非ST段抬高急性心肌梗（NSTEMI）的危险分层及其处理策略

非ST段抬高急性心肌梗（NSTEMI）的危险分层及其处理策略急性非ST段心肌梗死（NSTEMI）危险性明显高于急性ST段心肌梗死（STEMI），但NSTEMI的临床表现较STEMI更难被发现。当NSTEMI出现时我们应该如何快速识别并进行相关对症处理？在2020东北心血管病线上论坛中来自江苏南京市第一医院的陈绍良教授从：1.临床评估；2.危险分层；3.处理策略，三方面进行报道。临床评估急性冠脉综合征分为：NSTEMI、STEMI和不稳定性心绞痛。NSTEMI病人的病理机制是由于早期泡沫细胞形成后随着巨噬细胞造成低密度脂蛋白氧化成氧化低密度脂蛋白随之形成一个较大的坏死核。陈教授建议对于NSTEMI病人我们需要结合临床症状、体征、心电图和生化标志物来进行诊断、危险分层和预评估。表1.急性冠脉综合征的病理生理机制及ACS分类NSTEMI与不稳定性心绞痛又有哪些区别呢？陈教授从以下几方面讲述：NSTEMI的疼痛时间长、缓解方式有限、放射痛以及更多的伴随症状。NSTEMI病人与冠状动脉病变的病人均合并血流动力学的异常。NSTEMI病人合并心源性休克的病人<1%。NSTEMI与UA的心电图改变类似。分析NSTEMI病人的临床特点发现NSTEMI病人的症状明显重于不稳定性心绞痛，尤其是重于不稳定性心绞痛不伴有明显心肌标志物阳性的病人。对于合并血流动力学异常的NSTEMI病人则提示病变血管灌注的左室面积较大伴或不伴有右室梗塞。NSTEMI病人的心电图主要表现为：ST段压低≥0.05mV；T波倒置≥0.1mV；假性正常化：原来倒置的T波，一过性转为“正常”；原来压低的ST段，回到了等电位线；无明显变化：正常或未达到诊断标准。以左冠多支病变的一个典型病例为例，也说明了NSTEMI心电图的多样性变化性。在观察NSTEMI病人心电图的变化中，陈教授提出根据心电图的变化，我们应该在一定程度上判断出病变血管所在，即应该注意Wellens综合征和Dewinter综合征两种特殊类型心电图。1Wellens综合征是以心电图T波改变为特征，伴严重的左前降支冠脉近端狭窄的临床综合征。心电图及临床表现表现为：既往胸痛病史；V2和V3导联有双向或深倒的T波，有时V1、V4甚至V5和V6导联也可出现；心肌酶正常或轻度升高；相关导联ST段在等电位线或轻度抬高（＜0.11mV）；无R波振幅下降或消失；无病理性Q波。2Dewinter综合征：一般是提示前降支单一血管病变，且为近端完全或次全闭塞，多存在良好侧枝。心电图多表现为：胸前V1-6导联J点压低1-3mm，ST段呈上斜型下移，随后T波对称高尖；QRS波通常不宽或轻度增宽；部分患者胸前导联R波上升不良；多数患者aVR导联ST段轻度上抬。Wellens综合征和Dewinter综合征二者重要的区别在于前者可以伴有多支的病变但后者高度提示为前降近端单一的病变。陈教授强调：对于NSTEMI病人最重要的还是要进行危险分层，其中肌钙蛋白为最重要的指标，肌钙蛋白的增高程度及增高的时机有助于我们进行危险分层。2017年中国NSTE-ACS指南中提出：心脏肌钙蛋白(cTn)是NSTE-ACS最敏感和最特异的生物标志物，也是诊断和危险分层的重要依据之一；与标准肌钙蛋白检测相比，hs-cTn检测更早地急性心肌梗死；hs-cTn水平越高，心肌梗死的可能性越大。指南中建议进行高敏肌钙蛋白（hs-cTn）的检测并在60min内获得结果，为金标准。其中高敏肌钙蛋白的动态变化有助于让我们对新冠肺炎期间的对心肌的损伤和心肌炎对心肌损伤进行比较和鉴别。危险分层接下来陈教授对NSTEMI病人的危险分层进行了详细介绍。首先是NSTEMI病人危险分层的参考指标：临床状况：年龄、原有基础的做左室功能、冠脉解剖、合并症心电图：心肌缺血的表现、ST-T的改变血生化指标：心肌损伤指标（cTn）、高敏肌钙蛋白（hs-cTn）、BNP/NT-proBNP、Hs-CRP胸痛的病史特点：床旁超声心动图可以用于预测病人血流动力学的变化，以及可能对出现恶化趋势的预测。接下来介绍了两种危险分层的评估方法：对比两种评估方法：TIMI评分方法较为简单，主要预测近期30天心血管时间发生率但对于患者远期预后的预测不佳。GRACE评分有更高的预测价值，但过程相对繁琐。陈教授认为基于以上危险分层，对于急诊病人是我们仍需与不稳定性心绞痛的病人进行鉴别，密切监测NSTEMI病人心率失常，建议尽早血运重建、使用抗栓药和β-受体阻滞剂的使用，以上综合措施可以显著减少危及生命的心率失常的发生率，从而选取最优的处理策略。处理策略在NSTEMI的病人的治疗中吸氧为最为基础的治疗，对于已使用较大剂量抗心肌缺血药物仍有持续缺血性胸痛的病人可以给予静脉注射硫酸吗啡，但在是否使用阿司匹林的观点上陈教授认为，应该遵循个体化治疗的原则。陈教授对NSTEMI病人如何选择合适的介入时机提出了问题，认为主要取决于病人危险分层的危险度。主要参考指南中的细化介入治疗风险分层：对于血运重建的方案推荐冠状动脉造影和PCI选择桡动脉路径、行PCI的患者使用新一代DES以及需要双联抗血小板的病人推荐DES。在一些没有条件行PCI的医院中，陈教授在转诊策略上也提出了自己的观点：而在选择抗心肌缺血药物治疗中陈教授认为与其他缺血性心脏病的治疗相比差异并不大，但NSTEMI病人合并心源性休克的几率非常低，所以在使用抗心肌缺血药物使用的强度上也低于STEMI病人。在药物的选择上陈教授也进行了详细的介绍：（1）抗心肌缺血药物（2）抗血小板药物在单抗和双抗中指南中以及国内外一些研究中都证实了阿司匹林联合替格瑞洛在PCI术后的治疗推荐越来越高。（3）双抗疗程双抗疗程的治疗主要强调用于有高出血风险的病人，从而缩短治疗时间，降低出血发生率，但若采用此类治疗方案则至少维持12个月。对于此类病人的长期管理，陈教授主要强调了生活方式的改善以及综合因素的防控。在二级预防的长期管理，提出了NSTEMI病人的控制目标：总结：治疗NSTEMI病人最重要的要求即：基于危险分层的精准治疗和防控策略。讨论环节王耿教授对于极高危患者需尽早进行介入治疗，如合并急性左心衰或其他急性并发症（室间隔穿孔或腱索断裂）时患者无法很好的配合是否也应该尽早介入？陈教授认为合并此类并发症时应是外科重建联合介入共同治疗，具体治疗方案因人而异，个体化治疗。王耿教授双抗治疗方法中，对于高凝、高出血风险的高龄病人应该选替格瑞洛还是氯吡格雷？陈教授回答道：在2018年的ESC指南和2017年的中华医学会指南中提出阿司匹林＋氯吡格雷作为IA类推荐，而替格瑞洛+阿司匹林作为IB类推荐，但目前的研究证实替格瑞洛具有作用持久、起效快且可逆性结合的优势，因此在治疗复杂病例时替格瑞洛+阿司匹林的治疗更为推荐。专家简介陈绍良教授陈绍良、教授、主任医师、博士生导师。南京市第一医院、南京市心血管病医院副院长，心血管内科主任。是美国心脏病学院（FACC）会员，美国心血管与造影介入协会（FSCAI）委员、美国经导管心脏介入治疗大会（TCT）学术委员会委员、中华医学会心血管介入治疗培训中心学术委员会委员、中国医师协会心血管分会常委、海峡两岸医药卫生交流协会心血管分会副主任委员等；担任《StemCellResearch》、《StemcellandCellulartherapy》、《EuroIntervention》、《ChineseMedicalJournal》、《InterventionalCardiology》、等多个国际杂志编委。享受政府特殊津贴，获卫生部突出贡献中青年专家、江苏省突出医学成就奖、江苏省医学领军人才、南京市科技功臣和南京市劳动模范等荣誉称号。长期从事于心血管内科