跌倒坠床护理不良事件RCA分析与PDCA改善项目报告

一例跌倒不良事件分析报告XXX人民医院内分泌科XXX20XX-10-262事件类别：活动时跌倒时间：20XX年11月地点：消化病区事件描述：患者外出锻炼在病区楼道拐角处不慎发生跌倒3进行RCA分析--不良事件严重程度矩阵图（一）不良事件严重度评估分级（简称SAC）是依据损害严重程度与事件发生频率为轴所呈现的风险矩阵4进行RCA分析--不良事件严重程度矩阵图（二）5不良事件分级及严重程度最终鉴定：此次跌倒事件定位护理不良事件Ⅱ级事件受伤部位：右侧小腿前侧开放性伤口5X8cm后果：清创缝合

无护理纠纷及赔偿6一.案例选题背景跌倒国家卫生健康委员会河北省护理质控中心保定市护理质控中心我院重点监测护理敏感指标项目患者十大安全目标之一：预防和减少意外伤害三级综合医院评审标准要求：预防和减少跌倒坠床等事件的发生7一.案例选题背景每年65岁以上老人跌倒发生率为33%1高发生率20%-30%的跌倒导致严重伤害2高伤害率跌倒后在全群范围内存在40%的死亡率3高死亡率美国疾病与控制中心（CDC）调查表明跌倒是老年人非致死性损伤和伤害死亡的主要原因65岁以上老年人治疗与跌倒损害产生的费用每年190亿美元，预计统计20XX年达到550亿美元每年约50亿人民币以上820XX年第二季度，一共上报护理不良事件52例，延误诊疗5例，管路滑脱9例，坠床1例，给药错误4例，院内压疮14例，跌倒6例，静脉炎/药物外渗1例，意外伤害(含烫伤)1例；其它（含皮损）11例。

一.案例选题背景9护理敏感指标上报数据汇报内容国家护理质控数据平台显示现状问题选定主题20XX年住院患者跌倒发生率全国平均值为0.060‰降低患者跌倒发生率一.案例选题背景11二.主题选定相关定义跌倒定义：住院患者的医疗机构任何场所，未预见性的跌倒在地面或跌倒比初始位置更低的地方，可伴有或不伴有外伤跌倒的纳入群体1.同一患者多次发生跌倒2.坠床排除群体：1.非住院患者（门诊、急诊留观）发生的跌倒2.住院患儿生理性跌倒3.非医疗机构场所发生的跌倒衡量指标：住院患者跌倒发生率=同期住院患者发生的例数/统计周期内住院患者人日数X100%12活动计划表WHATWHENWHOHOW主题日期20XX.0320XX.0420XX.0520XX.6负责人PDCA工具周数1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周组圈P主题选定头脑风暴计划拟定头脑风暴、甘特图现况把握查检表、柏拉图目标设定条形图解析鱼骨图、柏拉图对策拟定头脑风暴、小组讨论D实施与检讨PDCAC效果确认效果确认A标准化头脑风暴、小组讨论检讨与改进小组讨论制表人：XXX制表时间：20XX年3月22日计划时间实施时间工作原因解析延期四天13三.现状调查—流程回顾事件类别跌倒事件发生日期20XX年2月21发生时间00:50SAC等级Ⅱ级错误发生阶段：00：50发生地点病区楼道处团队成员7人院长室副院长护理部XXX督导XXX10楼病房护士长XXX10楼病房2名医护人员后勤设施改造后勤保障后勤办公室主任14

访谈：值班护士

值班医生查看：电子病历记录及证明材料三、现状调查15三.现状调查调查一：20XX年第二季度住院患者跌发生率调查对象：所有住院患者调查时间：20XX年3月1日-20XX年6月30调查结果：住院患者总床日数61313人，跌倒事件7例住院患者跌倒发生率为0.114‰项目时间第二季度跌倒例数20XX年6月7总床日数61313跌倒发生率‰0.114分层分析16调查一：20XX年度第二季度住院患者跌发生年龄段分析调查对象：所有住院患者调查时间：20XX年3月1日-20XX年6月30日调查结果：跌倒发生率大于35岁，65岁以上占比为86%，占比高于50%三.现状调查年龄段人数65岁以上646-55/55-64135-45/分层分析17调查一：20XX年度第二季度住院患者跌发生时间段分析调查对象：所有住院患者调查时间：20XX年3月1日-20XX年6月30日调查结果：跌倒发生按照时间轴统计，跌倒没有明显集中某个时间段三.现状调查年龄段时间段65岁以上17:00-01:0046-55/55-6403:4035-45/分层分析科室时间患者状态年龄诊断后果五病区17:30意识清楚73肱骨骨折、脑血栓后遗症致头部约1*0.5cm伤口十三病区11h意识清楚67糖尿病不伴有并发症左脚大脚趾软组织挫伤十五病区17:00意识清楚74冠心病、心律失常、抑郁状态、肺炎

未造成后果十五病区3:40意识清楚62冠心病致左颊0.5*0.5cm擦伤十七病区1:00意识清楚66脑血管左股骨粗隆间骨折十八病区19:00意识清楚89脑血管未造成后果二十病区00:50意识清楚65糖尿病右侧小腿前侧伤口5X8厘米18调查一：住院患者跌发生当时活动分析调查对象：所有住院患者调查时间：20XX年3月1日-20XX年6月30日调查结果：患者如厕、上下床活动后发生跌倒占比最多，累计占比86%三.现状调查年龄段当时活动65岁以上上厕所时46-55/55-64活动时35-45/分层分析19科室预防跌倒坠床范畴掌握人群信息检查督导演练跌倒坠床事件查看督导演练明确责任确定改进措施持续改进掌握方法与责任跌倒坠床风险评估发现跌倒坠床人群实施预防跌倒坠床措施环境危险因素巡视观察发现跌倒坠床事件迅速评估受伤程度及时处理迅速报告执行结束上报跌倒坠床事件现状调查—流程回顾20三.现状调查项目/时间20XX年度第二季度（例次）百分比%累计百分比%跌倒措施落实不到位228.6%28.6%宣教和指导不到位228.6%57.2%患者对跌倒防范工作不配合114.3%71.5%陪护照看能力不足114.3%85.8%其他114.3%100%合计721三.现状调查跌倒措施落实不到位，宣教和指导不到位，对跌倒防范工作不配合占%，是本次改善的症结问题22

目标减少和预防跌倒坠床事件发生四.目标设定人机法料环坠床不良事件分析患者过于自信病情导致护士难免患者再次评估医生告知下床功能锻炼对高危患者不重视宣教形式单一，未真正体现严重后果床头灯暗床尾可下床风险意识不强交接班未反复宣教法律意识淡薄交接班流程不对，未交接高危患者医院一季度检查一次时间过长科室科室有相对的惩罚制度但没有落实患者和家属对防范工作不配合评估病情不到位对跌倒坠床事件不关注夜班护士对高危时间段未重视动态评估未跟进患者家属患者家属疲惫家属不重视五.原因分析未进行多部门联合管理公共卫生设施未设置扶手无辅助行走工具未细化科室管理未医护士交接班内容24六.确定主要原因

What主题

降低跌倒发生率Why重要原因

为什么发生跌倒

Who负责人

小组成员When实施时间20XX.05.15-20XX.5.25

Where实施地点

临床病区How实施过程以病区为单元对跌倒率高进行“三现”验证25真因汇总1.跌倒措施工作落实不到位2.宣教和指导跟进不到位3.对跌倒防范工作不配合26七.对策拟定对策1对策2对策3增设卫生间设施，保障患者如厕安全病房实施主管护士宣教告知卡医患双方融合，携手共同管理27八.对策实施对策一：增设卫生间设施，保障患者如厕安全28对策一：增设卫生间设施，保障患者如厕安全八.对策实施29八.对策实施对策一：增设卫生间设施，保障患者如厕安全30八.对策实施对策二：病房实施主管护士宣教告知卡—全院执行31PDCA九.效果确认32活动项目

优点缺点或今后的努力方向主题选定凸显临床重点问题易忽略次要问题活动计划拟定基本上可以依计划拟定的进度进行

活动计划表拟定为考虑到有部分人员不会做，工作延误现况把握

收集数据时各临床科室配合度高

收集数据没有考虑到确定责任人进行收集整理目标设定根据成员的能力设定目标明确

员共同努力，实现目标，希望第二圈有更高的挑战解

析能要全面执行，以上层领导的决策动员职能科室协助整改解决缺乏沟通和协调对策拟订群策群力，对策的针对性强还需进一步拓展思维对策实施与检