入住老人档案资料管理制度2-6-16

入住老人档案资料管理制度一、档案建立本养老机构有责任且必须为每一位入住老人构建起完备无缺的档案体系，其中涵盖入院档案、健康档案以及病历档案，以此确保老人在机构内的各项信息均能得以全面、准确地记录与留存。二、档案管理流程规范严格遵循并切实执行档案管理全流程标准，包括但不限于档案的精准分类、妥善归档、规范立卷、严谨保管以及合规借阅等一系列管理制度，确保档案管理工作的每一个环节都有章可循、有条不紊地开展。明确职责分工，综合管理部承担文书档案管理工作的主要职责，同时具体负责老人入院档案的管理事务；医务室则专职负责老人健康档案与病历档案的管理事宜，各部门各司其职，协同保障档案管理工作的高效与准确。各类档案需依据组卷的专业要求，由指定的立卷人进行系统整理，整理完成后依照有关规定进行装订，装订完毕后及时移送至相关归口部门，由归口部门进行统一、集中的妥善保管，确保档案的完整性与安全性。三、档案书写要求档案中的所有文字书写必须采用打印方式或者使用黑色水笔书写，坚决禁止使用其他类型笔具进行书写，以保障档案文字的清晰、持久与规范性，便于长期保存与查阅。四、档案借阅规定档案原则上一般不予外借，若因特殊工作需要确有借阅档案的必要时，借阅人员均应前往档案室，并严格按照相关规定与流程办理借阅手续，在规定的时间与范围内使用档案，确保档案的安全与完整性不受损害。当外来人员前来查阅和抄录档案时，应严格履行相应手续，必须事先经有关领导批准后，方可进行调阅操作。借阅档案过程中，必须如实履行登记、签收手续，详细记录借阅人员信息、借阅时间、借阅档案内容等关键信息，以便追溯与管理。五、档案保管要求档案保管工作至关重要，必须确保档案存放环境安全可靠，做到定期进行全面检查，持续维持档案保管所需的适宜条件，采取有效措施实现防盗、防火、防潮、防尘、防失密等多重防护目标，同时保持档案存放场所经常通风换气，为档案的长期保存提供良好环境。档案管理人员应秉持高度的责任心与专业素养，严格执行档案管理规定，在档案保管以及使用过程中，始终保持认真细致的工作态度，充分挖掘并发挥档案资料在机构运营管理、老人护理服务、健康状况跟踪等多方面的重要作用，使其成为提升养老服务质量与管理水平的有力支撑。六、文件资料归档原则凡是属于归档范围的文件资料，必须全部集中统一进行管理，任何个人均不得擅自留存相关文件资料。对于归档的文件资料，原则上要求必须是原件，若因原件用于报批而无法归档或者相关企业因特定业务需求须保留原件的特殊情况，可在确保信息真实性与完整性的前提下保存复印件，并做好相关标注与说明。七、出院档案使用规范若涉及需要出院使用的档案，必须事先经领导批准，批准后方可依规使用。在使用过程中，严禁私自复印、外借出院档案，同时禁止将档案带入公共场所，防止档案信息泄露或丢失，切实保障老人个人隐私与档案信息安全。八、老人入院档案具体内容与管理老人入院档案应严格遵循一人一袋的管理模式，每袋档案需包含以下关键资料：《养老机构入住合同》：明确机构与老人及家属之间的权利义务关系，为双方合作提供法律依据。《老人入住登记表》：详细记录老人的基本个人信息，如姓名、性别、年龄、联系方式等，便于机构对老人进行身份识别与信息管理。《养老机构管理制度》：使老人及家属提前了解机构的各项管理规范与要求，促进双方在日常管理中的相互配合与理解。《护理等级明确表》：清晰界定老人所适用的护理等级，为护理人员提供精准的护理服务标准与依据。《潜在风险告知书》：向老人及家属充分告知入住期间可能面临的潜在风险，保障双方的知情权与选择权。《老人入住申请表》：记录老人申请入住的相关信息与流程，是入住手续办理的重要依据之一。《入住评估表》：通过专业评估，全面了解老人的身体状况、生活自理能力等多方面情况，为制定个性化护理方案提供参考。《健康状况陈述书》：由老人或家属如实陈述老人的健康状况，有助于机构提前掌握老人健康信息，做好相应的护理与医疗准备。《入住告知书》：告知老人及家属入住机构后的各项注意事项、服务内容与流程等重要信息。《补充协议》：针对特殊情况或个性化需求，对入住合同进行补充约定，进一步明确双方权益。《非亲属合租表》（如有）：记录非亲属老人合租的相关信息与约定，确保合租生活的和谐与有序。《老人入住房间物品登记表》：对老人入住房间内的物品进行详细登记，便于管理与核对。《急、危重病人的抢救处理办法》：明确机构在面对急、危重病人时的应急处理流程与措施，保障老人生命安全。《入住老人体检报告》：提供老人近期的身体检查结果，为机构了解老人健康状况提供客观依据。乙方身份证及户口本复印件，丙方（个人）身份证及户口本复印件。丙方是单位的提交加盖公章的合法注册登记文件复印件：用于身份核实与信息备案，确保入住手续的合法性与规范性。新入院老人的档案必须及时且高效地完成创建与整理工作，档案书写务必保证字迹清楚整洁、易于辨认，以便后续查阅与使用。老人入院档案由综合管理部进行统一管理，综合管理部应采取妥善措施进行保存，确保档案资料的安全、完整与可追溯性。九、老人健康档案与病历档案具体内容与管理老人健康档案、病历档案同样实行一人一袋的管理方式，且必须包括以下核心资料：医院出院小结：详细记录老人在医院治疗后的出院情况、康复建议等重要信息，为机构后续护理与健康管理提供参考。病历：涵盖老人过往的疾病诊断、治疗过程、用药情况等详细医疗记录，有助于全面了解老人的病史与健康状况演变。住院记录：记录老人住院期间的各项信息，包括住院时间、病房号、主治医生等，便于追溯与查询。主要疾病记录：突出老人所患的主要疾病信息，为针对性的健康管理与护理服务提供重点依据。家属联系人姓名、电话号码和家庭地址：在紧急情况下或需要与家属沟通老人健康状况时，能够及时取得联系。老人健康档案、病历档案由医