腹腔镜下全膀胱手术护理业务查房

麻醉手术科护理查房记录腹腔镜下全膀胱手术时间：参加人数：主持人：主讲人：学时：查房目的：查房形式：查房内容膀胱癌的发病率在男性泌尿生殖肿瘤中仅次于前列腺癌，居第二位，在我国居首位，膀胱癌是以无痛间歇性肉眼血尿为主要临床表现。浅表性膀胱肿瘤首选经尿道切除术，而浸润性膀胱肿瘤以全膀胱切除肠代膀胱术为常用的手术方法之一。于该手术较复杂，而且手术时间特别长，给手术室护理提出了新的挑战。适应症：1、因良性膀胱疾病膀胱功能受损，需尿道改流者。2、浸润性膀胱癌病人未侵犯三角区及后尿道者。相关解剖知识：膀胱为锥形囊状肌性器官，位于小骨盆腔的前部，成年人膀胱位于骨盆内，为一贮存尿液的器官。婴儿膀胱较高，位于腹部，其颈部接近耻骨联合上缘，到20岁左右，由于耻骨扩张，骶骨角色的演变，伴同骨盆的倾斜及深润，膀胱逐渐将至骨盆内。空虚时膀胱呈椎体，充满时形状变为卵圆形，顶部可高出耻骨上缘。患者姓名：徐某某病案号：589990诊断：膀胱占位性病变手术方式：腹腔镜下根治性膀胱切除术+肠代膀胱术麻醉方式：全身麻醉手术体位：大字体位（双腿用血栓治疗仪）手术器械：剖探器械、尖镊子、小皮拉钩、胃次全、泌尿外科腹腔镜器械一套、超声刀，输尿管支架管（科室自带）。手术敷料：剖腹包、特四衣、副包、盐水盆(2个)。特殊用物：纱布块、吸引器管、50ml空针、粗细血浆管各一根、16#红色导尿管、1、4、7#丝线、20#、11#刀片、棉球、镜套、手套、贴膜、电刀、双极，5-0可吸收线，Y605膀胱缝合线，16#尿管，热盐水。术中情况：患者血压125～160/60～95mmHg、脉搏60～90次/分，血氧饱和度97%～100%，尿量1500～1850mL，输液量在4500～5000mL手术时间6～8h，术中出血量为1500～1800mL，平均1650mL，术中输悬浮红细胞3～5U，冰冻血浆2～4U。手术步骤：1、患者麻醉满意后，取仰卧位，头低脚高位。常规碘伏消毒铺单。2、常规穿刺点在脐下边缘，切开皮肤、皮下及腹壁肌肉进入腹腔，直视下放置10mmTrocar，缝合前鞘及皮肤避免漏气、打开气腹，置入腹腔镜，直视下分别在左右腹直肌旁脐平面下越2cm放置12mmTrocar，然后在左右髂前上棘内上方2cm处放置两个5mmTrocar，直视下调整合适位置。缝合皮肤避免漏气并固定各Trocar。3、置入腹腔镜操作件，开始操作，探查腹腔内器官未见明显一场，膀胱与周围组织无明显粘连，先后打开两侧结肠旁沟，在髂内外动脉分叉处游离输尿管，无损伤钳提起输尿管并向下游离至膀胱壁。游离输尿管后，沿右侧髂外动脉表面剪开腹膜及髂血管鞘，远端至血管穿出腹壁处，近端至髂总动脉分叉位置，除髂外动脉周围淋巴结，同时沿骨盆内侧壁钝性分离闭孔神经，然后闭孔神经周围及髂内外动脉分叉部淋巴结。4、用同样方法清扫左侧盆腔内淋巴结，在输尿管膀胱交接部位采用可吸收夹夹闭输尿管后离断。将肠管推向头侧，助手向上牵引肠管，显露直肠凹陷，游离双侧输精管后切断，并紧贴精囊腺外下方游离至前列腺基底后外侧，注意阻断精囊腺血管止血，然后钝性分离前列腺后方至直肠尿道肌。5、游离膀胱前壁，显露耻骨前列腺韧带及盆筋膜返折。切开两侧盆筋膜返折及耻骨前列腺韧带。暴露前列腺尖部，2-0（Y605）线缝扎阴茎背深静脉复合体，游离俩观测膀胱韧带及前列腺韧带，最后离断尿道，完整切除膀胱前列腺，缝合尿道残端（切下的膀胱置于脑外盐水盆中）。6、检查创面无明显活动后出血后，至左侧10mmTrocar放置盆腔血浆引流管，脐下缘Trocar放置腹腔血浆引流管取出各Trocar。取脐下3cm至耻骨联合上约2cm正中纵行切口长约15cm处取长约15cm的带系膜回肠袢，分离肠系膜，探查完阑尾于肠系膜明显粘连，遂予以切除阑尾，结扎肠系膜出血点，保存两条动脉供应，大量稀碘伏棉球冲洗干净肠道，将近端和远端肠管断端于游离肠袢前方断端吻合，并修补肠系膜空隙，关闭游离的回肠远端，第一层采用2-0可吸收缝合，第2层用丝线缝合浆肌层，两侧采用半荷包缝合，将左侧输尿管乙状结肠系末根部穿出至右侧，剪去输尿管下段结扎部分，并送病理检查。7、双侧输尿管内放置F7输尿管内支架管，位置合适后见输尿管支架管通畅，距回肠膀胱近端约1.0cm对系膜缘左侧长约0.8cm，将左侧输尿管断端纵行劈开约0.8cm后吻合，5-0可吸收线固定支架管，输尿管与肠管创面间断全程缝合，外侧用细丝线间断缝合坚强3针，用同样方法吻合右侧输尿管及回肠代膀胱。6、原右侧腹直肌旁放置Trocar切口，扩大切口至4cm作为代膀胱造瘘口。8、将回肠代膀胱及输尿管支架管至该切口拖出，避免肠管扭转，回肠拖出造瘘口约5cm突出皮肤外，检查系膜无张力及扭转，肠袢血供可，回肠膀胱远端对系膜纵行劈开约2.0cm，用可吸收线将肠管于皮肤行间断外翻缝合形成乳头，突出约2cm，检查创面无明显活动性出血后，肠管吻合口无明显狭窄及肠瘘，检查直肠无明显损伤后，大量盐水冲洗创面并吸尽，放置盆腔及腹腔引流管并固定，将回肠代膀胱于输尿管吻合口固定在腹膜外，大量盐水冲洗创面并吸尽头，逐层缝合切口，回肠代膀胱乳头予以留置膀胱皮肤造口集尿器。术中麻醉满意，手术顺利，术后病人清醒，安返病房。术中安全管理1、术中输血输液用药时应严格执行查对制度防止差错事故发生器械护士应集中精力，随时注意器械纱布等用物的去向，特别是有螺丝的器械，防止脱落遗留于体腔内。2、手术过程中不要轻易换人，防止交接不清而造成医疗缺陷。3、高频电刀超声刀使用后应随时将刀头保护好。防止误伤手术医生和患者4、注意冲洗液的水温，防止烫伤。5、术中严密监测患者出血情况。手术医生喜好：王主任：7.