医学教程 胆囊结石伴慢性胆囊炎的疾病查房讲义

胆囊结石伴慢性胆囊炎的疾病查房分类胆固醇结石胆色素结石混合性结石病因1、胆汁成分改变（1）胆固醇：胆固醇和磷脂形成的液泡正常配比范围比例发生改变，液泡变大形成胆固醇结晶，在一定条件下结聚为胆固醇结石的核心。（2）混合胶粒：胆固醇、胆汁酸和卵磷脂三者组成的混合胶粒。其三者的比值发生改变，如胆汁酸分泌不足或胆固醇分泌过多，均会成为胆固醇过饱和的致石性胆汁。（3）胆石间质与胆石：将胆固醇和胆红素钙这些松散的结晶或颗粒粘结凝聚起来，形成结石，这种物质就是胆石间质。（4）胆红素、金属元素与胆石：胆石中的钙含量，胆固醇类结石平均为50.63%；胆色素类结石平均为86.0%。胆色素结石中检出许多无机及有机成分，包括重金属、蛋白质、钙、镁等磷酸盐、碳酸盐及硫酸盐、脂肪酸的钙皂。2、胆流力学因素（1）胆流动力障碍：任何原因胆流驱动压减弱，胆流动力障碍或其他综合因素，都会造成胆囊胆汗瘀滞、感染和形成结石。（2）胆汁粘度：胆石、胆汁的粘度高于正常，并与糖蛋白、胆固醇、胆红素、卵磷脂和胆酸的多种因素成正相关。当胆汁粘度增高，胆管阻力增加超过胆囊最大收缩排空能力时，发生胆汁瘀滞。（3）畸形：胆囊胆道的解剖或病理造成的畸形，如胆囊间隔、胆囊折叠，胆囊管狭窄扭曲等，均可造成胆汁淤滞。3、胆道系统感染：胆囊、胆道感染是形成结石的重要原因。常见的感染原因是肠道寄生虫，除蛔虫残骸或蛔虫卵容易形成胆石核心外，中华分支睾吸虫、钩虫等均可引胆囊胆道感染、炎症反应和成石因素的增加，促进胆石形成。4、性激素：女性胆囊结发病率高于男性2~3倍，胆固醇结石发病率为男性4倍。流行病学调查证明，妊娠和雌性激素药物的应用，是发生胆囊结石的两个危险因素。另外，孕酮使用平滑肌松驰，可引起胆囊运动迟缓，导致胆汁淤滞。（5）胃大部或全胃切除、迷走神经干切断术后，多次妊娠、长期禁食，完全胃肠道外营养等均可使胆囊排空迟缓，发生胆固醇类结石的机会明显增加。（6）回肠疾病或肠大部切除病人和长期服用消胆胺的病人可导致胆盐减少，胆固醇类结石发病率增加。临床表现

1、胆囊结石及胆囊炎：单纯胆囊结石约有20%病人终身无症状，故有“静止性结石”和“无症状胆囊结石”之称。有的仅有轻微的消化道症状。当结石嵌于胆囊颈部时则出现下列症状：（1）胆绞痛：右上腹阵发性绞痛，疼痛常向右肩背部放射。这种胆绞痛可用解痉药、碱性药使之缓解，故临床常被误诊为消化性溃疡。老年病人有时胆绞痛发作可诱发心绞痛。（2）恶心、呕吐、食欲不振，大多在短时间内缓解。如结石经胆囊管进入胆部管并刺激Oddi括约肌，胆总管突然扩张时，病人可出现频繁剧烈的呕吐。（3）发热，如胆囊积脓、坏死穿孔，常表现为畏寒、发热。（4）黄疸，约25%的病人出现，多为轻度黄染，不伴有瘙痒。（5）墨菲（Murphy)征阳性：检查者以左手掌平放于病人右肋下部，以拇指腹置于右肋下胆囊点，用力按压腹壁，嘱病人深吸气，病人因疼痛而突然屏气为阳性。（6）右上腹局部压痛和肌紧张，胆囊周围有炎性渗出或脓肿形成时，压痛范围增大，在右上腹可扪到肿大的胆囊或胆囊与大网膜粘连形成的炎性肿块。（2）中毒性休克：在典型的三联征的基础上又出现休克和精神症状，称之为雷诺（Reynold)五联征，已成为急性梗阻性化脓性胆管炎（SOSC），亦称急性重症胆管炎（ACST）。此症病情发展迅速，如不及时抢救，可在短时期内迅速死亡。诊断检查1.B超检查2.胆囊造影3.经皮行肝胆管穿刺造影（PTC）4.经皮肝穿刺胆道置管引流术（PTCD）5.经十二指肠镜逆行性胰胆管造影（ERCP）6.CT病史汇报1患者，女性，38岁。因右上腹胀痛2月。于2012－07－23来院就诊，患者2月前无明显诱因下出现右上腹胀痛，呈阵发性，不剧，无畏寒发热，无恶心呕吐，无皮肤眼白发黄。遂至台州市中西医结合医院泽国院区就诊，查肝胆脾B超示“胆囊壁略厚，毛糙，胆囊内强回声（蛔虫性结石首先考虑）”。今为求进一步手术治疗，拟“胆囊结石”收住入院。病史汇报2查体：T:37.0℃,P:60次/分,R:18次/分Bp:128/70mmHg,神志清，皮肤巩膜无明显黄染，全身浅表淋巴结未及明显肿大，心肺听诊无殊，腹平软，肝脾肋下未及，无压痛及反跳痛，Murphys征（－），全腹未及包块，肝区叩痛不明显，肠鸣音正常，四肢活动自如，双肾区叩痛（-）。辅助检查：肝胆脾B超：胆囊壁略厚，毛糙，胆囊内强回声（蛔虫性结石首先考虑）。入院后完善相关检查，择期行胆囊切除术。病史汇报32012-07-24在全麻下行“腹腔镜胆囊切除术”。腹平软，切口敷料干洁。术后于一护，禁食、抗感染、护胃等治疗。7-25术后第一天，患者精神稍软，情绪稳定，低半卧位，可下床活动，腹平软，切口敷料洁，切口疼痛自评分1～2分，肠蠕动未恢复。7-26术后第二天，患者精神好，情绪稳定，可下床活动，腹平软，切口敷料洁，切口疼痛自评分1～2分，肠蠕动恢复，予改半流质饮食，现患者已进食米粥，无诉不适。病史汇报4既往史：既往体健；否认“高血压，糖尿病，冠心病”等病史；否认肾脏疾病史；否认“肺结核、伤寒”等传染性疾病；15年前及7年前有“剖宫产”病史，10年前有“阑尾手术”史，4年前有“右手外伤手术”史，遗留右手功能障碍；否认输血史；有青霉素过敏史，表现为全身皮疹，否认其它食物与药物过敏史；预防接种按当地计划进行。个人史：出生于浙江路桥新桥，初中文化，个体户，否认长期外地居留史，未到过疫区，否认冶游史，否认烟酒等不良嗜好，否认放射性物质接触史，无不良生活习惯。病史汇报5月经史：4～6天/28～30天/13岁/2012年6月30日。月经周期规则,月经量中等，颜色正常；无血块、痛经。婚育史：22岁结婚，配偶体健，育有1子1女，体健，家庭关系和睦。家族史：父亲已故多年，死因不详，母亲体健，有一兄一妹，均体健，否认家族中二系三代遗传性及传染性疾病史。功能性健康形态营养代谢形态：现患者食欲尚可。健康感知－健康管理形态：因右上腹痛2月。排泄形态：大小便无殊。活动－运动形态：可较好下床活动。认知－感知形态：对各项治疗有正确的认识。睡眠－休息形态：睡眠良好。自我感知－自我概念形态：对疾病有一定认识和自我保健意识。角色－关系形态：家庭关系和睦，家人对其关心支持。应对－应激耐受形态：能准确表达感受。价值－信念形态：对疾病治疗有信心。性与生殖：22岁结婚，配偶体健，育有1子1女，体健，家庭关系和睦。护理诊断（一）舒适的改变与胆结石梗阻和急性炎症等引起疼痛有关。（二）焦虑与胆道疾病反复发作，复杂的检查和担心治疗效果有关。（三）潜在并发症：术后胆瘘、肺部并发症（四）知识缺乏与文化水平低有关。

护理措施1、疼痛的护理胆石症的疼痛多为绞痛难忍。故应调动病人积极的心理因素，帮助病人减轻疼痛，如给予舒适的体位，可采用下肢弯曲的仰卧或侧卧位，以减轻腹壁紧张，使腹痛减轻。肌注解痉止痛药或针刺止痛。2、心理护理多数病人对术前的各种检查和手术产生紧张恐惧，或有悲观等不良心理，术前要针对病人思想情况，作细致地解释和安慰。根据病人不同文化层次和疾病情况，说明疾病情况、手术的重要性和必要性。或请已经进行同类手术的病人，以现身说法，讲明手术和治疗经验，使病人消除顾虑。为病人创造舒适安静的环境，室内温度与湿度合适，必要时夜间可适当给予镇静药物，以促进睡眠。3、并发症的观察及护理（1）、术后早期胆瘘：术后早期胆瘘多因胆囊管结扎松脱、钛夹滑脱或胆道损伤、T型管缝合不严密等所致。主要表现为术后或次日发生胆汁性腹膜炎或从腹腔引流管中流出胆汁。需注意的是有时已发生胆汁性腹膜炎，而腹腔引流管无胆汁流出，胆汁积于膈下或腹腔形成脓肿。表现发热、腹痛和黄疸等。（2）肺部并发症：术后肺部并发症常见的有肺不张和肺炎，多见于老年或患慢性支气管炎以及长期吸烟的病人。手术后因切口疼痛，病人不敢咳嗽，不能有效咳出痰液，痰液阻塞支气管引起肺不张、肺炎，表现为病侧呼吸音减弱，呼吸急促。以及发热和白细胞增多。术前练习深呼吸运动，治疗呼吸道疾病，术后加强排痰，雾化吸入稀释痰液或协助排痰。

4、提供相关知识向患者及家属介绍胆石症和与腹腔镜手术相关的知识，如疾病的发生、发展，手术的适应症、术前准备、手术的基本过程，让患者了解相关知识，以便更好的配合治疗和护理。健康教育1、告诉胆囊切除术后常有大便次数的增多，数周数月后逐渐减少。由于胆管结石复发率高，若出现腹痛、发热、黄疸等不适时应及时来院复诊。2、病人理解低脂饮食的意义并能够执行。3、鼓励病人及家属树立战胜疾病的信心，只要注意饮食、劳逸结合、情绪稳定，病人完全可以正常生活和工作。

新进展

新式内镜微创保胆取石术——借助高科技产品纤维胆道镜、胆道硬镜、腹腔镜及其它相关设备，在肋缘下行小切口（1.5～2cm）入腹，切开胆囊底在纤维胆道镜或胆道硬镜的直视下取出胆囊内结石，取净率高，创伤小，效果好，恢复快，费用少，既保留胆囊，又取出结石，消除了临床症状。更重要的是通过临床随访证明此种技术降低了胆囊结石的复发率（仅2%～7%）。过程类似纤维胆道镜微创保胆取石术，不同的是软、硬胆道镜联