胡蜂蛰伤的急救治疗

胡蜂蛰伤的急救治疗胡蜂（wasp），亦名马蜂、黄蜂等，隶属于膜翅目（Hymenoptera）细腰亚目（Apocrita）胡蜂总科（Vespoidea）。胡蜂种类较多，目前世界已知胡蜂约6000余种，我国已发现的胡蜂达200多种[1]。胡蜂毒素含数种致过敏物质，如抗原-5蛋白、磷脂酶A、透明质酸酶和蛋白酶等，膜翅目昆虫蛰伤是引起速发型过敏反应的三大诱因之一（其他两类诱因为食物和药物）[2]。蜂蛰伤后会引起局部皮肤红肿疼痛及多系统中毒症状，严重者会发生过敏性休克、急性肾功能损害、急性心肌损害及多器官功能障碍综合征等，若救治不及时可危及患者生命安全。为此早期对蜂蛰伤患者开展急救治疗具有重要的临床意义。现将2013年8月～10月我院收治的2例胡蜂蛰伤患者急救的临床资料进行回顾性分析，报道如下。1资料与方法1.1一般资料1.1.1病例一患者，女，48岁，胡蜂蛰伤3+h入院。3+h前患者在田间劳作时被胡蜂蛰伤多处后出现头痛、头晕，恶心、呕吐，蛰伤处肿痛麻木，无尿等症状。在家自用”消肿止痛酊”外搽，症状无缓解并逐渐加重。入院查体：体温37.5℃，呼吸30次/min，心率125次/min，血压96/68mmHg。患者神志清楚，呼吸急促浅快，脉细速，四肢发冷，口唇甲床发绀，头面部肿胀。患者头部、背部、腹部、四肢见蛰伤20余处，蛰伤处皮肤红肿、瘀斑、皮下出血，伤处中心见直径3～8mm的小片状黑紫色皮肤坏死。实验室检查：白细胞13.0×109/L，中性细胞11.6×109/L，中性细胞比率89.5%，淋巴细胞比率8.1%，天冬氨酸氨基转移酶（AST）64u/L，尿素（UREA）7.94mmol/L，肌酸激酶（CK）154u/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）28u/L，乳酸脱氢酶（LDH）252u/L，肌钙蛋白（-）。1.1.2病例二患者，男，35岁，胡蜂蛰伤14+h入院。患者14+h前砍柴时被胡蜂蛰伤头部，蛰伤后感伤处瘙痒灼痛，约3+h后全身出现荨麻疹。在当地诊所处理后稍有缓解（具体措施不详）。约8+h后全身再次出现荨麻疹，并伴伤处剧痛，头晕头痛，恶心，烦躁。入院查体：体温36.8℃，呼吸21次/min，心率82次/min，血压107/80mmHg。患者头顶、颞部、前额、后颈部见蛰伤约10余处，伤处皮肤红肿，中央有一直径约2～4mm薄壁小水泡，全身皮肤见散在形状不一的风团。实验室检查：白细胞7.3×109/L，中性细胞比率86.8%，淋巴细胞数0.7×109/L，淋巴细胞比率9.6%；总胆红素（TB）25.9umol/L，直接胆红素（DB）14.7umol/L，γ-谷氨酰转移酶（GGT）142u/L，碱性磷酸酶（ALP）163u/L，肌酐（Cr）195umol/L，丙氨酸氨基转移酶（ALT）55u/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）31u/L，肌钙蛋白（-）。1.2方法①一般治疗：观察生命体征，保持呼吸道通畅，吸氧，持续心电监护，迅速建立静脉通道。②患处处理：用生理盐水冲洗蛰伤患处，观察有无毒刺，如有毒刺则需小心拔出；伤口络合碘常规消毒后用手术刀作十字形小切口，拔罐做负压吸引，尽量将伤口内毒物吸出，伤口周围用2%利多卡因做局部封闭；”季德胜蛇药片”研末调醋外敷患处（注意勿覆盖切口）。③即刻口服”季德胜蛇药片”20片，以后服10片/次，4～6次/d；扑尔敏10mg肌内注射，氢化可的松300mg静滴，复方甘草酸铵40mL静滴；静脉使用利尿剂及碳酸氢钠；维生素C2.0，三磷酸腺苷40mg，辅酶A100IU静滴；奥美拉唑40mg静滴；还原性谷胱甘肽1.2静滴，生脉注射液30mL静滴。2结果病例二患者治疗2d后，症状明显改善，全身风团消失，各项实验室检查恢复正常，准予出院。病例一入院12h后复查天冬氨酸氨基转移酶（AST）63u/L，肌酸激酶（CK）743u/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）107u/L，乳酸脱氢酶（LDH）296u/L，肌鈣蛋白（-）。原基础上加用黄芪注射液，继续治疗4d后病情平稳，症状逐渐减轻，患处红肿消退，疼痛消失，各项实验室检查恢复正常，准予出院。2例患者出院后电话回访2个月无异常。3讨论胡蜂毒液呈碱性，毒素中包括生物源胺（如组胺、多巴胺等）、激肽、肥大细胞脱粒多肽、神经毒蛋白、磷脂酶A2、透明质酸酶等多种成分[3]。蜂蛰伤后局部肿痛明显，蜇伤部位皮肤可见瘀点和坏死，毒素进入人体血液后，出现全身中毒症状，可伴有循环系统、神经系统、泌尿系统等全身多系统多器官功能障碍。胡蜂毒素还含有一种抗原-5蛋白（antigen-5protein，Ag5），能迅速引发致命性过敏反应[2]。临床急救治疗中，应及早处理伤口，早期给予足量皮质激素、纠酸、扩容利尿、抗过敏等综合治疗，还应重点检查血常规、肝肾功能、心肌酶谱及动态观察心电图，以掌握各脏器损伤情况。季德胜蛇药片是由七叶一枝花、蟾蜍皮、蜈蚣、地锦草等多种成分组成的复方药片，具有清热，解毒，消肿止痛的功效，可用于毒蛇、毒虫咬伤。现代医学研究表明，季德胜蛇药片内服外敷结合可以降低伤害性反应，减轻水肿，降低炎症反应，抑制痛觉过敏[4]，还可减轻肝组织损伤，对急性肝损伤有保护作用[5]。还原型谷胱甘肽是甘油醛磷酸脱氢酶的辅基，又是乙二醛酶及磷酸丙糖脱氢酶的辅酶，参与体内三羧酸循环及糖代谢。它能激活体内SH酶等，促进碳水化合物、脂肪及蛋白质的代谢。还原型谷胱甘肽还可通过巯基与体内的自由基结合，促进易代谢的低毒化合物的形成，因此对部分外源性毒性物质具有减毒作用。维生素C可降低毛细血管的通透性，增加对感染的抵抗力，参与解毒功能，且有抗组胺的作用。维生素C还能够使双硫键（-S-S）还原为巯基（-SH），从而提高相关酶的活性，与谷胱甘肽同时发挥抗氧化的作用，清除自由基，阻止脂类过氧化及某些化学物质的毒害作用，保护肝脏的解毒能力和细胞的正常代谢。甘草酸铵是一种解毒药，具有肾上腺皮质激素样作用，但无激素样副作用；并通过稳定细胞膜，拮抗过敏介质等多种途径发挥抗炎、抗过敏作用；能降低转氨酶，改善肝组织损伤[6]。黄芪注射液益气养元，扶正祛邪，养心通脉，健脾利湿。对心肌有保护和正性肌力作用；可利尿消肿，增加尿量及氯化物的排泄，减少尿液中蛋白含量，改善肾功能；能保护肝细胞膜、降低血清转氨酶，对轻度与中度肝功能损害有较好的治疗效果[7-8]。生脉注射液益气养阴，复脉固脱。现代医学认为生脉注射液能增强机体对有害因素的抵抗力以及其他非特异性刺激的适应性，清除自由基，对抗细菌内毒素对心肌细胞的损害，提高内源性糖皮质激素水平[9]。可显著对抗毛细血管通透性的增高而具非特异性抗炎作用，特别在感染应激，肾上腺皮质功能不足情况下更显著，从而达到加强抗炎、抗毒素、止痛作用[10]。生脉注射液还能促进心肌恢复，改善心肌代谢，提高机体耐缺氧能力，改善微循环，减低毛细血管通透性，激活吞噬功能，抑制IgE介导的体液免疫，显著提高细胞免疫功能，对抗内毒素的毒性，同时还具升压作用等功效，可用于各种休克的治疗[11]。综上所述，胡蜂蛰伤后患者应及早到院就诊，以免加速毒素吸收。早期处理毒刺及伤口，及早给予足量肾上腺糖皮质激素、纠酸、扩容利尿、抗毒抗过敏等综合治疗；并需对病情进展有足够预见性，联合使用季德胜蛇药片、还原性谷胱甘肽、生脉注射液、黄芪注射液，减少多器官功能衰竭的发生，改善临床预后质量。参考文献：[1]李铁生.中国经济昆虫志.第30册.胡蜂总科[M].北京：科学出版社，1985.[2]安输，赖仞.胡蜂毒素导致过敏的物质基础及作用机制[J].科学通报，2012，57（32）：3031-3038.[3]中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会[J].胡蜂蜇伤诊疗原则，2013，10，1.[4]叶雷，陆丽娟，林泓怡，等.季德胜蛇药抗炎镇痛作用和对脊髓c-Fos表达影响的实验研究[J].中国疼痛医学杂志，2012，18（5）：305-313.[5]丁麗娟，汤伟，汪晓莺，等.季德胜蛇药对大鼠急性肝损伤的保护作用及机制的初步研究[J].交通医学，2009，23（1）：5-8.[6]任书青，杨树民，沈鸿滨，复方甘草酸苷的临床新用途[J].临床荟萃，2005，20（14）：831-832.[7]丁英儿，黄芪注射液的应用进展[J].浙江临床医学，2006，6（6）：543-544.[8]刘振寅，黄芪注射液的药理研究及临床应用[J].中华医学写作杂志，