医院病历书写和归档管理制度

医院病历书写和归档管理制度第一章总则第一条依据国家有关法律法规和医疗卫生行业的管理要求，为规范医院病历的书写和归档管理，提高医疗服务质量，保护患者合法权益，订立本制度。第二条本制度适用于本医院全部医务人员在工作中的病历书写和归档管理。第三条病历是医务人员对患者诊疗过程进行记录和保管的重要文件，是医疗服务组织供应医疗服务的紧要依据，对患者的健康和治疗效果具有紧要意义。第二章病历书写规范第四条病历信息完整性1.无论是纸质病历还是电子病历，医务人员在书写患者病历时，必需确保病历信息的完整、准确、真实。2.病历必需包含以下重要内容：主诉和现病史；个人史、家族史、婚育史等；体格检查结果和试验室检查结果；诊断和辨别诊断；治疗方案及进展；医嘱、用药情况及患者反应；出院情况、复诊建议。3.必需使用规范的术语和简明扼要的表述，确保病历信息易读、易懂。4.在书写病历时，必需遵守医疗机构关于隐私和保密的规定，保护患者的隐私权。第五条病历书写方式1.纸质病历的书写要求：使用黑色签字笔书写；字体要清楚、规范；书写必需乾净、无涂改、无各种修饰；每页必需盖医务人员个人章和备注日期。2.电子病历的书写要求：使用医院指定的电子病历系统进行书写；操作时必需准确选择相应的科室、病房和患者的基本信息；正确填写各项信息，尤其是临床数据。第六条病历改动和涂改1.医务人员在发现病历有错误或遗漏时，应立刻进行增补或更正，但不得进行涂改和塞改。2.对于已经进行的更改，必需在更改处注明原因、时间和医务人员的签名，并尽量与原文保持可核对。3.涂改、塞改属于严重违纪行为，一经发现将依法予以处理。第三章病历归档管理第七条归档责任及流程1.本医院设立病历归档室，负责医院病历的归档工作。2.每个科室和病房在患者出院后的24小时内，必需将患者的病历交至病历归档室。3.病历归档室对每份病历进行登记和编号，并进行存档。第八条病历存档要求1.归档室必需保持病历的机密性，防止病历信息泄露。2.病历归档室应设置合适的环境，保证病历的安全和完整。3.依据规定的管理程序，病历归档室要及时供应病历给有合法需要的人员查阅和复印。4.对于已经归档的病历，必需依照法律法规规定的期限进行保管。第九条病历复印和借阅管理1.归档室负责对外供应病历复印和借阅服务。2.病历复印和借阅须经病历归档室负责人批准，并按规定的流程操作。3.外借病历须在登记簿上注明借阅人、借阅时间、归还时间等信息。4.外借病历必需定时归还，逾期未还将承当相应的责任。第四章督查与惩罚第十条违规行为惩罚1.医务人员违反病历书写规范和归档管理制度的，将依据违规程度予以相应的纪律处分。2.对于涉嫌伪造、窜改、销毁病历等违法行为，将依法追究刑事责任。第十一条督查和检查1.医院将定期组织相关部门对病历书写和归档情况进行督查和检查。2.病历归档室负责人应乐观搭配督查和检查工作，供应必需的支持和帮助。第十二条处理看法的落实1.对于督查和检查中发现的问题，相关部门应及时提出整改看法，并通报给医务人员和病历归档室。2.督查和检查的结果将作为医务人员考核和绩效评价的紧要依据。第五章附则第十三条本制度由医院质控委员会负责解释和修订。