医学教程 胆囊结石胆囊炎课件

第一节解剖生理概要一、肝内胆管二、肝外胆管左右肝管肝总管胆总管第1页/共39页胆囊解剖三、胆囊四、胆囊管第2页/共39页(二)体温是否恢复正常。病因：胆道梗阻+胆道急性化脓性细菌感染。2、常用胆道影像学检查方法有哪些？5、胆囊癌和胆管癌各有何特点？【护理诊断/问题】【护理评估】(五)切口和引流管口有无感染，血象是否正常。oddi括约肌功能失调肝区胸背胀痛肝硬化肝脓肿等农村儿童多见（一）疼痛疼痛减轻胆总管（一）病因：胆囊管梗阻胆囊的生理功能浓缩和储存胆汁排出胆汁分泌功能第3页/共39页第二节胆道疾病的特殊检查与护理1、B超（最常用）2、放射学检查腹部X线平片（少部分显影）口服法胆囊造影（OC）静脉法胆道造影(IVC)经皮肝穿刺胆管造影（PTC）

内镜逆行胰胆管造影（ERCP）术中及术后胆管造影（IOC、POC）

CT、MRI第4页/共39页胆囊结石CT影像第5页/共39页胆结石三维成像第6页/共39页第三节常见胆道疾病胆石病：指发生在胆囊和胆管的结石。病因：胆道感染、代谢异常、胆道蛔虫所致结石的类型：胆固醇结石胆色素结石混合性结石第7页/共39页一、胆囊结石病因胆囊收缩功能减低胆囊内胆汁淤积病理引起胆囊积液、粘膜损伤出血、胆囊炎症、致胆囊癌第8页/共39页临床表现

不发生梗阻无症状，结石嵌顿时的表现：腹痛（胆绞痛）、黄疸消化不良症状处理原则手术治疗（胆囊造口或切除）非手术治疗第9页/共39页二、急性胆囊炎（一）病因：胆囊管梗阻致病菌入侵创伤、化学性刺激（二）病理急性单纯性胆囊炎化脓性胆囊炎急性坏疽性胆囊炎胆囊穿孔第10页/共39页

（三）临床表现全身中毒症状胆绞痛黄疸（三）治疗原则禁食、补液应用抗生素解痉止痛消炎利胆中草药（急性期不主张手术）第11页/共39页三、慢性胆囊炎临床表现有典型胆绞痛病史消化不良症状，右上腹和肩背部隐痛右上腹轻压痛

B超处理原则症状明显且伴结石者（手术）症状轻且无结石者（保守）不能耐受手术者（保守）第12页/共39页胆囊造瘘术第13页/共39页胆囊切除术第14页/共39页腹腔镜胆囊切除术第15页/共39页四、胆管结石及胆管炎分肝外和肝内胆管结石病因：肝内感染、胆汁瘀积、胆道蛔虫病理：

一、肝外胆管结石胆管梗阻、继发性感染肝细胞损伤、肝源性胰腺炎二、肝内胆管结石

肝内胆管狭窄、肝管炎、胆管癌第16页/共39页

临床表现

（一）肝外胆管结石

1、单纯结石上腹不适、消化不良

2、梗阻时出现Charcot三联症

腹痛、寒战高热、黄疸（波动性）

（二）肝内胆管结石

肝区胸背胀痛肝硬化肝脓肿等第17页/共39页

MRI造影三维成像结石第18页/共39页胆囊癌、胆管癌目前唯一的治疗是早期手术。(四)营养状况是否改善，体重是否增加。3、急性梗阻性化脓性胆管炎主要临床表现？处理原则？是肝内外结石最凶险的并发症紧急手术（切开减压、T管引流）第一节解剖生理概要小结临床表现：Reynolds五联症（二）体温过高感染控制、体温恢复正常胆结石主要表现为上腹部疼痛，向右肩胛部放射及消化不良症状，胆囊内较大的结石因活动少，除上腹胀痛外症状多不典型，较小的结石常易发生堵塞，引起胆管梗阻，而引起剧烈绞痛、阻塞性黄疸，出现夏柯氏综合征，当胆管完全梗阻后，引发急性胆囊炎和急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）甚至危及生命。(二)体温是否恢复正常。第二节胆道疾病的特殊检查与护理（三）体液不足病人体液维持在正常3、急性梗阻性化脓性胆管炎主要临床表现？处理原则？农村儿童多见6、胆道疾病护理内容包括哪些？胆道引流管如何护理？农村儿童多见

处理原则

手术治疗胆总管探查、切开取石、T管引流胆总管空肠Rouxen-Y吻合术

Oddi括约肌成形术经内镜Oddi括约肌切开取石术非手术治疗一般治疗取石、溶石中西医结合疗法第19页/共39页胆总管探查、取石、T管引流术第20页/共39页胆肠吻合术第21页/共39页Oddi括约肌成形术第22页/共39页五、急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）

又称重症胆管炎（ACST）是肝内外结石最凶险的并发症病因：胆道梗阻+胆道急性化脓性细菌感染。常见于：胆道结石；蛔虫、胆管狭窄；胆管、壶腹部肿瘤第23页/共39页临床表现：Reynolds五联症Charcot三联症+休克+神志改变处理原则：

紧急手术（切开减压、T管引流）全身支持联合抗菌素第24页/共39页六、胆道蛔虫胆道蛔虫（biliaryascariasis)农村儿童多见病因：蛔虫喜碱恶酸、钻孔习性胃肠功能紊乱驱虫不当

oddi括约肌功能失调病理：绞痛胆道感染、结石、穿孔肝脓肿胰腺炎第25页/共39页胆道蛔虫临床表现

剑突下钻顶样痛坐卧不安大汗淋漓伴恶心呕吐（时有吐出蛔虫）间歇期可如常人体征剑突右下方固定轻度深压痛，无肌紧张，即体仅征与症状不相符（为本病的特点）第26页/共39页胆道蛔虫辅助检查：

化验：WBC轻度↑，嗜酸性↑大便Ｒ可见蛔虫卵Ｂ超：可示胆管的蛔虫形成之平行光带静脉胆道造影可助诊断第27页/共39页胆道蛔虫治疗原则：（一）非手术（为主）１、发作时禁食、补液２、解痉止痛（阿托品、杜冷丁）３、利胆驱虫（颠茄合剂、33％硫酸镁、驱虫灵、左旋咪唑、鸟梅汤、酸性药如阿斯匹林、食用醋、维生素Ｃ等）（二）手术：经非手术无效，且并发胆管炎、胆道出血、胆石、肝脓肿、急性胰腺炎等时行手术治疗，手术行胆总管切开取虫、Ｔ管引第28页/共39页

术前评估

健康史

身体状况

心理社会支持状况

术后评估

手术情况

身体状况

心理和认知状况第四节护理护理评估第29页/共39页【护理诊断/问题】【护理评估】（一）疼痛疼痛减轻（二）体温过高感染控制、体温恢复正常（三）体液不足病人体液维持在正常（四）营养失调营养状况得到改善（五）皮肤完整性受损皮肤粘膜无破损和感染（六）焦虑／恐惧情绪稳定，自述焦虑减轻（七）潜在并发症并发症得到及时发现和处（胆道出血、胆瘘）理或并发症未发生

第30页/共39页护理措施术前护理

病情观察（生命体征、腹部情况）

禁食（或少油饮食）

对症（缓解腹痛、降温、）

补液应用抗菌素

术前准备（心理护理、备皮、备血、皮试、吸氧、护肝等）

第31页/共39页术后护理

1、病情观察：生命体征（心率、心律变化，低血糖、脑缺氧）。腹部情况（有无出血和胆汁渗出、腹膜炎）。黄疸程度、消退情况。伤口及引流情况（见T管引流）2、半坐卧位

3、禁食（胃肠功能恢复止）4、继续补液（胃肠功能恢复后，进低脂饮食）

5、应用抗菌素

6、酌情止痛

第32页/共39页7、T管引流的护理：妥善固定，避免脱出。保持有效引流。观察并记录引流液量、颜色、性状。预防感染。拔管（2周左右）8、并发症的观察和预防黄疸：监测血清胆红素，肌注VK1，剪短指甲。出血：>100ml/h3小时以上或有休克征象。胆漏：进低脂、高蛋白、高维生素饮食，少量多餐。第33页/共39页护理评价

(一)病人疼痛的缓解是否缓解。(二)体温是否恢复正常。(三)水、电解质、酸碱紊乱是否得到纠正。(四)营养状况是否改善，体重是否增加。(五)切口和引流管口有无感染，血象是否正常。(六)病人心态是否平稳，能否配合治疗和护理(七)并发症是否得到预防及时发现和处理。第34页/共39页健康教育

指导饮食，合理休息按时服药，定期复查带T管的注意事项第35页/共39页

小结

胆道炎和胆石症常同时存在，二者相互相影响，胆石有三种：即胆色素、胆固醇、混合性结石，我国常见为胆色素结石。胆结石主要表现为上腹部疼痛，向右肩胛部放射及消化不良症状，胆囊内较大的结石因活动少，除上腹胀痛外症状多不典型，较小的结石常易发生堵塞，引起胆管梗阻，而引起剧烈绞痛、阻塞性黄疸，出现夏柯氏综合征，当胆管完全梗阻后，引发急性胆囊炎和急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）甚至危及生命。胆囊炎和胆结石的诊断方法：除临床表现外，有B超、CT及X线胆道造影（口服、静脉、经皮胆管穿刺）等，目前治疗是采取药物（抗炎、利胆、止痛、溶石等）震波碎石、手术等综合治疗，急性胆管炎应紧急手术减压第36页/共39页小结胆道蛔虫多因肠蛔虫上窜胆管痉挛所致，主要表现为间歇性剧烈钻顶痛，伴呕吐蛔虫，检查腹部体征不明显，处理以安蛔、驱虫、抗炎等保守治疗为主。胆囊癌多合并结石和炎症出现，早期被结石和炎症表现所掩盖，后期出现贫血、恶病质和转移征，胆管癌主要症状为进行性加深的黄疸、典型阻塞性黄疸表现，后期出现贫血、恶病质和转移征。胆囊癌、胆管癌目前唯一的治疗是早期手术。胆道疾病的手术前后护理除与腹部疾病的护理相同外，术前检查要禁食、备脂餐和作造影剂皮试。术后重点是“T”管护理和防治黄疸、出血和胆漏等并发症。第37页/共39页复习思考题1、按其成分胆道结石分哪几种？各有何特点？2、常用胆道影像学检查方法有哪些？3、急性梗阻性化脓性胆管炎主要临床表现？处理原则？4、胆道蛔虫有何特点如何处理？5、胆囊癌和胆管癌各有何特点？6、胆道疾病护理内容包括哪些？胆道引流管如何护理？第38页/共39页谢谢！第39页/共39页胆