降低住院患者跌倒发生率不良事件RCA分析PDCA改善报告

XX医院护理部降低住院患者跌倒发生率选题背景

•我院2020年前三季度共上报护理不良事件52件，其中跌倒6例，占11.54%，居第三位。•第三季度跌倒发生率0.11‰（3/26967）未达目标≤0.10‰。•通过对住院患者跌倒发生指标的监测、分析根本原因、制订有效的对策并实施，可以降低患者跌倒的风险及跌倒发生率，保障患者安全。

2020年前三季度护理不良事件统计图选题背景2020年前三季度住院患者跌倒发生率趋势图（‰）2020年前三季度住院患者跌倒统计表例数床日数发生率第一季度2286810.07‰第二季度1283440.04‰第三季度3269670.11‰前三季度6839920.07‰2020年前三季度住院患者跌倒统计表选题理由减少住院患者意外伤害，减少因跌倒导致的住院时间延长和费用增加。对患者而言保障医疗安全，提高服务质量，构建和谐医患关系。对医院而言强化自我保护意识，提高风险防范意识，保证护理安全，减少护患矛盾。对个人而言对医护而言选题理由优化防跌倒处理流程，提高护理护理质量，减少护理不良事件的发生。确立主题

降低住院患者跌倒发生率时间：2020年10月-2021年2月主题定义•跌倒：住院病人不论有无造成身体伤害之非预期性地跌坐或滑坐于地面，包括因肢体无力或扶持不住而不得不缓缓坐于地上，均定义为住院病人跌倒。•包含：坠床。•排除：非医疗机构场所发生的跌倒、非住院患者（门诊、急诊留观室等）发生的跌倒、住院患儿生理性跌倒（小儿行走中无伤害跌倒）。主题定义

•住院患者跌倒发生率：单位时间内，住院患者发生跌倒例次数（包括造成或未造成伤害）与住院患者实际占用床日数的千分比。•衡量指标：住院患者跌倒发生率=•统计住院患者在医疗机构任何场所发生的跌倒例次数。•同一患者多次跌倒按实际发生例次计算。住院患者跌倒例次数同期住院患者实际占用床日数×1000‰主题定义跌倒伤害分级：轻度（严重程度1级）指住院患者跌倒导致青肿、擦伤、疼痛，需要冰敷、包扎、伤口清洁、肢体抬高、局部用药等。中度（严重程度2级）指住院患者跌倒导致肌肉或关节损伤，需要缝合、使用皮肤胶、夹板固定等。重度（严重程度3级）指住院患者跌倒导致骨折、神经或内部损伤，需要手术、石膏、牵引等。死亡指住院患者因跌倒受伤而死亡，而不是由于引起跌倒的生理事件本身而致死。排除：无伤害的跌倒。参考文献护理专业医疗质量控制指标（2020年版）成立小组建组日期：2020-9-25职务姓名职称岗位分工组长副主任护师、护理部主任负责总体统筹与规划组员主管护师、妇产科护士长负责组织、任务分配及沟通

主管护师、胸外泌尿外科护士长负责方案组织和推行

主管护师、儿科护士长负责流程规划和重组主管护师、肿瘤科护士长负责具体内容推行

主管护师、普外科护士长负责具体内容推行

主管护师、神经内科护士长负责具体内容推行小组成员合计：7人本次活动时间：2020年9月25日至2021年2月1日

计划拟定日期步骤2020年10月2020年11月2020年12月2021年1月

负责人1w2w3w4w1w2w3w4w1w2w3w4w5w1w2w3w4w2w主题选定…计划拟定…现况把握……目标设定…原因分析……对策拟定……对策实施………………………效果确认……标准化……检讨改进……成果发表…PDCA注：...表示计划线—表示实施线

现状把握2020.03.14呼吸内科一名患者自行下床到厕所摔倒。2020.03.17骨科一名患者在厕所蹲起时摔倒。2020.04.24急诊科一名患者起床活动时不慎摔倒，导致右侧眼睑皮肤裂伤。2020.08.30骨科一名患者翻身时无床档、无陪护发生坠床。2020.09.07肾病消化内科一名患者床上翻身时不慎坠床。2020.09.14神经内科一名患者医生查体时患者肢体无力，自行绊倒。现状把握2020年1-9月份住院患者跌倒情况调查表科别日期时间年龄跌倒地点伤害结果骨科3.177:3034岁厕所无损害呼吸内科3.145:4089岁厕所重度急诊科4.236:4074岁床上轻度骨科8.36:3069岁床上无损害神经内科9.73:2042岁床上无损害肾病消化内科9.148:3082岁床边无损害现状把握现状把握现状把握评估跌倒危险因素确定跌倒高危人群启动高危人群管理启动跌倒、坠床处理流程1.评估病人跌倒后果，妥善处理2.通知医生、护士长3.告知病人家属4.填写护理不良事件报表，逐级上报分析讨论总结，做好记录

入院或转科

出院或转科发生跌倒事件？是否

2020年1-9月份住院病人跌倒原因统计表时间跌倒/坠床原因合计设备设施风险评估宣教告知不到位制度流程落实不到位年老体弱无陪护肢体活动障碍自我认知不足其他使用床档警示标识卫生间无扶手风险意识淡薄评分不准确第一季度11111211100010第二季度1001011101006第三季度22022221111117合计43143543221133现状把握管理因素材料因素宣教内容单一主观上轻视跌倒事件患者及家属因素护士因素不注重宣教效果评价降低住院患者跌倒发生率宣教不到位评估不到位评分不准确风险评估率低风险意识不强自我认知不足知识缺乏自身因素年龄疾病

陪护无床档或使用不当警示标识

无合适的助行工具床头未悬挂白板未标注卫生间制度流程护士长监管不力培训缺乏实效警示宣教形式单一未再次评估警示标识不醒目环境因素地面湿滑光线暗制度流程不完善无陪护陪护不固定未寻求帮助病情变化未及时发现交接班不到位宣教时机不对工作量大人员少无扶手无紧急呼叫器

真因验证

2020年1-9月份住院病人跌倒原因查检表项目例数累计百分比设备设施824.24%风险评估745.45%宣教告知560.60%制度流程472.73%年老体弱381.82%无陪护287.88%肢体活动293.94%自我认知196.97%其他1100%合计33设备设施不完善

风险评估不到位

宣教告知不到位123制度流程不完善4确定要因对策拟定WhatWhyHowWhenWherewho主题主要原因对策拟定日期地点负责人降低住院患者跌倒发生率设备设施不完善维修并更换床档；加强病房巡视，必要时协助使用床档；向患者及家属介绍床档的使用方法及重要性；医院统一制定醒目标识并使用。卫生间安装扶手、防滑垫及紧急呼叫器，并告知患者和家属使用方法；2020.11.01|2021.01.01各临床科室风险评估不到位对所有新入院、转科患者建立风险评估表，并根据患者病情进行动态评估，当患者存在跌倒坠床风险时,责任护士及时调整护理计划,采取有效的、个体化的预防措施,严格交接班,及时评价效果并记录。2020.11.01|2021.01.01各临床科室宣教告知不到位采取多种宣教的方式，患者家属相对固定；严抓入院首次宣教的落实情况、及时评估患者和家属的掌握情况。2020.11.01|2021.01.01各临床科室制度流程不完善进行防跌倒相关知识的培训与考核；修订制度流程，培训并落实，加强日常督导检查2020.11.01|2021.01.01各临床科室*对策一对策名称完善设备设施主要因1.无床档、床档损坏或床档使用不当。2.无警示标识或标识不醒目。3.科室未配备助行器或未正确使用对策内容：1.与后勤联系，维修损坏的床档；对无法维修或无床档的床申请更换。2.教会患者及家属正确使用床档的方法，巡视床档使用情况，发现使用不当者，及时给予纠正并做好宣教。3.卫生间安装扶手、防滑垫及紧急呼叫器，并告知患者和家属使用方法；4.科室根据需要申请配备助行器并规范使用5.高危风险人群在白板公示，悬挂警示标识，提高护士的安全意识。对策实施：负责人：XX、XX实施时间：2020.11.01-2021.01.01

实施地点：临床各科室

对策处置：1.全院病床已维修或更换。2.全院已使用院方统一订制的醒目标识。3.卫生间已安装扶手、防滑垫及紧急呼叫器。4.科室按需配备助行器。5.制定助行器使用的相关规定，并全院推广。对策效果确认：第四季度未发生因设备设施因素导致住院病人跌倒事件。经由效果确认为有效对策。

对策实施（一）DPCA助行器的使用

警示标识对策实施卫生间安装扶手、呼叫铃对策二对策名称1.对所有新入院、转科患者建立风险评估表并正确评估。2.提高防范跌倒的意识。主要因1.风险评估率低，评分不准确。2.风险意识不强。对策内容：1．对所有新入院、转科患者建立风险评估表，并根据患者病情进行动态评估，当患者存在跌倒坠床风险时,责任护士及时调整护理计划,采取有效的、个体化的预防措施,严格交接班,及时评价效果并记录。2..组织学习防跌倒相关知识及警示教育，提高护士安全意识。对策实施：负责人：XX、实施时间：2020.11.01-2021-01-01实施地点：临床各科室

对策处置：对所有新入院、转科患者建立风险评估表并正确评估。对策效果确认：所有病人评估率100%，评估分值准确。

对策实施（二）DPCA对策三对策名称采取多种形式的警示宣教的方式，提高防范跌倒的意识，增强宣教效果主要因警示宣教不到位，内容单一。对策内容：1.责任护士每天评估患者及家属对防跌倒知识的掌握情况，反复宣教防跌倒知识，宣教工作贯穿整个住院过程。2.动态评估整体宣教效果。3.完善宣教资料，采取口头、书面、宣传画等多种形式的宣教方式，增强警示作用和氛围。4.嘱陪护相对固定。

对策实施负责人：实施时间：2020.11.01-2021.01.01

实施地点：各临床科室

对策处置：1.病室及走廊张贴图文并茂的防跌倒宣教资料.2.对病人做好宣教，固定陪护。

对策效果确认：1.病区健康宣教资料完善。2.宣教形式多样化，宣教内容有针对性。3.病人观念改变，家属对跌倒的重视度提高。4.实施有效陪护。

对策实施（三）DPCA对策实施对策四对策名称1.修订防跌倒/坠床风险管理流程2.进行防跌倒相关知识培训，并督导落实。主要因防跌倒/坠床风险管理流程不完善对策内容：1.修订防跌倒/坠床风险管理流程.2.进行防跌倒相关知识培训，做到全员知晓。3.按规范进行动态连续的评估及防范措施的落实工作。4.加强重点高危人群、高风险时段的管理。5.成立院内风险评估质控小组，定期对跌倒风险评估及措施落实情况督导。对策实施：负责人：XX、XX实施时间：2020.11.01-2021.01.01实施地点：临床各科室

对策处置：1.修订防跌倒/坠床风险管理流程并落实。2.质控小组将督导检查结果书面反馈科室并追踪科室整改效果。对策效果确认：1.制定统一规范的防跌倒措施与流程2.培训完成，护士自身理论提高

对策实施（四）DPCA效果确认

2020年第四季度总床日数29078,发生跌倒1例，发生率0.034‰。

此事件的主要原因为：患者因素：

年龄：81岁。

使用降压药物。

跌倒评分6分，高度危险。护士因素：对易致患者跌倒药物因素的影响预见性不足。管理因素：跌倒高危险人群的综合管理能力有待提高。效果确认

2020年住院患者跌倒统计表例数床日