医院培训课件：《手术体位与压力性损伤防护》

手术体位与压力性损伤防护

主要内容手术体位概述手术体位安置原则常见的手术体位压力性损伤的概述压力性损伤的分期手术室压力性损伤的好发部位及预防处理前言1998年AORN调查显示：因体位引起的压力性损伤占手术安全隐患的第四位20世纪90年代德国开始正规培训手术体位安置人员，只有执证人员才能安置手术体位体现了手术体位非常重要

概述何为手术体位？

是指术中患者的位式，由患者的卧姿，体位垫的使用，手术床的操纵3部分组成。手术体位(Operativeposition)概述标准手术体位是由手术医生、麻醉医生、手术护士共同确认和执行，确保患者安全与舒适，充分暴露术野。选择正确的体位设备和用品。手术体位安置原则减少对患者生理功能影响，充分暴露术野维持正常的生理弯曲，维持各肢体、关节的生理功能体位，防止过度牵拉、扭曲、血管神经损伤保持患者呼吸通畅、循环稳定注意分散压力，防止局部长时间受压，保护皮肤正确约束，松紧度适宜，防止术中移位、坠床操作简单方便

足跟与床面呈点状接触，压力集中分布。错误的体位：解决方案：

通过减压解决局部压力足跟与床面点状接触，压力集中分布体位安置的注意事项认真执行各项查对制度，特别注意左右侧手术。摆放时动作轻柔，保护静脉输液通畅。按标准进行体位摆放，用标准检查体位。熟练掌握各种体位摆放的方法、要点。正确、合理的选择用物，防止因体位用物使用不当致并发症的发生。例如：使用过窄、过低胸枕可引起臂丛神经损伤；

使用过细、过窄约束带可引起回流受阻，组织缺氧坏死。选用柔软、舒适的软垫防止患者皮肤压力性损伤形成，在易形成压力性损伤的部位如骶突部位垫软垫。保护患者的隐私，不过分暴露患者身体，特别是隐私部位。手术床单、体位垫如被消毒液浸湿应更换，并防止皮肤烧伤。手术完毕后，与医生一起检查患者有无压伤，如有异常，及时汇报护士长，送回病房后与病房护士重点交班并做好记录。对体位物品进行专人保管，每月监测体位垫，避免交叉感染。并发症压力性损伤周围神经损伤血管受压腰背痛循环系统并发症呼吸系统并发症颈椎损伤体位安置不当容易引起的并发症四种常用的手术体位仰卧位侧卧位截石位俯卧位体位安置操作流程实施准备评估核对评价

术中压力性损伤手术压力性损伤是由于手术过程中无法改变手术体位而缓解局部组织压力，导致血液循环障碍，局部缺血、缺氧而致的组织损伤或坏死术中压力性损伤：术后几小时到六天内发生手术住院患者发生率1%-11%手术患者高达4.7%-22%

手术室压力性损伤现状查阅国内资料-无权威可靠的统计数据综合性医院压力性损伤发生率为3％-14％，而其中几乎1／4的压疮的发生与手术有关⋯张建安，孙丽，翟蕾．术中急性压力性损伤预防与护理进展[J]．齐鲁护理杂志，2011，17(2)：3840．

手术室压力性损伤现状压力性损伤是临床护理管理的重点和难点，根据我国目前护理质量标准和等级医院评审标准，压疮已成为衡量医院护理质量的重要指标之一中国医院协会．三级医院综合评价标准(2011年版)【M】．北京：人民卫生出版社.2011：69—70．

压力性损伤更新的背景及意义2016年4月8-9日在芝加哥的专家会议上提出，此次会议有400名专家参会来自弗吉尼亚大学的Grey教授引导分期小组及参会者在相互讨论与投票后达成一致在会议上，参会者同时还以图片的形式确认了新的术语Theupdatedstagingdefinitionswerepresentedatameetingofover400professionalsheldinChicagoonApril8-9,2016.Usingaconsensusformat,Dr.MikelGrayfromtheUniversityofVirginiaadeptlyguidedtheStagingTaskForceandmeetingparticipantstoconsensusontheupdateddefinitionsthroughaninteractivediscussionandvotingprocess.Duringthemeeting,theparticipantsalsovalidatedthenewterminologyusingphotographs.

除了压力性损伤术语发生变化，压疮分期系统中所现用的阿拉伯数字（stage1，2，3）代替罗马数字（Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ）先前分期系统中的“可疑深部组织损伤”中的"可疑"一词被去除在会议中同意将医疗设备相关压力损伤和粘膜压伤纳入压力性损伤的范畴Inadditiontothechangeinterminology,ArabicnumbersarenowusedinthenamesofthestagesinsteadofRomannumerals.Theterm“suspected”hasbeenremovedfromtheDeepTissueInjurydiagnosticlabel.AdditionalpressureinjurydefinitionsagreeduponatthemeetingincludedMedicalDeviceRelatedPressureInjuryandMucosalMembranePressureInjury.最新“压力性损伤”（压疮）的定义压力性损伤：是发生皮肤和/或潜在皮下软组织的局限性损伤，通常发生在骨隆突处或与医疗或其他医疗设备有关的损伤。该压力性损伤可表现为局部组织受损但表皮完整或开放性溃疡并可能伴有疼痛。剧烈和（或）长期的压力或压力联合剪切力可导致压力性损伤出现皮下软组织对压力和剪切力的耐受性受环境、营养、灌注、合并症和软组织的条件的影响PressureInjury:Apressureinjuryislocalizeddamagetotheskinand/orunderlyingsofttissueusuallyoverabonyprominenceorrelatedtoamedicalorotherdevice.Theinjurycanpresentasintactskinoranopenulcerandmaybepainful.Theinjuryoccursasaresultofintenseand/orprolongedpressureorpressureincombinationwithshear.Thetoleranceofsofttissueforpressureandshearmayalsobeaffectedbymicroclimate,nutrition,perfusion,co-morbiditiesandconditionofthesofttissue.

压力性损伤分期？1期压力性损伤：指压时红斑不会消失（非苍白性发红）局部组织表皮完整，出现非苍白性发红，深肤色人群可能会出现不同的表现局部呈现的红斑或感觉，温度或硬度变化的存在可能会先于视觉的变化。颜色变化不包括紫色或褐红色变色，出现这些颜色可能表明深部组织损伤2期压力性损伤：部分真皮层缺失。伤口床是有活力的，基底面是粉红色或红色，潮湿，可能会呈现完整或破裂的血清性水泡。但不会暴露脂肪层和更深的组织。不存在肉芽组织、腐肉和焦痂该期应与潮湿相关的皮肤损伤(MASD)如尿失禁性皮炎(IAD)、擦伤性皮炎(ITD)、医用胶粘剂相关的皮肤损伤（MARSI）或创伤性伤口（皮肤撕裂、烧伤、擦伤）区分3期压力性损伤：全层皮肤缺损，溃疡面可呈现皮下脂肪组织和肉芽组织伤口边缘会有卷边（上皮内卷）现象。腐肉和或焦痂可能存在深度按解剖位置而异；皮下脂肪较多的部位可能会呈现较深的创面，在没有皮下脂肪组织的地方是表浅的，包括鼻梁、耳朵、枕部和踝部。潜行和窦道也可能存在但不暴露筋膜，肌肉，肌腱，韧带，软骨和骨头。如果腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度，即出现不明确分期的压力性损伤4期压力性损伤：全层皮肤和组织的损失，溃疡面暴露筋膜、肌肉、肌腱、韧带、软骨或骨溃疡伤口床可见腐肉或焦痂。上皮内卷，潜行，窦道经常可见。深度按解剖位置而异如果腐肉或坏死组织掩盖了组织缺损的程度，即出现不明确分期的压力性损伤不明确分期的压力性损伤

(Unstageable)全层皮肤和组织的缺损因腐肉或焦痂掩盖了组织损伤的程度一旦腐肉和坏死组织去除后，将会呈现3期或4期压力性损伤在缺血性肢体或脚后跟存在稳定焦痂（即干、附着的（贴壁）、完整，无红斑或波动感）时不应将焦痂去除

不明确分期

医疗设备相关压力性损伤医疗设备、装置设计和用于诊断或治疗的目的

由此产生的压力损伤一般符合模式或设备的形状。也应该使用该分期系统进行分期。常见导致相关性压力性损伤的医疗器械：呼吸设备：呼吸面罩、鼻氧管、血氧饱和度探头。骨科设备：颈托、头盔、外固定器、石膏等。其他：尿管、引流管、中心静脉管、透析导管、约束带等。粘膜压力性损伤粘膜压力性损伤是医疗设备使用在粘膜局部所造成的损伤由于这些组织损伤的解剖结构无法进行分期与患者相关的内源性危险因素：年龄体型疾病与患者相关的内源性危险因素：年龄＞70岁：发生压力性损伤的危险是一般人的2倍；随着我国老龄化社会化的到来，老年人接受手术的机会日益增长，由于老年人皮肤松弛、干燥、缺乏弹性，皮下组织萎缩变薄，极易发生压力性损伤。疾病：低蛋白血症、严重营养不良、恶性肿瘤、心血管疾病、、脊椎拉伤、瘫痪、糖尿病、镇静和发热等，其中糖尿病者发生压力性损伤的危险性是非糖尿病的3倍。体型：过度肥胖，体重＞75Kg，极度消瘦者。压力性损伤所受的压力来自自身体重，患者的体重与压力性损伤受压程度成正比，而当极度消瘦或体弱时，皮下无脂肪组织保护，也易发生压力性损伤。与患者相关的外源性危险因素压力剪切力摩擦力压力：压力是造成压力性损伤的最主要因素;床垫过硬、体位架安置不合适、使用约束带过紧，另外需长时间保持固定姿势者；身体某一部分皮肤承受体重压迫也可引起压力性损伤摩擦力：如床单、约束带、体位垫表面粗糙、潮湿、移动时易发生。剪切力：由两层相邻组织表面间滑行而产生进行性的相对移位力。皮肤保持固定而基底组织移动时产生剪切力，引起深部组织损伤，这种情况见于需行特殊体位摆放的患者或在强行移动的麻醉患者过程中。与手术室相关的特异性危险因素手术体位温度湿度低血压手术时间麻醉因素情绪紧张手术因素情绪紧张

由于患者对病情、手术等多方面的担心，造成的紧张和恐惧心理往往使患者处于僵持甚至震颤，此时极易发生皮肤破损，导致压力性损伤出现。麻醉因素麻醉期间，55%患者发生低氧血症麻醉药物影响

1、血管扩张、血流缓慢→失去正常的血液循环

2、骨骼肌松弛，知觉消失，肌张力减弱，暂时丧失对不适的反应手术时间

手术时间越长，发生压力性损伤率越高；发现手术时间>4h,每延长30min会使压疮增加30%；值得注意的是新开展的大手术术中低血压

低血压引起组织灌注不足，降低组织对缺血、缺氧的耐受力，术中低血压时间与手术时间比＞20%的患者；术后发生机率是未出现低血压患者的5.5倍。比如骨科的大手术，出血多，休克引起再灌注损伤等。温度与湿度体温过低，外周血运不良，导致受压区血供减少；体温每升高1℃组织需氧量增加10%，当组织持续受压产生缺血合并体温升高引起高代谢需求时；手术中的血液、体液及冲洗液浸渍皮肤，PH值改变和保护性油脂丧失均易引起压力性损伤。与手术体位有关的危险因素平卧位90°侧卧位--（折刀位）截石位俯卧位有人认为俯卧位比侧卧位易发生压力性损伤，侧卧位比平卧位易发生压力性损伤。常见平卧位受压部位枕后肩胛部手肘关节腰椎骨隆突处骶尾部足跟部侧卧位受压部位本插图中床位是针对肾脏手术的。肩峰面颊和耳廓肘部髋部膝关节内外髁膝前部踝部和足部俯卧位受压部位

截石位受压部位枕部臀部骶尾部大腿外侧足跟肩和肩胛骨及肘部压力性损伤怎么办？要怎么预防？预防术中手术体位引发的压力性损伤最重要的环节预测使用风险评估工具发现压力性损伤高危患者

压力性损伤的风险评估表（诺顿评分法）分值神志状态活动行走大小便失禁4分清醒良好自理完全无3分嗜睡一般协助行走少许限制有时失禁2分模糊差坐轮椅可行动非常限制经常失禁1分浅昏迷非常差卧床不可行动不能行走大小便失禁12/12/2024编辑版ppt44如手术后未发生压力性损伤，该评估表放于科室保存如手术后发生压力性损伤，该评估表归病例《手术压力性损伤风险评估表》手术压疮的防护——术前12/12/2024编辑版ppt45搬运病人：拖、拉、拽统一协作，合理安置手术压力性损伤的防护——术中12/12/2024编辑版ppt46防护用具12/12/2024编辑版ppt47正确使用减压帖手术压力性损伤的防护——术中正确使用减压帖12/12/2024编辑版ppt49防止消毒液浸渍防止消毒液

体液血液冲洗液浸渍合理摆放手术体位——仰卧位12/12/2024编辑版ppt51重点部位（枕部、足跟、骶尾部）采取相应的保护措施。约束