技术临床应用。

9.工作需要派出有关人员外出进修。

10.可能对医院、病人造成影响的非常规工作。

护理会诊制度

1.会诊是为了解决疑难病症、重症病人的护理问题，应及时申请

会诊，但需严格掌握会诊指征。

2.申请科室应从认真填写会诊单，要把患者的主要病史原有护理

问题、护理措施及效果，会诊目的要求等简明扼要的写出，以便会诊

者参考。

3.会诊形式及要求

⑴科内的护理会诊：凡遇到疑难病例、专科新业务新技术，病区

护士长应及时组织科内全体护理人员进行科内的护理会诊。进行护进

会诊时，责任护士详细介绍病情，并对会诊的意见及时准确实施，病

区护士长和责任组长按不同分工检查措施落实情况、目标到情况、存

在问题等给予必要的指导和帮助。

⑵科外护理会诊：由病区护士长提出，责任护士填写“护理会诊

单”，应邀科室应派护师以上职称人员前往，一般应在24小时内完成

护理会诊，并将会诊意见和建议向病区护士长或当班护士交代，必要

时，记录在护理病历中。同时，上报科护士长。

⑶全院护理会诊：疑难病例或病情需要多科会诊讨论时，病区护

士长上报科护士长，由护理部确定护理会诊的时间，并通知有关科室

参加。会诊时，由申请科室的护士长主持，科护士长和护理部领导及

应邀人员参加，责任护士作病例报告和会诊记录。

4.护理会诊通常按上述形式进行，如遇有紧急情况下，需要相关

科室或有关部门解决时，可电话邀请，应邀会诊科室人员应立即赶到

现场进行指导，同时报告护理部总值班人员，进行必要的人员和监护

设备的协调。

夜班工作督导制度

1.了解夜班护士的工作情况，重点是否能按规定巡视病房、对危

重患者的观察、病情变化的了解及准确记录液体出入量、护理记录以

及护理部安排的重点检查项目等情况。

2.负责检查夜班护士在患者熄灯前的准备工作情况，包括患者在

夜间所需用品是否准备齐全，是否放置在合适的位置；年老体弱患者

的安全措施是否得当等。

3.收取、阅读及检查护士和夜班报告书写情况，尤其对抢救患者

的记录是否完整、准确。

4.检查护士是否违纪情况，包括仪容仪表、文明礼貌、劳动纪律

等方面。

5.检查病室是否整洁、安静。

6.每日夜班统计交班包括：患者总数、出入院、危重、特级护理、

手术、陪护人数。夜间发生的特殊情况、解决措施、效果等。

7.夜班督导把以上检查情况记录在夜班工作本上，上报护理部并

做口头汇报。

护理投诉管理制度

1.通常医疗护理工作中，因服务态度、服务质量及本身原因或技

术方面发生护理缺点，引发患者或家眷不满并书面或口头方法反应到

护理部或相关部门转回护理部意见，均为护理投诉。

2.护理部接待护理投诉，认真倾听投诉者意见，使患者有机会陈

说自己见解，耐心抚慰投诉者并做好投诉统计。

3.接待投诉人员要耐心细致，认真做好解释说明工作，避免引发

新冲突。

4.护理部接到护理投诉专题统计本，统计投诉事件发生原因、分

析和处理经过及整改方法。

5.护理部接到护理投诉后，立即反馈并调查核实，通知相关部门

护士。科内应认真分析事发原因，总结经验，接收教训，提出整改方

法。

6.投诉经核实后，护理部可依据事件情节严重程度根据上级相关

要求给当事人对应处理。

（1）给当事人批评教育。

（2）当事人认真作出书面检验，本科室护士长要在全院护士长

例会上陈说。

（3）向投诉患者诚意道歉，取得患者谅解。依据情节程度、依

据相关要求处理。

执业护士继续教育制度

1.岗前教育

⑴新分配、调入护士必需经过短期培训方可上岗

⑵岗前教育内容：医得医风、行为规范、医院多种制度、沟通交

流技巧、技术操作程序、岗前责任制度。

⑶进科室独立上岗前，由护士长安排指定护师以上职称人员进行

1年正规训练、带教，经考评能胜任护理工作各项班次并参与国家护

士资格考试合格后方可独立上岗值班。

2.继续教育

⑴护士毕业2年内要求熟练掌握基础知识、基础理论和基础技

能，练好基础功，掌握多种疾病护理常规，培养严厉工作态度、严谨

工作作风，达成合格护士标准。

⑵有计划选送优异护士到上级医院进修专科护理，培养含有专科

护理技能护理技术骨干。

⑶有计划组织护士对边缘学科学习。

（4）继续教育可采取离岗学习、进修、参与短期培训班、讲座、学

术活动等多个形式进行。

⑸激励青年护士参与学历教育，提升知识层次，改善知识结构。

护士培训和考评制度

一、加强对护理人员知识更新、提升技术水平意识思想教育变

被动学习为主动学习。

二、制订各级护理人员业务培训制度：

1.学习护士基础技术操作和相关内容由实习科室进行培训I,护理

部组织集中考试。

2.新毕业护士实施岗前教育和培训，内容包含：基础护理操作技

术，基础理论知识，医德和服务规范训练及规章制度、工作职责学习

等，并在培训结束时进行考评。

3.护士长针对本科专业特点，安排护士专科理论及操作培训和业

务学习，每个月按计划组织护理教学查房或护理业务查房，以在实践

中培训和提升专科护理水平。

4.护理部每个月一次组织全院性业务学习，内容为新知识、新理

论、新技术、新方法。

5.护理部定时组织短期培训I,护理人员要根据护理部要求按时参

与各类培训班及学习班。

三、考评方法：

1.依据医院具体情况，按护理计划进行不一样项目内容培训。

2.按职称不一样，分别进行理论和操作考评，考试内容各有侧重。

3.按护理计划每个月进行理论及操作考评。

护理病例讨论制度

1.对临床护理、科研、教学有意义特殊病例可组织科内、院内病

例讨论。

2.科内讨论时由护士长主持，全体护士参与，必需时通知护理部

并邀请相关科室人员。

3.院内讨论时护士长提出申请，护理部帮助召集相关科室人员，

由病人所在科室护士长组织。

4.护士长及责任护士应参与科内对疑难、重症、复杂手术病人术

前讨论及死亡病例讨论，做好完整讨论统计。

5.护士长每三个月组织科内护理病例讨论一次，每六个月组织一

次科间护理病例讨论会。

6.护理部每十二个月组织一次全院护理病例讨论会，从中受益,

以利提升。

7.对产生医疗差错、医疗纠纷病例，护士长应组织科内护理人员

进行关键步骤讨论，发觉护理工作中存在隐患，制订整改方法，做好

统计。

护理工作关键步骤管理措施

1.各类用药严格实施医嘱，实施无菌技术操作规程及查对制度。

2.熟悉本科室常规药品药理作用及不良反应，发觉异常，立即汇

报医生并实施相关应急预案。

3.对输血、输液病人严密观察病情，严格床头交接班。出现输血、

输液反应时，应立即停止输血或输液，汇报医生及护士长，立即正确

地实施医嘱，同时依据情况，按摄影关要求封存诊疗用物。

4.对重症、疑难、复杂手术及新开展新技术、新项目病人，护士

长组织科内护理人员进行病历讨论，对微弱步骤应关键护理、关键检

验。

5.使用一次性珍贵物品，实施通知制度并签字；对压疮高危人群

填写不可避免压疮汇报表，建立患者管路滑脱记录表、病人跌倒记录

表，并在出现这类情况时实施对应处理预案。

6.科室定时召开护理人职员作会议，讨论关键人员、关键时间加

强质控管理措施。如在人员方面：对工作环境不熟悉新护士；基础训

练不够、技术不熟练人员；平时工作马虎有麻痹思想人员。时间方面：

快下班时，；节假日时；患者多、尤其是重症多时，；抢救工作担心时等。

立即发觉问题，总结经验，修正应对预案。

护理差错汇报和管理制度

一、差错、事故分类及评定标准

1、事故：凡在护理工作中，因为不负责任，不遵守规章制度和

技术操作规程，作风粗暴或业务不熟悉而给病人带来严重痛苦、造成

残废或促进病人死亡等不良后果者。

⑴事故等级分类

①一级事故：因为医务人员过失，直蚤造成病人死亡者。

②二级事故：促进病人死亡或造成残废者。

③三级事故：造成轻度残废或严重痛苦者。

⑵责任事故范围：

①护理人职员作不负责任，交接班不认真，观察病情不细致，病

情改变发觉不立即，以至失去抢救机会，造成严重后果者。

②不认真实施查对制度，打错针、发错药、输错血，工作不负责

任，护理不周到，发生严重烫伤，三度褥疮，昏迷躁动病人坠床，无

陪护小儿坠床，造成不良后果者。

③对疑难问题，不了解而处理，盲目蛮干，造成不良后果者。

④延误供给抢救物资、药品，供给未消毒器械、敷料、药

品或因无菌操作不严而感染并造成不良后果者。

⑤不掌握医疗标准，滥用麻醉药品造成严重不良后果者。

⑥手术室护士误点纱布、器械，所以置留在体腔或伤口内造成严

重不良后果者。

⑶技术事故范围

凡确因设备条件所限或技术水平低，经验不足而造成上述不良后

果者。

2、差错：凡在护理工作中，因责任心不强，粗心大意不按规章

制度办事或技术方面等原因发生差错，对病人发生直接或间接影响,

但未造成严重后果者，称之为差错。

⑴错抄、漏抄医嘱，而影响病人诊疗者。

⑵错抄、多服、漏服药、时间拖后或提前，按给药时间超出二小

时者。

⑶漏做药品过敏试验或做过敏试验后，未立即观察结果，又重新

做者，错做或漏做滴眼药、滴鼻药、冷、热敷等临床处理者。

⑷发生I、II度褥疮，I、II度烫伤，经短期诊疗未造成不良后

果者。

⑸误服、漏服,误发或漏发多种诊疗饮食，对病情有一定影响者；

手术病人应禁食而未禁食，以至拖延手术时间者。

⑹多种检验、手术因漏做皮肤准备或备皮划破多处，而影响手术

及检验者。

⑺抢救时未立即实施医嘱，影响诊疗者，而造成不良后果者。

⑻损坏血液、脑脊液、胸水、腹水等关键标木或未按要求留取,

未立即送检，以至影响检验结果者。

(9)因为手术器械、敷料等准备不全，以至延误手术时间，但未造

成后果者,手术标本丢失或未立即送检,增加病人痛苦，影响诊疗者。

⑩供给室发错器械包或包内遗漏关键器械，影响检验、诊疗者；

发放灭菌已过期器械或器械清洗、灭菌不根本，经培养有细菌生长,

但未造成严重后果。

3、缺点：凡发生差错还未影响病人，已被纠正者称为缺点。

二、建立事故、差错、缺点登记和汇报制度

1、各科建立事故、差错登记本，由本人立即登记发生事故差错

经过、原因、后果，护长常常检验，定时组织讨论和总结。

2、发生事故差错后，要主动采取抢救方法，以降低和消除因为

事故差错造成不良后果。

3、发生事故差错时，责任者要立即向护士长汇报，护士长要二

十四小时内口头或电话汇报护理部，重大事故要立即汇报护理

部、科主任。事故差错责任者应在三天内奏交书面检验材料。

4、发生事故差错相关多种统计、化验及造成事故药品、器械等

均应妥善保管，不得私自涂改、销毁，并保留病人标本，以备判定研

究之用。

5、事故差错发生后，按性质、情节轻重，分别组织全科或全院

相关人员进行讨论，以提升认识，吸收教训，改善工作，并确定事故

性质，提出处理意见。

6、发生差错事故单位和个人，如不按要求汇报，有意隐瞒，事

后发觉时，按情节轻重给处分。

7、为搞清事实真相，应注意倾听当事人意见，讨论时吸收本人

参与，许可个人发表意见。决定处分时，领导应进行思想教育，以达

成帮助目标。

8、护理部定时组织护士长分析事故差错发生原因，并提升防范

方法。

9、护理单元，每个月讨论护理缺点、隐患一次。

皮肤压疮登记汇报制度

1.发觉皮肤压疮，不管是院内还是院外带来，均要立即上报护理

部，由护理部派人到科室核查。

2.填写皮肤压疮观察表。

⑴在“压疮起源”一栏中，科外发生要填清科室。

⑵在“转归”栏中，要填写出院、转科或死亡情况，假如转科要

填写科名。在”愈后栏“中，要填写清楚皮肤情况。

3,主动采取方法，亲密观察皮肤改变，并立即正确统计。

4.当患者转科时，请将观察表交由所转科室继续填写。

5.当患者出院或死亡后，将此表立即交回护理部。

6.如隐瞒不报，一经发觉和科室质控成绩挂钩

病区管理制度

1.病房由护士长负责管理，科主任及住院医师帮助。

2.值班护士必需到床前向新住院患者具体、清楚地介绍住院规则,

和患者进行主动沟通和交流做好心理

3.患者住院期间不得外出，如有特殊情况须经主管医师同意并签

外出协议书后方可离院，按时返院。

4.保持病房整齐、舒适、肃静、安全，避免噪音，做到走路轻、

关门轻、操作轻、谈话轻。

5.病房要统一陈设，室内物品如床、床头柜、脸盆、痰盂、暖瓶

等均摆放整齐，固定位置。

6.督导保洁员保持病房清洁卫生，注意通风，每日最少全方面湿

式清扫2次（上、下班前），二十四小时地面不得有垃圾存在，每七

天四大清扫1次，严禁吸烟和随地吐痰。

7.医务人员进入病房时，必需穿戴工作服、帽，着装整齐。护理

人员穿工作鞋，必需时戴口罩。

8.患者被服、用具按基数配给患者自行管理，出院清点收回。

9.护士长全方面负责保管病房财产设备，并分别指派专员管理，

建立账目，定时清点，如有遗失，立即查明原因，按要求处理，管理

人员调动时，要办好交接手续。

10.病房内不得接待非住院患者，不会客，并立即清理非陪护人

员。在查房、诊疗时，不打私人电话。

11.如遇特殊、紧急情况发生，科主任、护士长统一指挥，确保

病人及家眷生命安全。

12.每个月定时召开患者座谈会，征求意见，改善病房工作。

13.节省水电，按时熄、灯，洗刷后立即关水龙头，杜绝长流水、

长明灯。

14.病房卫生间，要洁净、无味。

护士值班、交接班制度

1.病房护理人员实施三班或二班轮番值班。值班人员严格遵守医

院各项规章制度，服从护士长排班。严格遵守工作时间，不得私自换

班、替班、迟到、早退。

2.交班者

⑴交班前，要巡视病房一次，对所管病区患者（总数、危重患者、

新患者、手术患者、特殊患者、护理等级、静脉输液人数、服药情况、

诊疗完成情况）必中有数，护理统计立即、客观、正确、完整。

⑵危重患者护士应床头交接班，内容包含病情、多种插管及诊疗

性管道、出入量、特殊用药、医嘱实施情况及危重患者护理统计、护

理计划和患者基础护理情况等。

⑶值班者必需在交班前完成本班各项工作。遇有特殊情况，必需

做具体交代，和接班者共同做好交接工作方可离去。白班为夜班做好

用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常务器械、被服等，

方便于夜班工作。

⑷病房及工作环境清洁有序，物品放回原处，工作区域不得有护

理人员生活用具。

3.接班者

⑴每班必需按时交接班，接班者提前15分钟到岗、衣帽整齐、

住址听取交班，对有疑问者，必需问清，做到交接清楚。

⑵危重患者床头交接。

⑶清点物品，司交接者核实。交班中如发觉病情、诊疗、器械、

物品交待不清，应立即查问。接班时如发觉问题，应由交班者负责;

接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。

⑷巡视患者，听取患者主诉，检验护理计划落实情况。

4.护士长：应检验护士实施医嘱及护理计划落实发问。关键巡

视危重患者、新患者术后者，同时要检验危重患者护理统计、通常患

者护理统计，检验前一班次护理工作质量、对患者基础护理工作、病

房工作完成情况。向接班护士交待病房患者特殊情况如：纠纷隐患、

陪住情况。

5.交班汇报应由办公室或值班护士书写，护理统计由责任护士或

夜班护士书写。

6.晨会集体交班由护士长主持，全体人员应严厉认真地听取夜班

汇报。要求做到交班本上要写清、口头要讲清、患者床头要看清，如

交代不清不得下班。交班通常不超出15分钟。

7.交班内容

⑴住院患者总人数、入院、出院、转科、转院、分娩、手术、死

亡人数。

⑵新入院、危重患者、抢救、大手术前后或有特殊检验、特殊诊

疗、特殊用药、病情改变及思想情绪波动患者和医嘱实施情况。

⑶对还未完成工作向接班才交接清楚，交班时应共同巡视病房检

验基础护理完成情况和多种导管固定引流情况等。

⑷交接常备、珍贵、麻醉药品数量，抢救物品、器械数量及是否

处于备用状态。

8.严格实施交接班检验制度，按常规做到“四看”、“五查”、

“一巡视”。

⑴四看一：①看医嘱单：医嘱是否实施无误，有没有留待待实施医

嘱；②看病室交接班汇报：包含全日患者流动情况，新入、危重、手

术及有特殊改变患者关键病情，所给医疗处理及护理方法等是否统计

正确，有没有遗漏；③看体温测试本：是否按要求测试体温，有没有

高热或忽然发烧患者；④看各项护理统计书写是否正确有没有遗漏或

错误。

⑵五查：①查新入院患者初步处理是否妥善，病情有特殊改变者

是否立即处理；②查看手术患者准备是否完善多种是否备齐;③查危、

重、瘫痪患者是否按时翻身，床铺是否平整，有没有压疮；④查大小

便失禁患者处理是否妥善，皮肤、衣被是否清洁干燥；⑤查大手术后

患者创口有没有渗血，敷料是否妥帖，是否排气排尿，引流管是否通

电畅。

⑶一巡视：对重危、大手术及病情有特殊改变患者，交接班人员

应共同巡视，进行床旁交接。

9.进修护士或实习护士书写交班汇报时，带教护士或护士负责修

改并署名。

病人入出院管理制度

一、入院管理

1.病人住院，须持本院门诊或急诊医师签发入院申请单，办理入

院手续。急、危重人优先收治，不得拒收或推诿。进病房前做好患者

卫生。

2.重危病人入院时，应由医护人员用平车推送至病房，并立即通

知医师及护士长；对行走不便病人应主动搀扶，护送至病房。

3.护送危重病人时误码确保安全，注意保暖，输液病人或用氧气

病人要预防途中中止，对外伤骨折病人应注意保持体位，尽可能降低

病人痛苦。

4.传染病人在隔离室按隔离技术进行入院处理后，再送入传染病

房，传染病人衣物须经消毒后存放。

5.病人衣物能够交家眷带回或由病房暂保管，条件许可时家眷取

回。

6.接入院通知后病房护士应依据病情准备床位及用物，对急诊手

术或危重病人须安置在抢救室并做好抢救准备工作。

7.病区护士对入院病人应主动、热情接待，立即测量体温、脉搏、

血压、体重等统计于休温单上，并具体介绍入院须知和病区环境、并

于15分钟内通知医师进行诊察处理。

8.填写入院病例相关各项目，将一览卡、床头卡立即插入牌内。

二、出院管理

1.病人出院需经主治医师或科主任同意。

2.出院医嘱下达后，病人出院前专员负责到财会室取回住院清单

元，认真检验收费项目，避免漏收或多收，和病人进行核实，由护士

长核实签字后，再让病人到财会室办理出院手续。

3.出院前，办公室护士依据医嘱停止一切诊疗、护理、注销多种

卡片，将病历按出院病历排列次序整理好。

4.接到出院结算凭证后，帮助病人整理物品，清点医院用物。

5.病情不宜出院，而病人要求出院者，医师加以劝阻，如说服无

效应汇报科主任或主治医师，并由本人或家眷在病历上签署“自动出

院”并署名。应出院而不愿出院者，要耐心做工作，必需时通知其所

大量单位共同做工作。

6.出院前向患者及家眷做好出院健康指导，如饮食、休息、服药、

定时复查等，并通知注意事项，征求病人对医疗、护理等方面意见。

必需时请病人留下电话或住址方便定时随方。

7.清理病床单位，进行终未消毒处理。

病人管理制度

1.住院病人应自觉遵守医院规章制度，和医护人员亲密合作，服

从多种检验、诊疗和护理。

2.住院病人在住院期间必需穿病人服装，应遵守病房作息时间,

在查房\诊疗时间不得私自离开病房。不得随意外出或在院外住宿，

如有特殊情况外出时必需向主管医师请假，并签“请假”协议后方可

离开，但不得外宿。

3.搞好个人卫生，常常保持病室内外环境整齐和平静，不随地吐

痰，不在病房吸烟和喧哗。

4.住院病人饮食由医师依据病情决定，不能随便更改；院外送入

食物，须经医护人员同意后方可食用，住院期间不得饮洒。

5.住院病人不得自行邀请院外医师诊治，不得向医师提出无须要

诊疗或指名要药，也不得随意到院外购药服用。

6.住院病人未经许可，不得进入诊疗场所，不得翻阅病历及其它

相关医疗统计。

7.住院病人能够推带必需生活用具，并按要求放置。珍贵财物自

行保管，以防遗失。

8.为了避免交叉感染，预防差错事故发生病人不得游串病房或自

行调换床位，非探视时间不得会客，以防影响患者休息和交叉感染。

9.节省用水、用电、珍惜公物。如损坏公物应按价赔偿。

10.住院病人随时对医院工作提出意见，帮助医院改善工作。

11.病人如不遵守住院规则者，医院医护人员应给劝阻教育，必

需时通知其工作单位或请相关部门处理。

护理文件管理制度

1.护理文件包含：医嘱单、体温单、危重患者护理统计单、通常

患者护理统计单、手术护理统计单、各专科护理统计单、护理交班汇

报等。

2.护理文件由病房护士长负责管理，护士长不在时由办公室或值

班护士负责管理。

3.病区护理文件摆放有序，住院病历中多种表格均应按要求排列

整齐，不得撕毁、涂改或丢失，病历使用后应归还原处。

4.病人不得自行携带病历出科室。出院或死亡病历按要求次序排

列。

5.体温单、医嘱实施单（长久、临时）、护理统计单（通常患者护

理统计单、危重患者护理统计单）、手术护理统计单和医疗病志同时

归档由病案室纺一保留。

6.护理文件书写要求：

⑴护理文件书写应该客观、真实、正确、立即、完整、实施者要

署名。

⑵护理文件书写应该使用蓝黑墨水笔、碳素墨水笔填写。护理统

计单，一页中用同种颜色笔正确。

⑶护理文件书写应该文字简练，利用医学术语，字迹清楚，表示

正确，语句通顺，标点符号正确。

⑷因抢救危重病人未能立即统计，应在抢救结束后6小时内据实

补记，并注明抢救完成时间和补记时间。

⑸实习护士、试用护士书写护理统计，应经注册护士审阅、修改

并署名，注明修改日期。

⑹修改：标准上不能修改。若书写过程出现错字，不得采取刮、

粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹，应使用本色笔，在错字处画双横

线，并在其署名明不责任（注：通常页护理统计单不能超出两处），

且保持原统计清楚、可辨。

其它护理统计文件按要求要求书写，均妥善保留十二个月，消毒

隔离文件按预防科要求保留。

7.护士长每周检查多种护理统计单书写质量1〜2次，做好质控

统计。

护理查房制度

一、病人分级护理查房制度

㈠特级护理：严格实施床边护理，亲密观察生命体征改变,

随时向医生通报病情，正确实施医嘱，立即采取有效护理方法,

客观、真实填写特护统计。

㈡一级护理：每15-30分钟巡视病人一次。依据病情定时测

体温、脉搏、呼吸、血压及设定护理统计单种类。观察病情改变

及用药反应，注意调整静脉输液滴数,注意多种引流管通畅情况。

每日最少统计一次病人情况，特殊情况随时处理和统计。

㈢二级护理：每1-2小时巡视病人一次。掌握病人病情改变,

按常规测量体温、脉搏、呼吸、血压。每七天最少记两次护理统

计。

㈣三级护理：每3-4小时巡视病人一次。按常规为病人测量

体温、脉搏、呼吸、血压。掌握病人诊疗效果和病情改变。每七

天最少记一次护理统计。

㈤责任护士查房：责任护理应依据情况对主管病人及（随）

时查房，掌握诊疗方法，观察病情改变和护理效果，依据病情适

时进行健康宣传教育，并向中午班、夜班交班。

用中午班、夜班查房：严格按病人分级护理查房制度要求进

行巡视，对危重病人进行关键巡视观察。病人病情改变时应立即

通报医生并采取主动方法，正确、立即做好护理统计。

出对输液诊疗病人每30-60分钟巡视一次，观察病人输液状

态。听到呼叫铃声即时到床头查看，更换液体、拔针或进行对应

处理。

二、护士长查房制度

㈠护士长依据自己职权范围按要求次数采取对应查房形式,

查房应有计划、有目标、定时进行。

㈡护士长日常查房：每日不少于3次。查房内容包含对病区护理

质量、危重病人病情观察、护士职责推行、基础护理和专科护理、征

求病人意见等，评价护理方法是否适当。

㈢护士长业务查房：护士长主持，全体护士、实习护士、进修护

士参与。每个月业务杳房1次，每七天行政查房1次，均在下午进行，

查房关键处理疑难护理病例疑点、难点；审查新病人、危重病人护理

方法实施情况及效果；审核临床护士在疾病各阶段健康教育落实情况

及效果，对护理统计书写进行评价。做好整个查房统计。

㈣教学指导性查房：每个月一次。护士长主持，带教老师（责任

护士）或实习护生关键准备。查房时先汇报病史、诊疗、护理计戈IJ、

并到床边进行查体，了解病人病情、护理方法落实情况后，按护理程

序进行评价，并对查房内容做好统计。

㈤查房前应做好准备工作，如：听诊器、血压计、压舌板、洗手

盆、毛巾等。查房时应自上而下逐层严格要求，由负责护士汇报简单

病历，现在病情并提出需要处理问题，由护士长依据情况做必需护理

体检和分析，作出肯定性指示。

伍）护士长对患者龙其是危重患者护理及护理书写进行审查，听取

护士对护理意见，进行必需教学工作。

（七）护士长在查房中主动征求患者对护理、生活等方面意见。

三、护理部主任查房制度

㈠周查房：每七天有计划、相关键地到各病区进行常规评价

性查房或临床业务性查房，立即发觉问题，起到监督、指导作用。

㈡教学性指导查房：每个月一次。由护理部正、副主任或病

区护士长主持，病区护士、进修护士、实习护士参与，相关科室

护士长或由护理部指定其它护士长参与。接收查房科室提前2-3

天将要查房内容、简明病情上报护理部。护士长及责任护士依据

病例确定需要处理护理问题，通知科内护士提前准备，预习病史、

护理计划及相关统计，复习相关基础知识，学习相关专科理论，

必需时查阅文件资料。做好查房统计。

㈢全院护理质控查房：每个月一次。组织护士长逐科对实施

护理规章制度、专科护理质量、重病人护理、病区管理、护理文

件书写等进行质量控制检验。

四、护理查房包含行政查房、业务查房、教学查房。

㈠护理行政查房：即检验、评价护理程序实施情况、危重病人护

理方法落实情况、工作人员服务态度、病人对护理工作满意度等护理

工作质量、病房得门诊管理、岗位责任制、护理规章制度实施情况和

上次查房提出问题更正情况。

㈡护理业务查房：包含整体护理查房、个案查房，是应用最多查

房形式。护理人员针对临床护理工作中罕见病例、危重病例、复杂大

手术、新业务新技术、特殊检验和护理工作中常常碰到问题或工作中

经验和教训等进行深入探讨，以寻求处理问题最好方法、路径和改善

护理工作。

㈢护理教学查房：包含两种。一个是由临床护士（包含进修护士、

实习护士）参与有护士长或护理部组织护理查房，是从临床业务查房

内容中选择一个疾病或问题为关键而进行查房。另一个是由带教老

师，按护生所在学校教学纲领目标、课程要求，选择合适病例组织护

生进行护理查房。对实习护士教学指导性查房，由带教老师或护士长

主持，按护理教学纲领计划，选择含有专科特点较经典病例，结合临

床实际情况进行。

㈣护理查房是护理工作中最基础、最关键活动之一。多种形式查

房必需按要求进行。查房时关键突出、每次查房要有统计，着力处理

护理中实际问题，同时要认真、要重视病人主诉，评定病人病情，重

视病人及家眷牟护理行为反应及病人心理反应，并评价护理效果。对

病人要热情，要遵守保护性医疗制度。

护士长夜间查房制度

1.在院总值班领导下，各科护士长轮番参与夜间护理查房工作,

行使护理部工作职权，发觉护理问题立即处理，出现重大问题应立即

向院总值班汇报，并加以统计，次日晨向护理部汇报。

2.负责检验全院夜间护理工作如各项护理技术操作是否符合规

程，护理人员着装，挂牌服务和夜间护理质量，岗位责任制实施情况

等。

3.依据需要组织并指导急、危重患者抢救、督促、检验各项护理

工作落实，夜间遇有特殊情况大量伤员紧急抢救时，有权合理调配护

士值班人员到对应岗位完成临时性护理工作。

4.检验病房管理和病房环境、住院患者在院情况等。

5.认真填写护士长夜间查房统计，按要求评定各病房护理分数,

查房统计立即上报护理部。

病区安全管理制度

1.病房通道要通畅，严禁堆放多种物品、仪器设备等，确保患者

通行安全。

2.多种物品、仪器、设备固定放置，便于清点、查找及检验。

3.病房内一律严禁吸烟，严禁使用多种电器、蜡烛及点燃明火。

4.病房应按要求配置必需消防设施及设备。消防设施完好、齐全,

消防设备上无杂物。防火通道应通畅，不准堵杂物。

5.加强对陪护和探视人员安全教育及管理。

6.珍贵物品不要放在病房，更衣室和药品柜随时上锁。

7.病房晚9点应立即请探视人员离开病区。

8.加强巡视，如发觉可疑分子，立即通知保卫科。

9.空病室要立即上锁。

护理安全管理制度

1.有计划加强对护理人员法制观念和安全意识教育和培训，使护

理人员含有良好政治素质、'业务素质和科学工作态度。

2.认真落实各级护理人员岗位责任制,工作明确分工，团结协作,

结合各科情况，制度出切实可行防范方法。

3.严格实施交接班制度；分级护理制度；按时巡视病房，认真观

察病情改变。

4.切实做好住院病人安全管理工作，病人在院期间外出、不归宿

和经治医生请假，医生准假后方可实施。

5.对新上岗护士须进行规范化岗前培训，合格后方能上岗。进入

护理单元须经护师以上人员进行三个月岗位培训I,合格后方能单独值

班。对护校实习及进修人员要严格带班。严格实施护士资格准入制度。

6.认真实施查对制度和无菌技术操作规程，做好消毒隔离工作,

预防医院内交叉感染。

7.认真实施缺点事故登记汇报制度，出现缺点事故单位或个人,

应立即上报并主动采取补救方法，视情节轻重给处理。

8.保持医疗器械用具性能良好，尤其是抢救物品，班班交接，定

时清点，如有缺失立即补充，严防损坏和遗失。

9.抢救器械做到四定（定物品、定位放置、定量保留、定人管理）；

三立即（立即检验、立即维修、立即补充）；抢救器材应做好应急准

备，通常不准外措。

10.抢救药品定位、定量专员管理，对陪护人员进行安全教育,

做到防火、防盗。按相关要求，严格氧气管理，如定位放置，做到四

防（防火、防热、防震、防油）。

静脉输液巡视制度

1.静脉输液、输血病人应建立静脉输液巡视卡。

2.填写巡视卡要做到认真、立即、正确、完整、无漏项。

3.在静脉输液、输血过程中要常常巡视病房，立即了解输液、输

血情况，将输液余量、病人反应、巡视时间立即统计于巡视卡。如发

生输液反应应立即通知医生处理。

4.填写巡视卡时药品名称、剂量要正确，所用药品要和统计药品

一致。

5.输液、输血或为病人换续点后要立即填写，实际输液速度和统

计输液速度要一致。

6.巡视卡统计要做到谁做谁签字，而且须签全名。

7.护士长要定时检验巡视卡填写情况。

8.巡视卡应保留十二个月。

探视陪同制度

1.为促进患者早日康复，使医疗护理工作有序进行，要尽可能降

低陪同。

2.探视者按要求时间来院探视，探视时间不可过长，不能影响患

者休息。监护室、隔离病房、新生儿病房拒绝探视。特殊情况按要求

穿着探视。

3.住院病人因病情需要陪同才，经医师或护士长同意，方可留院

陪同。陪同适用人群。

①多种疾病造成多脏器损害，病情严重，且汪在专科监护室监护

者。

②病情有可能忽然改变，发生严重并发症者。

③疾病诊疗不清或病情反复、发展情况而致生活不能自理者。

④多种原因造成精神异常、意识障碍者。

⑤多种介入诊疗、手术后者。

⑥语言沟通障碍、失明及失聪者。

⑦有自杀倾向者。

⑧年纪过大（超出70岁以上）年纪过小（10岁以下）者。

4.陪住制度

⑴陪护人员必需遵守院