医院培训课件：《脊髓损伤的康复护理》

脊髓损伤的康复护理带着问题学习

1.脊髓损伤康复的目的2.脊髓损伤的康复分期3.脊髓损伤的主要病因有哪些4.脊髓休克的评定5.脊髓损伤最严重的并发症脊髓损伤康复：时机外伤性脊髓损伤的康复应从伤后第1天开始非外伤性脊髓损伤的应尽早开展早期康复脊髓损伤后立即引起全身多系统功能障碍，进行早期康复及预防各种早期并发症对患者的预后有重要意义脊髓损伤能造成部分患者终身功能障碍，当脊柱稳定性得到确定和临床的重要问题得以解决后，康复就成为唯一重要的事情脊髓损伤康复：理念误导认为是在脊髓损伤后期或恢复期进行的，认为康复是临床治疗的延续国内多数脊髓损伤患者在综合医院骨科或神经外科接受急救处理或外科治疗后便出院或转入疗养式的医疗休养，等待可能的恢复没开展早期康复治疗，患者压疮、垂足、泌尿系感染等并发症发生率高，卧床时间延长长时间卧床，患者体质和心理发生不利康复的变化实

例

循

证脊髓损伤患者早期强化康复能达到康复期短、效果好的目标美国最大的脊髓损伤中心-临床研究结果证实脊髓损伤者：早期入脊髓损伤中心或康复治疗中心治疗与康复并发症少住院时间短治疗费用较低治疗和康复效果更好我国综合和专科康复中心伤在发展阶段,要加强综合医院脊髓损伤的急救和康复治疗工作理论循

证(一)定义:脊髓损伤：指由于损伤/疾病等因素引起的脊髓结构及功能的损害，导致损伤水平以下运动、感觉、反射的障碍，大小便失禁及性功能障碍等。健康的青壮年多见，40岁以下者占80%。概述概

述(二)分类1、根据脊髓损伤平面的高低分为:⑴

四肢瘫⑵截瘫2、根据脊髓损伤的程度分为:⑴完全性⑵不完全性（区分：针刺肛门皮肤与粘膜交界处有痛觉，肛门指检时外括约肌有随意收缩）概述(三)病因1

、外伤占70%

(

交通事故、战伤、运动伤、矿难、工业、自然灾害等)2

、疾病占30%

(脊髓炎、脊髓空洞症、脊髓肿瘤、

结核、畸形等)1、神经功能评定损伤水平评定：运动平面、感觉平面损伤程度：ASIA损伤分级：判断最低骶节（S4-5）有无残留功能为标准分级损伤程度临床表现A完全损伤S4-5无感觉和运动功能B不完全损伤损伤水平以下，包括S4-5，有感觉功能但无运动功能C不完全损伤损伤水平以下，运动功能存在，2/3关键肌肌力<3级D不完全损伤损伤水平以下，运动功能存在，2/3关键肌肌力≥3级E正常感觉和运动功能正常表1

ASIA损伤分级功能障碍评估肌力功能评定等级表

现0级完全瘫痪，不能作任何自由运动Ⅰ级可见肌肉轻微收缩Ⅱ级肢体能在床上平行移动Ⅲ级肢体可以对抗地心吸收力，能抬离床面Ⅳ级肢体能做对抗外界阻力的运动Ⅴ级肌力正常，运动自如功能障碍评估2、运动障碍肌张力评定等级肌张力标准0软瘫被动活动肢体无反应1低张力被动活动肢体无反应减弱2正常被动活动肢体反应正常3轻、中度增高被动活动肢体有阻力反应4中度增高被动活动肢体有持续性阻力反应功能障碍评估2、运动障碍功能障碍评估2、运动障碍反射改变：（脊髓休克评定：阴茎球海绵体反射，反射消失=休克期，反射出现=休克期结束）3、感觉障碍⑴

浅感觉（痛、温、轻触觉）⑵

深感觉（运动、位置、震动觉）⑶复合感觉（实体、体表图形、两点辨别、皮肤定位、重量觉）功能障碍评估4、括约肌功能障碍神经源性膀胱神经源性肠道功能障碍评估5、自主神经功能障碍（AD)－排汗和血管运动功能障碍表现：面色潮红、出汗、头疼、脉缓、血压升高、烦躁不安等功能障碍评估康复分期1、早期康复：急性期和亚急性期急性期（卧床期）亚急性期（轮椅期）初期即轮椅活动期2、中后期康复：在巩固和加强早期康复训练效果的基础上对有可能恢复步行的患者进行：站立和步行训练对不能恢复步行的患者加强：残存肌力全身耐力的训练熟练轮椅生活技巧早期康复评估急性期（卧床期）急性脊柱脊髓损伤约4周（完全性颈髓损伤患者可能卧床时间更长）脊柱稳定性因外伤而遭到破坏，或虽经手术内固定或外固定制动，但脊柱仍可能存在不完全稳定早期康复评估急性期（卧床期）50%左右的患者因合并有胸腹部、颅脑及四肢的复合伤，特别是高位脊髓损伤造成了多器官系统障碍，均可造成重要生命体征的不稳定脊柱和病情的相对不稳定是此期的特点，患者需要卧床和必要的制动但此期也是开展早期康复的重要时期循

证美国著名脊髓损伤专家

JDrApple指出:在尽快稳定病情的基础上，在ICU内即开始康复1、呼吸功能训练、膀胱功能训练，能有效预防早期严重并发症、稳定病情，为后期康复打下良好基础。2、康复训练必须注意其脊柱与病情相对不稳定的特点。3、要在床旁康复训练：ROM训练和肌力增强训练。4、要注意避免影响脊柱的稳定，要控制肢体活动的范围与强度，应循序渐进。5、护士、PT和OT治疗师应了解病情，明确知道哪些训练是不能进行，应注意观察训练过程中病情的变化。早期的等长运动、呼吸功能训练、卧床期间床上的良肢位的摆放以及膀胱功能的训练此时不能大幅度运动避免第二次损伤。早期康复评估亚急性期（轮椅期）1、急性期结束后的8周（伤后4-12周）或更长2、此期经内固定或外固定支架应用，重建脊柱稳定性危及生命的复合伤得到处理或控制脊髓损伤的病理生理改变相对稳定脊髓休克期多已结束脊髓损伤的水平和程度基本确定应逐步离床乘轮椅入PT室或OT室进行评价与训练中后期康复评估与内容：1、一般需在伤后3个月以后2、在早期康复训练的基础上开始进行对患者加强残存肌力和全身耐力的训练的基础上进行熟练轮椅及生活技巧的训练对可能恢复站立或步行者进行站立和步行训练1、压疮（全身感染）2、异位骨化3、深静脉血栓4、痉挛5、疼痛6、泌尿系感染（肾功能衰竭）7、骨质疏松8、二便排泄困难两者是脊髓损伤最容易发生也是最严重的并发症并发症护理原则与目标1、康复护理原则：早期急救、制动、固定、防止脊髓二次损伤及药物治疗为原则；恢复期以康复治疗为中心，加强姿势的控制、平衡、转移及移动能力训练来提高患者的ADL。2、康复护理目标：短期目标：预防并发症，争取逐渐过渡到坐位训练。长期目标：佩戴髋、膝、踝支具完成治疗性行走，减少ADL的依赖，回归家庭、社会。急性期康复措施恢复期康复措施正确体位摆放增加肌力被动运动垫上训练的康复护理主动运动坐位训练体位变换转移训练的护理呼吸及排痰训练站立及步态训练康复护理膀胱和肠道功能处理ADL训练及辅助器具使用VS护理措施(一)病区条件设施要求⒈病房宽敞，床间距＞1m⒉房门为拉门⒊地面防滑，有弹性⒋厕所宽大，坐式，两侧有拉手⒌淋浴有软管喷头，拉手，防滑⒍安装呼叫系统⒎活动室、餐厅、简易训练室⒏走廊拉手⒐空调⒑较大储物柜⒒多功能床⒓体位垫1、良姿位：仰卧位侧卧位护理措施四肢瘫者（肩外展、肘伸直、前臂旋前、

腕背伸、拇指外展背伸、指微曲、伸髋关节、踝垂直）(二)

急性期：2、关节被动运动：在康复治疗护士指导下，各关节的活动1-2次/日、20次/关节，预防关节挛缩、畸形。护理措施不同肌力水平与运动训练方式肌力运动方法0级被动运动，如有肌电可行肌电生物反馈1级被动运动，肌电生物反馈2级借助或减重运动3级主动抗重力运动或抗轻微阻力运动4级抗较大阻力运动5级抗最大阻力运动注意事项：膝屈曲下髋关节屈曲运动禁止超过90°直腿抬高运动禁止超过45°避免加重胸、腰椎损伤，截瘫病人禁止髋关节活动关节被动活动主动运动助力运动等速肌力运动抗阻力运动(二)

急性期：3、体位变换:q2h翻身，检查皮肤有无压红、破溃皮温、肢体血液循环。注意轴线翻身法。早期坐起、站立训练。护理措施(二)

急性期：4、呼吸/排痰：

颈脊髓损伤及呼吸肌麻痹者，应训练腹式呼吸、咳嗽、排痰能力，预防肺部感染。护理措施呼吸肌群解剖吸气肌群膈肌（C3-C4-C5）肺活量的65%来自膈肌膈间外肌（T1-T12）辅助肌斜角肌（C4-C8）

颈阔肌，下颌舌骨肌胸锁乳突肌斜方肌胸肌背阔肌呼气肌群腹肌（T7-L1）腹直肌腹斜肌腹横肌肋间内肌（T1-T12）损伤平面导致-呼吸受损状态L1以下无影响T5-T12用力呼吸及咳嗽动作受累T1-T5平静呼吸受累C5-C8平静呼吸进一步受累C4急性期呼吸严重受累C3急性期需呼吸机辅助通气C2及以上膈肌丧失功能C1-C31、膈肌、肋间肌、斜角肌与腹肌麻痹2、出现呼吸系统并发症的发生率最高3、康复的最慢4、死亡率最高5、膈肌起搏或长期通气支持C3-C51、膈肌损伤程度不定2、急性期住院期间常需机械通气3、有可能康复，通常不长期的通气支持4、长期机械通气的危险必因素：靠近C3水平损伤，大于50岁及有肺部疾病史。5、慢性通气不足需要长期通气支持(数十年)C6-C8（吸气）腹部肌群失神经支配→吸气时，膈肌不能扩张胸腔导致胸腔空间与负压变化小因肋间外肌麻痹，吸气时常出现上部胸腔向内反向运动C6-C8（呼气）吸气主要通过肺与胸壁的弹性回缩，被动发生主动使用锁骨部位的胸大肌，以及通过保持肩部外展以改变肌纤维的方向→以辅助增大呼气C6-C8肋间外肌与内肌与腹肌功能丧失，但膈肌与颈部肌群未累及T1-T61、丧失肋间肌与腹肌功能，但膈肌与颈肌功能存在2、通气肌功能损伤较小3、肺炎发生率低，因为与更高节段损伤比较，保留更有效的咳嗽功能肺部并发症治疗与康复三个主要问题：1、分泌物处理咳嗽能力减小迷走神经亢进2、肺不张3、肺通气不足吸气肌无力迷走神经亢进分泌物增多处理帮助清除分泌物---振动排痰机恒压震动（200cycles/min）---支气管扩张剂b受体兴奋剂，胆碱能阻滞剂，茶碱---粘液溶解剂如有较大的粘液栓可用纤维支气管镜处理注意气管、支气管刺激、水肿、低氧等风险肺不张的处理肺不张的预防与治疗---间歇性正压呼吸逐渐增加压力（15cmH2O-40cmH2O）---无创正压通气鼻或口鼻罩BiPAP或CPAP-吹肺量计肺通气不足处理辅助通气-肌肉训练吸气阻力训练腹部重量肺计量与阻抗装置-腹带坐位缩唇呼吸1、体位：取端坐位，双手扶膝。2、口唇缩成“吹口哨”状。用鼻子吸气，吸气后稍屏气片刻再行缩唇呼气；呼气时缩拢口唇呈吹哨样，使气体通过狭窄的口型徐徐将肺内气体轻轻吹出，每次呼气持续4-6秒。吸气和呼气时间比为1:2。每天练习3-4次，每次15-30分钟。腹式呼吸吸气1、体位：患者取卧位或坐位（前倾依靠位）；也可采用前倾站位。让患者正常呼吸，尽量放松身体。2、先闭口用鼻深吸气，此时腹部隆起，使膈肌尽量下移，吸气至不能再吸时稍屏气2-3秒；然后缩唇缓慢呼气，腹部尽量回收，缓缓吹气达4-6秒。腹肌训练方法：患者取仰卧位，上腹部放置1-2kg的沙袋，吸气时肩和胸部保持不动并尽力挺腹，呼气时腹部内陷。仰卧位下做双下肢去屈髋屈膝，两膝尽量贴近胸壁的训练，以增强腹肌力量。分泌物增多处理手压式咳嗽法方法：患者仰卧位，护士一手掌部置于患者剑突远端的上腹区，另一手在前一只手上，手指张开或交叉。患者尽可能深吸气后，护士在患者要咳嗽时给予手法帮助。给予腹部向内、向上的压迫，将横膈往上推。适用于腹肌无力。禁忌症-肋骨骨折-胸部外伤-腹部并发症手法振动—排痰训练方法：治疗师或护士在患者变换不同体位用手掌叩击或振动协助将呼吸道分泌物借助重力从小支气管排到主支气管（如：左侧卧位，拍击右侧胸部），然后应用体位引流及手法助咳排痰（如图）体位引流—排痰训练方法：调高床尾，头低位15-20min或以后，在患者咳嗽的同时推压患者上腹部协助排痰。在手法振动排痰或雾化吸入后应进行体位引流排痰。(二)

急性期：5、二便处理：⑴、脊髓损伤后1-2周内保留尿管，3-4小时放尿1次，饮水量2500-3000ml，停止输液可改为间隙导尿。（间歇导尿：在无菌或清洁条件下，定时将尿管经尿道插入膀胱内，使膀胱有规律的排空尿液）⑵、便秘期间可用

润滑剂、缓泻剂、灌肠、肛门牵张训练等护理措施(三)恢复期：1、提高肌力，促进运动功能恢复：肩带肌、上肢支撑力、肱二头肌、肱三头肌、握力训练护理措施(三)恢复期：2、坐位训练

：长坐位/端坐位静态坐/动态平衡训练睁眼/闭眼坐训练护理措施(三)恢复期：3、转移训练帮助转移独立转移4、站立床训练20-90度，需要8周时间双下肢穿弹力袜护理措施（2）床—轮椅间转移法体位转换体位转移工具体位转移工具6.垫上训练的康复护理1234垫上翻身垫上胸

垫上双肘支撑

手支撑垫上移动恢复期康复护理恢复期康复护理截瘫病人垫上胸肘、双手支撑恢复期康复护理四肢瘫患者垫上移动(三)恢复期：5、步行训练伤后3-5月后，完成上述训练/佩带矫形器进行先平行杠内—外（至步、过步、2点

步、4点步）双拐助行（此期加强保护，防止跌倒发生）护理措施摆至步：双拐同伸出，双足摆至双拐落地点。步行训练摆过步：双拐同时伸出，双足落地点为双拐的前方。步行训练两点步：一侧拐与对侧足同时迈出。步行训练四点步：伸右拐、迈左足；伸左拐、迈右足。步行训练双轮助行器(三)恢复期：6、

ADL训练进餐排泄更衣清洁移动使用家具等护理措施ADL训练（一）Barthel指数生活用品的改造（二）生活用品的改造（三）力所能及的完成生活需求，坚持康复训练辅助器具矫形器辅助器具ADL训练病房(三)恢复期：、辅助：假肢矫形器、心理护理：

悲观焦虑急躁绝望护理措施(四)并发症护理：1、深静脉血栓多见下肢，发生率40-100%，踝关节上/下运动范围小于30度，发挥腓肠肌泵