3例重症肌无力危象患者呼吸机依赖后成功脱机的护理体会

3例重症肌无力危象患者呼吸机依赖后成功脱机的护理体会摘要：总结我院3例重症肌无力危象患者呼吸机依赖后成功脱机的护理经验，包括气道护理、营养支持、呼吸训练、掌握呼吸机撤离指征、心理护理等。实施针对性的护理干预能促进疾病的恢复，可提高撤机成功率，值得临床上推广。关键词：重症肌无力危象呼吸机依赖护理重症肌无力(MG)是一种由乙酰胆碱受体(AChR)抗体介导、细胞免疫依赖、补体参与，累及神经肌肉接头，引起其传递障碍，出现肌收缩无力的获得性自身免疫性疾病[1]。重症肌无力患者受到多种因素的影响，延髓肌、呼吸肌等均出现了突发性严重无力，则被称为重症肌无力危象，导致患者分泌物无法正常排出，无法维持机体正常的换气功能，如果治疗方法不当或者治疗不及时，极易导致患者死亡[2]。这时机械通气作为一种呼吸支持疗法成为最重要的抢救措施[3]。呼吸机撤离是机械通气患者治疗中必不可少的关键环节。机械通气时间大于72小时被称为呼吸机依赖[4]，是临床上机械通气治疗时常见的并发症之一。本院2022年6月到2022年9月收治了3例重症肌无力危象患者，均为撤机困难，医护人员对其制定个体化的治疗方案和护理措施，落实措施严谨到位，最后患者均脱机成功。1病例介绍本组3例患者，男2例，女1例，年龄29-63岁，均诊断为重症肌无力（V型）。合并心功能不全2例，肺部感染2例，高血压1例。3例患者入院时予气管插管接呼吸机辅助通气，予丙球冲击+血浆置换对症支持治疗、抗感染、激素冲击治疗、肠内营养治疗。一例患者脱机期间出现烦躁和睡眠障碍，一例患者脱机较困难，与心脏及原发病气道管理有关，期间予气管切开。3例患者机械通气天数21天-36天。最后2例患者成功拔除气管插管，转去普通病房继续治疗，一例患者拔除气管切开管，成功出院。2护理措施2.1气道管理床头抬高30°-45°，注意定时监测气囊压力，监测时机包括人工气道换药前后、患者自主呼吸较弱、气道压较低、体位改变后、吸痰时监测。并使用筛孔雾化器雾化，雾化效率较高且残留药量较少［5］。加强气道湿化，定期评估并及时调整痰液引流和气道湿化措施。患者使用呼吸机时采用密闭式吸痰管，并且按需吸痰。其中一个患者气道反应大，吸痰时采用立即停止喂养、浅部吸痰、体位管理、减少刺激等措施减少误吸和反流［6］。严格执行无菌操作原则，定期更换呼吸机管道和人工鼻，及时倾倒呼吸机冷凝水。加强口腔护理，采用氯己定溶液，减少口腔细菌定植。2.2加强营养支持加强营养支持，维持机体的正氮平衡,促进蛋白质合成,从而促进肺的修复,有利于实现早脱机和顺利脱机。患者入院时营养风险筛查NRS-2002评估表评分均大于3分，需启动营养支持治疗。干预时机均在24小时内，目标能量20-25kcal/(kg·d)左右，蛋白质1.2-2.0g/(kg.d)［7-8］。其中1例患者留置鼻空肠管，2例留置胃管。遵医嘱予促进肠蠕动的药物和肠道微生物调节剂，维持电解质平衡，保持大便通畅。采用六度法进行管理，包括浓度、温度、速度、高度、清洁度、舒适度，并且做到三防：防堵管、防误吸、防脱管。2.3掌握呼吸机撤离指征正确评估患者病情，选择合适的撤机时间。常瑶在文中指出，呼吸机撤机时间过早或过晚都不利于患者病情恢复[9]。呼吸机撤离指征：①意识清楚，病情稳定，循环稳定，肺部感染得到控制，可自主摄入热量、肌力以及营养状态良好。②呼吸功能明显改善。③血红蛋白在100g/L以上。④水电解质平衡。⑤肾功能正常。⑥患者了解撤机的要求和目的[7]。2.4呼吸训练呼吸功能锻炼可使患者心肺功能获得主观及生理上的改善，增强吸气肌肉力量，缩短治疗周期，提高撤机成功率。撤机前，指导患者采用正确呼吸方式，如采用缩唇腹式呼吸、控制性深呼吸，对呼吸肌功能进行锻炼。脱机时可考虑循序渐进撤机[9]。撤机前通气模式从SIMV模式至CPAP模式逐步过渡，逐渐降低辅助呼吸容量和频率，再逐渐撤机。呼吸训练和撤机时间首选白天。撤机过程中应加强对患者意识、血氧饱和度、血压、呼吸节律、呼吸频率等生命体征的监测。2.5心理护理2.5.1心理评估重症肌无力患者病程长，缓解与复发交替，迁延数年至数十年。在机械通气或入院24小时内，患者常会有焦虑、恐惧、无助、迷茫等心理问题，甚至会自行拔管；通气模式从SIMV模式至CPAP模式逐步过渡期间，患者开始接受机械通气的事实，但对呼吸机还陌生，感到焦虑；间歇脱机至完全撤机期间，仍焦虑、偏执，对自主呼吸能力缺乏信心，担心呼吸困难和窒息发生。心理压力已被认为是导致机械通气撤机困难的一个潜在因素。2.5.2心理干预心理护理是现代医学模式转变过程中的高层次护理手段，是整体护理过程中的重要组成部分，贯穿于整个护理过程[8]。护理人员应根据机械通气期间患者的不同心理需求有针对性地实施相应的心理护理:①建立和谐医患关系：在机械通气或入院24小时内，主动询问和关心病人；制定交流卡片，鼓励患者通过手势、表情或书写来表达感受；换位思考，制定针对性的干预措施。②认知干预：在机械通气早期向患者讲解疾病的相关知识，包括病因、症状、机械通气的目的、治疗方案及配合要求、意外拔管危害性、解释约束的原因；在通气模式从SIMV模式至CPAP模式逐步过渡期间，做好撤机前宣教，包括脱机的目的和重要性；介绍机械通气模式功能及脱机方案，让患者知道机械通气治疗只是暂时性的。③心理干预：向患者强调良好心态的重要性，及时了解患者的感受并给予反馈。脱机前肯定由撤机所带来的心理问题是正常的，让患者充分认识机械通气与呼吸肌自主呼吸时自身的感觉区别[10]。脱机时暗示患者呼吸肌自主呼吸时的感觉，感觉没呼吸只是一种错觉，因习惯机械通气的机械泵气，感觉不到浅弱的自主呼吸。并告知患者呼吸机处于备用状态，增加患者的安全感。脱机后及时告知患者的生命体征,复查的血气分析结果等指标；医务人员和家属共同给予支持，告知因心理因素影响撤机的现成病例，让成功脱机的病人现身说法，鼓励患者使其增加脱机的信心，帮助成功脱机。3小结呼吸机依赖严重影响了患者的身心健康和生活质量。通过对我院3位重症肌无力危象患者的有效护理，我们充分认识到要根据重症肌无力危象患者的生理和心理变化特点，进行针对性的有效护理。护理人员不仅要严格掌握呼吸机撤机指征，早期进行呼吸训练，加强气道管理和营养支持，还要进行有效的心理干预，减轻患者的心理负担，从而提高撤机成功率，提高患者的生活质量。参考文献［1］李柱一.中国重症肌无力诊断和治疗指南（2015年简版）解读[J].中华医学信息导报,2015,30(18).[2]杨春艳,宋宇龙,王晖.重症肌无力患者胸腺切除术后需要呼吸机支持的影响因素分析[J].解放军预防医学杂志，2017,35(8):908-911.[3]梁国鹏,王波,曾奕华,等.无创通气辅助困难撤机的运用现状及新进展［J］.中国呼吸与危重监护杂志，2012,11(5):504－510．[4]MynyD，DepuydtP，ColardynF，etal．VentilatorassociatedpneumoniainateriatycareICU:Analymsofriskfactorsforacquisitionandmortality[J］.ActaClinBelg,2005,60(3):114－121．[5]杜光,赵杰,卜书红,陈娜,陈瑞玲,陈万生,陈孝,陈泳伍,戴智勇,杜光,冯瑾,高杰,高申,葛卫红,郭瑞臣,菅凌燕,姜玲,李峰,李佳,李玉萍,刘皋林,卢晓阳,吕迁州,闵光宁,缪丽燕,沈承武,隋忠国,童荣生,王春革,王卓,武新安,徐珽,叶晓芬,尹桃,游一中,张健,张玮,张文婷,张晓坚,赵杰,赵志刚,朱立勤,邹东娜.雾化吸入疗法合理用药专家共识(2019年版)[J].医药导报,2019,38(02):135-146.[6]四川大学华西循证护理中心,中华护理学会护理管