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文档简介

普外科病历书写标准制度第一章总则为保障普外科病历书写的规范性、完整性及可追溯性，提高医疗质量，维护患者权益，依据《中华人民共和国医疗机构管理条例》《医疗卫生行业标准》等相关法律法规，结合普外科的实际情况，制定本制度。病历是医生对患者诊疗过程及结果的重要记录，具有法律效力，是医疗纠纷处理的重要依据。第二章适用范围本制度适用于本医院普外科所有医务人员，包括主治医生、住院医生、护士及其他相关工作人员。所有在本科室内进行的诊疗活动均需遵循本制度，以确保病历书写的统一性和标准化。第三章病历书写的基本要求病历书写应遵循真实、完整、客观、及时的原则。书写内容必须清晰可辨，使用医学专业术语，避免使用模糊或非专业的表达方式。所有书写应使用蓝色或黑色墨水，不得使用铅笔或其他非永久性书写工具。病历内容应当包括但不限于以下几个方面：1.患者基本信息：姓名、性别、年龄、住址、联系方式、入院号、住院日期等。2.主诉：患者就诊时的主要症状及诉求。3.现病史：详细记录患者的病情发展过程，包括发病时间、症状变化、既往治疗情况等。4.体格检查：包括生命体征、全身检查及局部检查的详细结果。5.辅助检查：包括影像学、实验室及其他相关检查的结果。6.诊断：依据临床表现和检查结果，明确患者的疾病诊断。7.治疗计划：包括手术方案、药物治疗、护理措施等具体内容。8.随访记录：对患者病情变化及治疗效果的定期记录。第四章病历书写的操作流程病历书写应按照以下流程进行：1.患者入院后，主治医师应在24小时内完成入院病历的书写，包括基本信息、主诉、现病史、体格检查及初步诊断。2.辅助检查结果出现后，及时补充记录在病历中，确保信息的完整性。3.在治疗过程中，医务人员应定期更新病历，记录治疗过程中的重要变化及患者的反应。4.出院时，主治医生应及时完成出院小结，详细记录患者的病程、出院诊断、出院医嘱及随访计划。第五章病历的审核与修改病历书写完成后，需经过科室主任或指定专人审核。审核内容包括病历的完整性、客观性及书写规范。发现错误或遗漏的，医务人员应及时进行修改，修改时需在原有内容上划去，并在旁边注明修改日期及签名。禁止随意涂改或刮除病历内容。第六章病历的保存与管理病历由科室专人负责保存，所有病历材料应妥善保管，避免遗失或损坏。病历保存期限应符合国家及医院的相关规定，通常为五年。过期病历应按照相关规定进行销毁，销毁过程需有相关记录并由两人以上共同确认。第七章病历的查阅与使用病历的查阅需遵循严格的流程，任何人员查阅病历前需获得科室主任的批准。查阅病历时，应遵循患者隐私保护原则，严禁随意携带病历资料离开科室。外部人员查阅病历时，应出具有效证明，并在查阅结束后及时归还。第八章病历的培训与考核为确保病历书写规范化，医院定期组织相关培训，内容包括病历书写标准、法律法规及病历管理相关知识。每年对医务人员的病历书写进行考核，考核结果作为

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