高血压患者的麻醉处理

术前随访评估权衡是否需要延迟手术A．轻～中度高血压（<180/110mmHg）可以进行手术,因为它不增加围术期心血管并发症发生的危险,

B．重度高血压（≥180/110mmHg）应延迟择期手术,争取时间控制血压。C．如原发疾病为危及生命的紧急状态，则血压高低不应成为立即麻醉手术的障碍。择期手术降压的目标：A,中青年患者血压控制<130/85mmHgB,老年患者<140/90mmHg为宜。C,合并糖尿病的高血压患者,应降至130/80mmHg以下。D,高血压合并慢性肾脏病者，血压应控制<130/80mmHg甚至125/75mmHg以下。E,但降压宜个体化，不可过度，以免因严重的低血压而导致脑缺血或心肌缺血。常用抗高血压药物术前是否停用A,利尿药：目前主张术前2～3天停用利尿药。（氢氯噻嗪）B,β受体阻滞剂：术前要避免突然停用，防止术中心率的反跳。（普萘洛尔等）C,钙通道阻滞剂：不主张术前停药，可持续用到术晨（心痛定，拜新同）D,血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）：这两类药物可能会加重手术相关的体液缺失，增加术中发生低血压的风险。ACEI作用缓和，手术前不必停药，可适当调整。ARB类药物目前推荐手术当天停用。（雅思达，洛丁新，蒙诺；沙坦类,科素亚，代文）E,交感神经抑制剂：可乐定，术前不必停用。F,其他：对于长期服用利血平患者最好术前7天停服并改用其他抗高血压药物，以保证手术和麻醉安全。二，入室后处理充分镇静：入室后即给予咪唑安定1-2mg麻醉方式：根据病情和手术方式，选择对循环影响最小的麻醉方法和药物，同时提供较完善的镇静、镇痛，降低患者的应激反应。A,区域阻滞麻醉：局麻药中不加肾上腺素，阻滞需要完全，并予以适当的镇静咪达唑仑1-2mg，右美托咪定0.2-0.7ug/kg.h。重度高血压患者不要选择颈丛麻醉和蛛网膜下腔阻滞。连续硬膜外麻醉需要控制好麻醉平面，注意容量的补充，当血压下降超过术前基础血压的30%时，可以使用血管活性药物。麻黄素5-10mg，去氧肾上腺素40-100ug，可多次追加。全身麻醉：吸入麻醉药可以用来控制血压；氯胺酮不宜用于高血压患者；丙泊酚的心肌抑制和血管扩张作用呈剂量依赖性；咪达唑仑引起轻度的血管扩张；芬太尼、舒芬太尼一般不影响血压，小剂量可以有效的减弱气管插管的高血压反应；肌松药的选择取决于患者的肝肾功能。联合麻醉：全麻复合连续硬膜外麻醉。硬膜外麻醉可阻断手术伤害性刺激，减轻应激反应，便于术后镇痛。全身麻醉可使患者舒适、意识消失、肌肉松弛，保证有效通气，满足手术需求。两者结合，使麻醉更平稳。气管插管时高血压的预防使用七氟烷5-10分钟；单次使用阿片类药物（芬太尼2.5-5ug/kg；舒芬太尼0.25-0.5ug/kg；瑞芬太尼0.5-1ug/kg）；静脉或气管内使用利多卡因1-1.5mg/kg；硝酸甘油0.2-0.4ug/kg静脉注射；尼卡地平10-20ug/kg，乌拉地尔0.25-0.5mg/kg，艾司洛尔0.2-1mg/kg；泵注右美托咪定1ug/kg，10-15分钟。术中维持血压不低于术前基础血压的30%。高血压危象的处理参见高血压危象章节。术后处理：深麻醉下拔管吸入麻醉药的停药时机：异氟烷30分钟，七氟烷10分钟，地氟烷手术结束时。2术毕前10分钟将气体流量开大，丙泊酚维持不变。芬太尼0.05ug或者舒芬太尼5ug静脉注射。肌松拮抗时机：TOF出现2个反应或者有自主呼吸时。新斯的明0.04-0.07mg/kg，最大剂量5mg；阿托品的剂量为新斯的明的半量或三分之一。自主呼吸下f<20次/分钟，节律规则，PETCO2有良好的肺泡平台，VT>5ml/kg，呼吸空气SPO2>9