高血压尿毒症病例完整版护理查房

3/111护理业务查房记录一.病历简介1、现病史：患者8床xxx，男，83岁，现病史::缘于入院前30年余体检多次非同日血压升高，大于140/90mmHg，无头晕头痛，无阵发性面红心悸，无周期性肢体麻木无力，无尿频、尿急、尿痛，无泡沫尿、少尿、血尿，诊断“高血压病”，规律服用“络活喜”降压，血压波动于130-160/80-90mmHg。入院前10余天前无明显诱因出现泡沫尿，伴有水肿，无肉眼血尿、少尿、尿频、尿急、尿痛，无发热、畏冷，无皮肤青紫斑，无颜面红斑、光过敏，无关节酸痛、口腔溃疡，无皮肤红点、黑便，无进行性面色苍白、骨痛，就诊省立医院，查“白蛋白：31g/L，肌酐：242umol/L，尿蛋白：3+，”，考虑“高血压病

慢性肾脏病

高血压性肾病”

,予“开同”补充必须氨基酸、“尿毒清”清除肠道毒素等治疗，今为进一步诊治，就诊我科拟“高血压病

慢性肾脏病2期

高血压性肾病”收住入院，自发病以来，精神、睡眠一般，食欲欠佳，大小便如常，体重未监测。2、体格检查：体温36.6℃，脉搏83次/分，18次/分、血压139/88mmHg，神志清醒，发育正力型，营养中等，肾病面容，安静表情，

步行入院，对答切题，查体合作。3、辅助检查：表一：日期—检查项目结果提示2022.03.28—腹部彩超1、肝内斑状强回声（肝内胆管结石?钙化?）；2、肝内稍高回声结节（血管瘤）；3、肝实质回声稍增强；4、胆囊壁增厚毛糙、胆囊结石；5、脾内低回声结节（血管瘤）；6、前列腺增大；2022.03.28—心脏彩超肺动脉压增高（轻到中度）；（心脏透声条件欠佳，检查时偶见心律不齐；2022.03.31—下肢动静血管彩超双下肢动脉内中膜毛糙伴双侧多发斑块形成；

右侧胫前、胫后动脉狭窄；双下肢深静脉未见明显血栓形成；2022.03.28—胸部CT平扫1右肺炎症伴右胸腔少量积液；2、双肺多发小结节；3、前纵隔结节；4、纵膈及双肺门多发淋巴结；5、主动脉及冠状动脉硬化、主肺动脉增宽；2022.04.06—胸部CT平扫1、右肺慢性炎症；2、右肺上叶斜裂胸膜下少许炎症，双侧胸腔积液较前增多；3、双肺多发小结节；4、前纵隔结节；5、纵膈及双肺门多发淋巴结；6、主动脉及冠状动脉硬化、主肺动脉增宽；2022.04.12—胸部CT平扫1、右肺慢性炎症，较前相仿；2、右肺上叶斜裂胸膜下少许炎症，较前吸收，双侧胸腔积液较前减少；3、双肺多发小结节；4、前纵隔结节；5、纵膈及双肺门多发淋巴结；6、主动脉及冠状动脉硬化、主肺动脉增宽；7、左肝低密度灶，囊肿?；2022.04.06—颅脑MRI+MRA双侧基底节，额顶叶多发缺血灶；右侧颞叶异常信号影，考虑脉络膜裂囊肿；左侧额叶成旧性小出血灶；枕部中线旁异常信息影，蛛网膜颗粒可能；脑萎缩，脑白质变性；部分空蝶鞍；鼻中隔偏曲；表二：时间纤维蛋白原1.8-3.5g/LPCT0-0.06ng/mlD-二聚定量0-0.55mg/LB型钠尿肽0-100ng/L3.255.22↑0.115↑0.98↑180↑4.016.38↑0.14↑1.80↑4.046.52↑0.30↑0.94↑4.066.45↑0.33↑0.55513↑4.084.97↑0.90↑4.094.22↑1.17↑639↑4.114.48↑0.20↑0.99↑219↑4.134.37↑0.15↑0.94↑137↑血常规日期白细胞中性粒细胞百分比淋巴细胞百分比红细胞血红蛋白量血小板(3.5-9.5)10^9/L

50-70%20-40%（3.8-5.1）)10^12/L130-175g/L（100-300）10^9/L3.25正常正常15.5↓3.79↓118↓正常3.28正常正常正常3.69↓112↓正常4.01正常正常17.7↓3.65↓111↓正常4.04正常正常18.8↓3.19↓102↓正常4.06正常88.1↑8.2↓3.13↓97↓正常4.08正常85.4↑9.5↓3.05↓96↓正常4.09正常80.6↑10.4↓3.09↓97↓正常4.11正常82.8↑9.6↓3.11↓99↓正常4.13正常79.8↑12.8↓3.14↓98↓正常生化时间钾钠尿素肌酐白蛋白甘油三酯总胆固醇磷钙尿酸3.5-5.5mmol/L135-155mmol/L2.5-6.1

135-155mmol/L（46-92）umol/L2.12.65mmol/L149-369umol/L3.252.57↓134.7↓16.49↑638↑26.9↓3.263.24↓3.283.47↓正常17.83↑362↑26.7↓2.7↑正常2.46↑1.93↓440↑4.043.08↓134.7↓26.65↑676↑1.77↓正常4.053.81↓4.06正常133.2↓31.26↑743↑25.4↓1.57↑1.75↓正常4.08正常正常39.71↑781↑2.16↑2.00↓正常4.11正常正常31.4↑538↑2.08↑正常正常4.13正常正常23.65↑456↑27↓2.02↑1.08↓正常尿常规时间葡萄糖＜2.8mmol/L蛋白质＜0.15g/L潜血（OB）＜10个/μL细菌（BACT）0-11.4个/μL细菌（FORHPE）0-2.05个/HP入院前5.6（1+）↑4+2+19.63.47表三：入量、尿量折线图4、医疗诊断:1.肾功能不全2.高血压3..脑梗死4..脑动脉狭窄(多发)5.右侧颈动脉狭窄6.颅内动脉粥样硬化(半多发斑块形成)7.双侧颈动脉多发斑块形成8.主动脉粥样硬化9.冠状动脉硬化10.右肺中叶慢性肺部炎症(影像学改变)11.右侧下肢静脉曲张(术后)5、主要治疗措施时间简要治疗措施2022.03.251、入院后予以一级护理、记24小时尿量、监测血糖、血压等，完善相关检查。2、嘱其低盐低脂优质蛋白饮食，予“开同”补充必需氨基酸，“尿毒清”促进肠道透析，降压等治疗。余待相关检査回报后明确诊疗方案，已将患者病情及诊疗方案告知患者，其表示理解并愿意积极配合诊治。2022.03.29患者神志清楚，诉颜面部水肿较前消退，双下肢仍有水肿，偶有咳嗽、咳痰，痰白，容易咳出。查体：T:36.2℃

P:76次/分

R:18次/分BP：145/79mmHg。陈怡主任医师查房后示：1、患者老年男性，血压高，心脏彩超示左房增大，尿蛋白4＋，予停用“缬沙坦”，改为“沙库巴曲缬沙坦

50mg

q.d.”降压并控制蛋白尿，用药期间密切监测血肌酐及电解质。2、患者既往无糖尿病病史，糖化血红蛋白稍高，尿糖阳性，空腹血糖正常，建议内分泌科进一步诊治。3、患者粪便隐血阳性，追问病史，患者诉既往有痔疮，曾于外院行痔疮切除术，嘱保持大便通畅，择期复查粪便隐血。4、患者有咳嗽、咳痰，胸部CT示右肺炎症伴右侧胸腔少量积液，无发热、畏冷、寒战，血象正常，炎症指标稍高，予请呼吸内科医师协助诊治，必要时予抗感染治疗。2022.03.31患者神志清楚。诉精神较前改善，偶有咳嗽，无咳痰。查体：T:36.6℃

P:66次/分

R:18次/分BP：162/77mmHg。万建新主任医师查房后示：1、患者老年男性，抗PLA2R抗体阳性，需考虑特发性膜性肾病，患者及家属拒绝行肾穿刺活检进一步明确诊断，治疗上暂予“沙库巴曲缬沙坦”降尿蛋白、“呋塞米

20mg

b.i.d.”利尿、“尿毒清”加强肠道透析、“开同”补充必需氨基酸等，明日复查肾功能及电解质。患者现一般情况稳定，予改为Ⅱ级护理。适才呼吸内科王碧瑛主任医师床边探视病人，拟诊：1、慢性气管炎

2、肺部感染。建议：1、监测血炎症指标、痰培养，条件许可行肺功能、振荡肺功能监测。2、予口服头孢地尼抗感染、多索茶碱解痉、化痰药化痰，我科随诊。2022.04.04患者神志清醒，患者诉偶有头晕，双下肢水肿较前加重。查体：T:36.4℃

P:69次/分

R:19次/分BP：141/63mmHg。王建新主任医师查房后示：患者老年男性，PLA2R抗体阳性，“膜性肾病”可诊断，血肌酐进行性升高，血白蛋白进行性降低，合并肺部感染，经讨论拟予“甲强龙

40mg

q.d.”静脉滴注抗炎治疗，辅以保胃、预防骨质疏松、补钾等处理，将激素治疗相关风险详细告知患者及家属，其表示知情理解，同意配合上述治疗方案并签署激素治疗知情同意书。2022.04.06患者神志清楚，患者诉今日晨起测体重72.5kg，双下肢水肿较前相仿，偶有头晕，有气喘，活动后加重，与体位无明显关系，午后及夜间感心悸，偶有咳嗽、咳少量白痰，痰易咳出。查体：T:36.5℃

P:80次/分

R:19次/分BP：151/67mmHg。陈怡主任查房后示：1、患者老年男性，“膜性肾病”可诊断，合并急性肾功能不全、感染、血液高凝状态、水电解质代谢紊乱，现使用“甲强龙

40mg”静滴治疗，有感染加重、急性心衰、急性血栓栓塞等风险，密切监测肾功能、电解质、凝血功能、D-二聚体等，必要时需进行肾脏替代治疗。告知患者及家属当前病情，患者及家属表示知情理解并签署病情告知书，愿意配合治疗。2、患者“肺部感染”诊断明确，现予“头孢地尼

0.1g

t.i.d.”抗感染治疗，昨日复查胸部CT见胸腔积液较前增多，诉气喘，今日复查PCT较前升高，考虑患者高龄，使用激素治疗，为特殊免疫人群，需积极抗感染治疗，予“头孢噻肟钠”覆盖常见革兰阳性球菌如肺炎链球菌和革兰氏阴性杆菌如流感嗜血杆菌感染等，急查BNP、TNI、心电图等，请呼吸科会诊协助诊治。3、患者白蛋白、胆碱酯酶低，考虑肾脏病相关及感染消耗，予静脉输注“人血白蛋白

10g”，择期复查肝功能。4、患者血红蛋白低，考虑肾性贫血可能性大，予“罗沙司他

50mg

t.i.w”改善贫血；患者现使用“低分子肝素”抗凝、“氯吡格雷”抗血小板聚集，予复查粪便OB排除消化道出血。5、患者晨起体重增加，考虑低蛋白血症引起水钠潴留，予加用“利尿合剂”平喘消肿，余治疗上续予“甲强龙”抗炎、“尿毒清”加强肠道透析、“氨氯地平、特拉唑嗪”降压、“氯吡格雷”抗血小板聚集等，病情续观。适才呼吸内科邓朝胜主任医师床边探视病人，诊断：1.右中叶综合征伴感染？2.右侧胸腔积液。建议：1.续贵科抗感染治疗

2.胸部B超定位，必要时抽液送检

3.1周后复查胸部CT平扫＋增强

4.申请电子支气管镜检查了解右肺中叶支气管情况

5.余同贵科。陈怡主任医师示：患者“肺部感染”诊断明确，根据会诊意见，继续予“头孢噻肟钠”抗感染治疗，积极送检病原学检查，根据药敏结果适时调整用药。2021.04.08患者神志清楚，患者诉精神、食欲尚可，午后及夜间感心悸，难以入睡，活动后气喘较前加重，双下肢水肿较前相仿，咳嗽、咳痰较前好转，。查体T:36.5℃P:80次分R:20次分154/89mol/L。万建新副主任医师查房后示:患者老年男性，“膜性肾病”可诊断，肾病综合征合并急性肾功能不全、感染、心功能不全、水电解质代谢紊乱，尿量进行性减少，血肌酐持续上升，今日气喘加重，复查BNP明显升高，病情较重，有行股静脉穿刺置管及血液透析治疗指征，予书面病重通知，将病情及肾脏替代治疗的必要性详细告知患者及家属，其表示暂不考虑并签署拒绝血液透析告知书。二、患者现使用激素治疗，粪便隐血试验阳性，需警惕消化道出血，嘱保持大便通畅，予“替普瑞酮、雷贝拉唑”制酸护胃，关注腹部及大便情况。三、患者“肺部感染”诊断明确，今日复查血象及炎症指标较前下降，考虑抗感染有效，继续当前治疗方案，积极送检病原学检查，根据结果适时调整。余处理同前，病情续观。与患者及家属充分沟通后，患者及家属同意行右侧股静脉穿刺置管术及血液透析治疗，患者儿子签署右侧股静脉临时管置管术及血液净化治疗同意书。为血液透析建立血管通路，为患者行右股静脉穿刺置管术。患者取去枕仰卧位，右下肢呈外展、外旋位，以右腹股沟韧带中点下方2cm，股动脉搏动内侧1cm处为穿刺点，常规消毒、铺巾，以2％利多卡因局部麻醉穿刺点皮肤及皮下组织，将穿刺针(ARROW)与皮肤呈45度角刺入，回抽见血后，引入导丝并以扩张器局部扩张，沿导丝置入深静脉管，回抽通畅后予以固定。术顺，术中、术后无诉特殊不适。术后予Ⅰ级护理、心电监护，密切监测生命征，观察伤口情况，予深静脉置管术后常规护理。操作者：林佳群主治医师，李妍住院医生。2022.04.10患者神志清楚，诉气喘较前明显改善，双下肢水肿基本消退，偶有咳嗽、咳痰。查体T:36.3℃，P81次/分，R：19次/分Bp151/63mmhg。陈怡主任医师查房后示:：一、患者老年男性，“膜性肾病”可诊断，肾病综合征合并急性肾功能不全、感染、心功能不全、水电解质代谢紊乱，有行肾脏替代治疗指征，已行股静脉穿刺临时管置管术及血液透析治疗，现气喘、水肿明显改善，复查BNP较前明显下降，继续规律血液透析，并予“甲强龙”抗炎、“尿毒清”加强肠道透析、“氨氯地平、特拉唑嗪”降压、“低分子肝素”抗凝等，密切监测凝血、BNP、肾功能、电解质等相关指标，病情续观。二、患者“肺部感染”诊断明确，复查血象较前下降，继续予“头孢噻肟钠”覆盖常见革兰阳性球菌如肺炎链球菌和革兰氏阴性杆菌如流感嗜血杆菌感染等，动态复查血象及炎症指标，积极送检病原学检查，根据药敏情况适时调整用药方案。2022.04.11患者神志清楚，诉偶有咳嗽、咳少量白痰，昨日24小时尿量530m。查体:T:36.3℃，P:81次/分，R:19次/分，Bp:151/63mmhg。万建新主任医师查房后示：1、患者老年男性，诊断“膜性肾病”明确，已行股静脉穿刺临时管置管术及血液透析治疗，症状明显改善，复查BNP、血肌酐等指标较前明显下降，继续规律血液透析，并予“甲强龙”抗炎、“尿毒清”加强肠道透析、“氨氯地平、特拉唑嗪”降压、“低分子肝素”抗凝等，患者现病情稳定，予停病重，继续Ⅰ级护理，监测生命征。2、患者“肺部感染”诊断明确，予“头孢噻肟钠”抗感染治疗已一周，今日查血象较前稍升高，予复查胸部CT，必要时请呼吸科会诊调整抗感染方案。余处理同前，病情续观。6、主要护理诊断：（1）体液过多：与大量蛋白尿致血浆清蛋白浓度下降引起水肿等因素有关（2）气体交换受损：与肺部炎症有关（3）有皮肤完整性受损的危险：与皮肤水肿、长期卧床休息有关（4）活动无耐力：与红细胞生成减少引起贫血有关（5）知识缺乏：与病人及家属对相关疾病不了解有关7、护理措施：（1）体液过多：与大量蛋白尿致血浆清蛋白浓度下降引起水肿等因素有关1、饮食护理有明显水肿、高血压或少尿的病人，应严格限制水、钠的摄人。如水肿主要因低蛋白血症引起，在无氮质潴留时，可给予正常量的优质蛋白饮食，1.0g/(kgd);对于有氮质血症的水肿病人，应同时限制食物中蛋白质的摄人。2、病情观察定期测量病人的体重，注意其变化情况。观察水肿消长情况，有无胸腔、腹腔、心包积液的表:有无急性左心衰竭的表现有无剧烈头痛、恶心、吐、视力模糊、甚至神志不清、抽等高血压脑病的表现。监测尿量的变化，如经治疗尿量没有恢复正常，反而进一步减少，甚至出现无尿，提示严重的肾实质损害。同时密切监测尿常规、肾小球滤过率、血尿素氮、血肌酐、血浆蛋白、血清电解质等变化3、用药护理长期使用利尿剂可出现电解质紊乱如低钾、低氯血症。（2）气体交换受损：与肺部炎症有关1、取半卧位休息，保持室内空气新鲜、洁净，注意通风。2、遵医嘱给予持续低流量吸氧2－3l/min，保持输氧管道通畅。3、密切观察患者的呼吸频率、节律及血氧饱和度变化并做好记录。4、遵医嘱合理使用抗感染的药物，消除肺部炎症，促进气体交换，并观察用药后的疗效和不良反应，密切观察患者的呼吸频率、节律及血氧饱和度变化并做好记录。（3）有皮肤完整性受损的危险：与皮肤水肿、尿素霜，刺激皮肤引起瘙痒有关1、避免着紧身的衣服，卧床休息时宜抬高下肢，增加静脉回流，以减轻水肿。嘱病人经常变换体位，用软垫支撑受压部位，并适当予以按摩。嘱病人注意保护好水肿的皮肤，如清洗时勿过分用力，避免损伤皮肤，避免撞伤、跌伤等。2、保持床单元清洁干燥，潮湿及有污渍时及时更换。3、加强饮食护理，改善营养状况，增强机体抵抗力。（4）活动无耐力：与红细胞生成减少引起贫血有关1、指导患者定时翻身，下床活动一定要有人換扶，防止体位性低血压。2、创造一个良好的进食环境，保证食物的色、香、味，以增进病人的食欲。对病人及家属讲解保持充足摄入量的重要性，鼓励病人多进食。给予优质蛋白、高热量、高维生素、清淡易消化的饮食。3、遵医嘱给予营养药物应用。（5）知识缺乏：与病人及家属对相关疾病不了解有关1、关心体贴患者，耐心与患者交谈，通过交谈了解患者对疾病的认识程度。2、采用多种形式向患者及家属进行疾病相关知识的宣教。3、创造一个相互尊重、和谐信任的氛围，认真倾听患者的述说，并认真解答，鼓励患者及家属自学有关疾病的知识。4、请患有相同疾病且恢复良好的患者进行现身说法，帮助患者树立战胜疾病的信心。(6)血液透析临时管护理：1、班班检查导管固定，缝针有否脱落，局部有无渗血、渗液、红肿。2、因定时消毒更换，如果渗血渗液因及时消毒更换。3、留置导管者每日测量体温。4、血液透析患者的深静脉留置导管，一般情况下不宜另做他用，如抽血、输液等。8、护长发言：接下来进行病历讨论。9、相关知识介绍心力衰竭患者的护理(一)心功能分为四级：心功能I级：体力活动不受限制，重体力活动有症状。心功能Ⅱ级：体力活动轻度受限制，日常活动可引起气急，心悸。心功能Ⅲ级：体力活动明显受限制，稍事活动即引起气急、心悸，有轻度脏器淤血体征。心功能N级：体力活动重度受限制，休息状态下也出现气急心悸，有重度脏器淤血体征。1，病因及诱因(1)病因心脏负荷过重：①容量负荷（前负荷）过重：见于二尖瓣、主动脉瓣关闭不全，房间隔缺损，室间网缺损，动脉导管未闭。②压力负荷（后负荷）过重：见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等。(2)诱发和加重心力衰竭的因素：感染是最常见和最主要的诱因，特别是呼吸道感染。2.临床表现(1)左心衰竭：主要表现为肺循环淤血和心排血量降低。1)呼吸困难：最早出现的是劳力性呼吸困难，最典型的是夜间阵发性呼吸困难，晚期出现端垒呼吸。2)痰呈白色浆液性泡沫状。3)交替脉，是左心衰竭的特征性体征。肺部可闻及湿啰音，急性肺水肿时可出现哮鸣音。(2)右心衰竭：主要表现为体循环静脉淤血，症状有食欲缺乏、恶心、呕吐、水肿、腹胀、少尿，肝区胀痛。1)水肿：早期在身体的下垂部位、下肢和组织疏松部位，出现凹陷性水肿。2)颈静脉怒张和肝颈静脉回流征阳性：右心室衰竭可见颈静脉怒张；压迫患者的腹部和肝，可观颈静脉怒张更明显，称为肝颈静脉回流征阳性。3)肝大和肝压痛。发绀：由体循环静脉淤血，血流缓慢，血液中还原血红蛋白增多所致。(3)全心衰竭患者同时出现左心衰竭和右心衰竭。但当右心衰竭出现时，肺淤血的临床表3.治疗原则强心，利尿，扩血管，对，清雪思阳海何是白是然入登日碧：人朝的估的验(1)治疗病因、消除诱因减轻心脏负担休息：减轻心脏负荷。饮食：应低钠饮食。吸氧：给予持续氧气吸入，流量为2-4L/m利尿剂的应用：常用利尿药有排钾类（呋塞米，氢氯噻嗦）和保钾类（螺内酯、氨苯蝶啶）(3)扩血管药物的应用1)扩张小静脉的药物：临床上以硝酸酯制剂为主，如硝酸甘油舌下含服。扩张小动脉的药物：药物种类很多，如贝那普利、卡托普利为血管紧张素转化酸抑制剂，受体阻滞剂，如哌唑嗪等：直接舒张血管平滑肌的制剂，如双肼屈嗪等(4)正性肌力药物：是治疗心力衰竭的主要药物