颈部疾病病人的护理(辅导讲义)

第十二章颈部疾病病人的护理甲状腺功能亢进患者食量大而消瘦，易激动，甲状腺呈对称性肿大。多采取甲状腺大部切除术。护理中注意对其基础代谢率的测定，做好充分的术前准备；术后并发症多，应密切观察和配合处理。单纯性甲状腺肿患者多由饮食中缺碘引起，其甲状腺肿大少伴有亢进。护理评估时注意与甲状腺功能亢进鉴别，同时做好健康指导。甲状腺功能亢进外科治疗病人的护理甲状腺功能亢进，简称甲亢，是由于多种原因引起甲状腺素分泌过多所致的一组内分泌疾病。其临床特点为代谢率增高、交感神经兴奋的症候群，甲状腺肿大及不同程度的突眼征。本病多见于女性，男女之比为1∶（4～6）。各年龄组均可发病，但以20～40岁多见。大多起病慢，少数在感染或精神刺激后急性发病。可分为原发性甲亢、继发性甲亢和高功能腺瘤3种。临床上以原发性甲亢最常见。本节主要阐述原发性甲亢。【病因及发病机制】本病病因尚未完全阐明，目前认为是一种自身免疫性疾病。由于患者体内Ts细胞的免疫监控和调节功能有遗传性缺陷，当感染或精神刺激时，体内免疫系统的稳定被破坏。“禁株”细胞失去控制，B细胞增生产生甲状腺刺激性免疫球蛋白（TSI）。TSI是一种自身抗体或甲状腺刺激性抗体（TSAb），又称促甲状腺激素（TSH）受体抗体（TRAb）。能抑制TSH并和甲状腺滤泡细胞膜上的TSH受体结合。从而激活腺苷酸环化酶，使甲状腺滤泡细胞内的cAMP增多，而致功能亢进。【病情判断】1．临床表现（1）T3、T4分泌过多所致症候群：1）高代谢：常有易饥、多食，并消瘦乏力。喜凉、怕热、多汗、皮肤温湿红润，尤其是手足掌、脸、颈、胸前、腋下等处。可有低热。2）神经系统：神经兴奋性增高，患者易激动，多语、多动、烦躁、多虑、失眠、精神不集中。手足可有细微震颤。3)心血管系统：持续性心动过速，常为窦性，90～120次/min，休息和睡眠时仍快，一般药物不能使之缓解，为本病的特征性体征之一。心律失常，血压变化，收缩压升高明显，舒张压正常或偏低，脉压增大。心脏肥大，心搏增强。4）消化系统：食欲亢进，但体重下降；胃肠蠕动快，消化吸收不良可发生慢性腹泻；肝大、肝功能损伤。5）运动系统：绝大多数患者可有肌肉软弱无力，甚至发展为甲状腺肌病。6）其他：女性月经减少、闭经；男性阳痿，个别有乳房增大。尚有毛发脱落。（2）甲状腺肿大：甲状腺呈对称性弥漫性肿大，表面光滑，质地柔软，触诊有震颤，听诊有连续性血管杂音。（3）突眼症：是甲状腺功能亢进的重要特征之一，分良性突眼和恶性突眼。1）良性突眼多见，又称非浸润性突眼。表现为：眼裂增宽，瞬目少而凝视，眼向下看时，上眼睑后退不随眼球下垂，向上看时不皱额，眼球内聚欠佳。2）恶性突眼少见，又称浸润性突眼。患者突眼度＞18mm，眼睑不能闭合，睁眼睡眠。由于不能闭目而感染，患者有畏光、流泪、肿痛、有异物感、结膜充血、角膜炎、溃疡，甚至失明。2．并发症甲状腺功能亢进危象、甲状腺功能亢进性心脏病等。3．实验室及其他检查（1）基础代谢率（BMR）测定：正常范围-10%～+15%。甲状腺功能亢进患者一般均高于正常。临床上以+15%～+30%为轻度，+31%～+60%为中度，+60%以上为重度。其计算方法为：BMR（%）＝脉率+脉压（mmHg）-111，测定必须在清晨空腹静卧时进行。（2）甲状腺摄131I率测定：高于正常，若2h＞25%，或24h＞50%，高峰前移，都表示有甲亢。（3）血清T3、T4测定：甲亢患者血清T3可高于正常值4倍，T4可高于正常值2.5倍，T3更有意义。【防治要点】1．手术治疗（1）适应证：①继发性甲亢或高功能腺瘤；②中度以上的原发性甲亢；③腺体较大伴压迫症状，或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢；④抗甲状腺药物或131I治疗后复发者。（2）禁忌证：①青少年患者；②症状较轻者；③老年患者或有严重器质性疾病不能耐受手术治疗者。（3）手术方法：甲状腺大部切除术。2．药物治疗镇静休息，控制症状，预防并发症。3．放射性131I治疗4．预防保持身心愉快和健康，避免过度劳累和感染。【护理评估】1．健康史询问患者有无食欲亢进、体重减轻、乏力、喜凉、怕热、多汗等。了解是否在感染、劳累、创伤、精神刺激时加重。评估其有无多食、易饥、失眠、慢性腹泻、皮肤红润、肌肉震颤等。询问患者有无家族史等。2．身体状况评估患者意识是否清晰，有无消瘦、贫血。评估眼征、甲状腺肿块大小、形状、质地、活动度，有无心动过速、收缩压高、脉压大、心律失常、心力衰竭等。评估实验室检查结果。3．心理状态与社会状况评估患者有无对颈部肿块焦虑不安及对疾病认识不足、担心手术等。【护理诊断/医护合作性问题】1．营养失调：低于机体需要量与代谢增高有关。2．疼痛与甲状腺肿块压迫或囊性肿块发生出血有关。3．清理呼吸道无效与咽喉部及气管受刺激、分泌物增多及切口疼痛有关。4．焦虑与颈部肿块增大、担心手术及预后有关。5．潜在并发症甲状腺危象、窒息、喉返神经损伤、喉上神经损伤、手足抽搐等。【预期目标】①患者营养状况改善，体重得以维持。②术后疼痛得到有效控制，能较好地休息和睡眠。③有效清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。④情绪稳定，焦虑程度减轻。⑤术后不发生并发症，或发生的并发症能被及时发现和处理。【护理措施】（一）术前护理1．病情观察观察患者生命体征、体重变化、突眼症状及甲状腺肿大的程度；注意其有无甲状腺突然增大等。2．生活护理（1）环境：提供安静、适宜的环境，避免患者精神刺激或过度兴奋。（2）休息：充分休息，避免劳累；重病患者应绝对卧床休息。（3）饮食：提供高热量、高蛋白、高维生素饮食，以补充消耗；避免食用海带、紫菜等含碘丰富的食物，忌饮食兴奋性饮料及刺激性食物。3．用药护理为提高甲亢患者手术耐受力，预防术后并发症，通常先用硫氧嘧啶等抗甲状腺药物治疗，待甲亢症状基本控制后，停服抗甲状腺药物，改服碘剂。碘剂的作用一是抑制甲状腺素的释放，二可减少甲状腺血运，使腺体缩小变硬，有利于手术进行。常用碘剂为复方碘化钾溶液（Lugol液），用法是口服，每日3次，每次3滴开始，逐日每次增加一滴至每日3次，每次16滴时维持至手术日。服用碘剂一般不超过两周。当患者情绪稳定，睡眠好转，体重增加，脉率稳定在90次/min以下，BMR低于+20%，腺体缩小变硬，表明准备就绪，应及时手术。由于碘剂抑制甲状腺素释放的作用是暂时的，不准备手术的患者，均不能服用碘剂；由于硫氧嘧啶能使甲状腺肿大充血，增加手术难度，服用后必须加服碘剂。4．对症护理突眼患者注意保护眼睛。5．心理护理与患者交谈，帮助其适应医院内生活环境，向其介绍手术的必要性和方法，消除顾虑和恐惧心理，避免紧张和情绪激动。6．健康教育术前教会患者练习颈过伸体位；指导其深呼吸、有效咳嗽，有助于术后保持呼吸道通畅。（二）术后护理1．病情观察监测患者生命体征；观察伤口渗血情况，注意引流液的量和颜色；观察有无呼吸困难、声调降低或声音嘶哑、呛咳或误咽，有无抽搐等症状发生。2．生活护理（1）体位：患者回病室后取平卧位，待血压平稳或全麻清醒后取半卧位，以利呼吸和引流。（2）饮食：术后患者清醒，即可给予少量温开水，观察有无呛咳；以后可逐步过度为流食、半流食和软食。3．用药护理术后继续服用复方碘化钾溶液，每日3次，每次16滴开始，逐日每次减少1滴，至病情稳定。4．并发症的观察和护理（1）呼吸困难和窒息：是术后最危急的并发症，多发生于术后48h内。主要原因有：①手术时止血不彻底或结扎线脱落，切口内出血形成血肿压迫气管。②手术创伤或气管插管引起喉头水肿。③腺体切除后软化的气管壁塌陷。④粘痰堵塞气道。表现为进行性呼吸困难，烦躁不安，紫绀，甚至窒息。处理：①切口内出血压迫气管者，立即床边拆除切口缝线，敞开伤口，去除血块，再送手术室彻底止血。②痰液阻塞引起者，先吸痰，无效再作气管插管或切开。（2）声音嘶哑、失音：主要由术中喉返神经被切断、钳夹或缝扎引起。单侧喉返神经损伤表现为声音嘶哑，双侧损伤为失音和呼吸困难。处理：因压迫或牵拉所致的损伤，经理疗后3～6个月内可逐渐恢复；一侧喉返神经损伤，可由对侧代偿；双侧喉返神经损伤则需手术修补。（3）误咽、音调降低：因喉上神经损伤所致。喉上神经内支损伤后喉黏膜感觉消失，进食时容易发生误咽而呛咳；外支损伤后环甲肌麻痹，声带松弛，音调降低。处理：喉上神经损伤一般经针刺、理疗后症状可明显改善；进食呛咳者，应取坐位或半坐位进食，试给半流质或干食，吞咽不可匆忙，特别要注意避免饮水时误咽。（4）甲状腺危象：主要由术前准备不充分，甲亢症状未能很好控制所致。多发生在术后12～36h，表现为高热，脉快而弱，烦躁不安，甚至昏迷，常伴呕吐、腹泻，如不及时抢救可危及生命。预防甲状腺危象的关键是术前稳定患者情绪，做好药物准备的护理，务必达到术前准备要求；术后继续服用碘剂。一旦出现症状，应及时给予吸氧、物理降温、静脉输入葡萄糖液，并根据医嘱给镇静剂、静脉注射碘剂、氢化可的松、普萘洛尔等药物。（5）手足抽搐：由于术中误切或挫伤甲状旁腺致低钙抽搐，多在术后1～4d出现。抽搐发作时，应立即静脉缓慢注射10%葡萄糖酸钙10～20ml，以解除痉挛，饮食应注意限磷补钙。5．心理护理增加与患者沟通，鼓励其说出术后不适与主要症状，便于及时发现并发症。鼓励家属给予心理支持。6．健康教育（1）保持心情愉快，维持充足睡眠，避免劳累。术后3个月可恢复正常工作。（2）加强颈部功能锻炼，作抬头、左右转颈活动，防止瘢痕挛缩所致的功能异常。（3）注意有无甲亢复发或甲状腺功能低下的症状。（4）定期复查，术后3、6、12个月及以后每年随访1次，共3年。第二节单纯性甲状腺肿病人的护理单纯性甲状腺肿是多种原因引起的甲状腺素合成障碍，不伴有甲状腺功能亢进或减退的代偿性甲状腺肿大。多由缺碘引起。【病因及发病机制】1．缺碘主要是因土壤、水源、食物中含碘量不足，缺碘致甲状腺素合成和分泌减少，引起腺体代偿性增生而肿大。这是地方性甲状腺肿的常见病因。本病多发生于有水土流失的山区或高原地区，又称地方性甲状腺肿。2．致甲状腺肿物质可阻断甲状腺素的合成，从而引起甲状腺肿大，如硫氰酸盐、保泰松、碳酸锂等。另外，硫脲类药物和碘剂长期大量服用，也可引起代偿性甲状腺肿。此种甲状腺肿多呈散发性。3．先天性甲状腺素合成障碍某些酶的缺陷影响甲状腺素的合成，导致甲状腺肿。发病机制是由于甲状腺素合成减少，导致腺垂体分泌促甲状腺激素（TSH）增多，从而使甲状腺代偿性肿大。部分患者体内TSH并不增多，而甲状腺组织对TSH反应增高而肿大。【病情判断】1．临床表现（1）甲状腺肿大：初期呈轻度或中度弥漫性肿大，两侧对称，质地柔软，无压痛，表面光滑，随吞咽上下移动。后期可出现结节性肿大，质地较硬，生长缓慢；部分可因供血不足而退变、纤维化，少数可继发功能亢进。（2）压迫症状：甲状腺显著肿大时，压迫气管可引起咳嗽、呼吸困难，压迫食管引起吞咽困难，压迫喉返神经引起声音嘶哑。胸骨后甲状腺肿压迫上腔静脉，出现头面颈部淤血浮肿等。2．实验室及其他检查（1）甲状腺功能检查：一般正常，血清T4正常或偏低，T3正常或偏高。（2）甲状腺摄131I率测定：摄131I率增高但高峰不前移。（3）甲状腺扫描：可见弥漫性甲状腺肿，多呈均匀分布。【防治要点】1．治疗原则补充碘剂，缩小甲状腺，维持其正常功能。2．治疗要点补充碘剂，地方甲状腺肿流行区可采用食盐加碘进行防治。服用甲状腺肿物质引起者，应停服这些物质。（3）无明显病因的单纯性甲状腺肿患者，可补充甲状腺制剂，以补充内源性甲状腺素，抑制TSH的分泌。（4）手术治疗。有明显压迫症状，巨大甲状腺肿影响工作和生活，胸骨后甲状腺肿，继发性甲状腺功能亢进或怀疑有癌变者，可行甲状腺一次全切除术。术后需长期补充甲状腺制剂，以防复发。3．预防措施大面积食用碘盐是最好的预防措施，在青春期、妊娠期、哺乳期多吃些含碘丰富的食物，如海带、紫菜等，或适当补充甲状腺素。【护理评估】1．健康史询问患者甲状腺肿大的时间，有无诱因，对饮食、睡眠等生活活动有何影响，家族史和这一地区有无疾病流行。2．身体状况检查甲状腺肿大的情况，大小、质地、有无结节，有无震颤、血管杂音等，检查有无呼吸困难、吞咽困难、声音嘶哑等压迫症状。结合实验室及其他检查结果，判断甲状腺功能。3．心理状态与社会状况评估患者对甲状腺肿大有无焦虑不安，以及对本病有关知识了解的程度。【护理诊断/医护合作性问题】1．自我形象紊乱与甲状腺肿大、颈部增粗有关。2．潜在并发症呼吸困难、声音嘶哑。3．知识缺乏缺乏有关的防治常识。【预期目标】①患者能正确认识身体外表的改变。②不发生压迫症状，或发生的压迫症状能及时被发现和处理。③患者获得疾病防治的相关知识。【护理措施】1．病情观察观察患者甲状腺肿大的程度、范围、质地、有无结节和压痛，颈部增粗和进展情况，有无甲状腺功能亢进的体征，有无并发症发生等。2．生活护理注意休息，多食含碘丰富的食物。避免食用含抑制甲状腺合成的食物，如包心菜、花生、菠菜、萝卜等，以及一些药物，如硫氰酸盐、保泰松、碳酸锂等。3．用药护理观察甲状腺药物的疗效及不良反应，如患者出现心动过速、食欲亢进、腹泻、出汗等，应及时通知医生。结节性甲状腺肿者，避免大剂量碘剂的应用，以免发生甲状腺功能亢进。4．对症护理对于肿大的甲状腺不要随便触摸，如出现明显压迫症状，行切除术时做相应的护理（参考《甲状腺功能亢进外科治疗病人的护理》）。5．心理护理向患者讲解有关疾病知识，消除紧张情绪，积极配合治疗，鼓励其消除自卑，树立信心，帮助其恰当修饰打扮，改善自我形象。6．健康指导指导患者正确使用甲状腺制剂，学会观察药物不良反应；指导患者摄取适当的饮食；在地方性甲状腺肿大的地区一定要食用碘盐；妊娠前和妊娠期补充足够的碘。思考与练习一．思考题1．如何做好甲状腺功能亢进患者的术前准备？2．甲状腺功能亢进患者术后有哪些并发症？如何护理？二．A1型题3．甲状腺功能亢进患者具有特征性的表现是A．易激动B．食量大而消瘦C．低热、多汗D．药物不易缓解的心动过速E．收缩压升高明显4．甲状腺功能亢进患者术后最危急的并发症是A．呼吸困难、