降低住院病人胃管非计划拔管率不良事件RCA分析PDCA改善报告

降低住院患者胃管非计划拔管率汇报科室：XX科

汇报人：XXX

改善主题：降低住院患者胃管非计划拔管率

运行时间：20XX.7-20XX.12

圈介绍部门：XX区人民医院管路小组组圈日期：20XX.7.8圈名：生命线圈辅导员：XX圈员人数10人圈长：XX注册编号QCC—02课题类型：现场型圈

徽圈徵含义：用心守护，呵护每一条管路，为病人建起生命之路，保证病人的安全。课题名称：降低住院患者胃管非计划拔管率主要工作：本次活动主要是按照品管圈活动的十大步骤，分析胃管非计划拔管的主要原因，针对性的拟定对策并实施，改善胃管护理措施，提高护理人员专业水平，降低胃管非计划拔管率，保障患者安全。成员介绍成员基本情况职务姓名年龄学历职称工作年限圈长XX43岁本科副主任护师23圈员42岁本科主管护师21圈员40岁本科主管护师15圈员35岁本科主管护师13圈员42岁本科主管护师20圈员31岁本科护师7圈员49岁本科主任护师31圈员34岁本科主管护师13圈员34岁本科主管护师12主题选定01计划拟定02现状把握03目标设定04计划Plan解析05对策拟定06步骤一：主题选定序号主题评价题目提案人上级政策重要性迫切性圈能力总分顺序1降低胃管的非计划拔管率XX4638443616412提高胃管护理合格率3038364014423提高高危导管评估正确率3816224011634降低管路相关性压力性损伤的发生率363216261104XX市XX区人民医院“生命线圈”主题评价表选题过程：全体圈员依据评价法进行主题评价，共有10人参加选题过程，分别以1、3、5进行评分，排名第一者为本次活动主题。主题说明名词定义非计划拔管(UEX)：是指患者有意造成或任何意外所致的拔管，即非医护人员计划范畴内的拔管。衡量指标：非计划拔管率=（胃管非计划拔管例数）/同期胃管留置日数01对病人：降低胃管非计划拔管率，可减轻病人因拔管造成的伤害，减少再次置管的痛苦，减轻经济负担，保证管路的有效使用，保证患者安全。02对护理人员：可提高工作效率，减轻工作量，提高护理人员的技术水平，增加患者对护理的满意度。03对医院：可减少不良事件发生，提高医院形像，提高社会效益。步骤一：主题选定——选题理由单击添加文本标题选题背景01优质护理服务目标进一步规范临床护理工作，切实加强基础护理，改善护理服务，提高护理质量，保障医疗安全。02患者十大安全目标增加了防范与减少意外伤害，同样，关注到管路安全的问题。03我院实际情况20XX年上半年我院护理不良事件中，非计划拔管为首位，占35%，其中，胃管非计划拔管又为首要问题，占52%。步骤一：主题选定优质护理服务《患者十大安全目标》我院情况步骤二：拟定活动计划书步骤三：现状调查与分析

收集方式：采用回顾统计的形式和问卷调查方式收集对象：20XX年上半年全院胃管非计划拔管进行资料收集。查检时间：20XX.7.结果：20XX年1月1日—6月30日，全院住院患者留置胃管日数为：2428日,发生非计划拔管25例。非计划拔管率=非计划拔管例数/胃管留置日数=（25）/2428=1.03%对25例胃管非计划拔管进行分析科室胃管拔管例数所占比例消化科520%老年病科520%头颈胸外科416%普外科312%ICU312%呼吸科28%急诊科14%心内科14%康复科14%合计25100%步骤三：现状把握3、固定方式6、评估固定、宣教是否达标4、宣教1、置管

2、评估5、维护本次改善重点

7、再次评估拔管时机8、拔管胃管留置流程图步骤三：现状调查与分析

表二：分类例数所占百分比夜班1872%白班728%合计25100%表三：分类例数所占百分比清醒病人自行拔管1976%意识不清患者拔管520%医务人员操作不当14合计25100%步骤三：现状把握

预防管路滑脱措施落实存在问题统计项目

问题数累计比例固定、位置945%评分675%掌握护理常规495%观察记录1100%合计20100%根据流程图，制定查检表，对全院胃管非计划拔管预防措施落实情况进行调查，发现主要问题为管路固定、护理人员对管路的评估，护理常规掌握：步骤四：目标设定

目标值=现况值-改善值

=1.03%-（1.03%*68%*72%）=0.53%现况值改善重点圈能力目标值步骤五：解析——鱼骨图

步骤五：解析——票选主要原因

全体圈员对末端原因进行票选，选出主要原因为：1、胃管固定方法不正确。2、胃肠减压器内液体过多3、缺乏统一的管路宣教资料4、科室没有管路护理常规5、重点科室没有管路护理相关质控6、夜班前未做宣教7、新护士培训中无管路培训相关内容8、科室无低年资护士管路相关培训考核步骤五：解析——真因验证

序号原因验证方法标准要求时间责任人1胃管固定方法不正确现场查看胃管固定有效，无卷边，有二次固定20XX.7.20-222胃肠减压器内液体过多现场查看胃肠减压器内液体未超过100ml，有统一规定20XX.7.20-223缺乏统一宣教资料到各科室查看现有资料各科室有统一宣教资料、有管路护理常规20XX.7.20-22科室没有胃管护理常规4重点科室没有管路护理相关质控查看消化科，头颈胸外科，重症医学科，普外科，老年病科20XX年上半科室质控内容科室质控内容包括管路护理专项内容20XX.7.20-225夜班前未再次宣教提问患者及家属相关知识，检查科室有无规定患者及家属掌握相关知识，科室有宣教规定20XX.7.20-226新护士培训中无管路培训相关内容查看20XX年护理部新护士培训资料新护士培训中有管路护理内容20XX.7.217科室无低年资护士管路相关培训考核查看科室培训考核资料科室培训考核中有管路护理内容20XX.7.20-22制定真因验证计划表步骤五：解析——真因验证

通过现状调查对主要原因进行真因验证发现：均为真因步骤六：对策拟定——对策评价表

问题要因对策方案评价总分选定负责人可行性经济性有效性清醒病人自行拔管胃管固定方法不正确全院统一培训管路固定方法32273089以微信群的方式，分科室培训管路固定方法，组织重点科室人员到固定较好的科室（头颈胸外科）参观学习485046144√胃肠减压器内液体过多统一规定倾倒胃肠减压液的时间及班次384432114√缺乏统一的管路宣教资料由管路小组成员共同讨论制定模版，科室参考使用，宣教后放于病人床头505038138√科室没有管路护理常规各科室制定自己的胃管护理常规32302486由管路小组制定留置胃管护理常规，交由医院护理质量委员会审核484242132√重点科室没有管路护理相关质控重点科室在每月质控中增加管路护理专项内容，管路小组每季度督察444438126√患者夜间拔管夜班前未做宣教对所有带管病人，实施床头交接班，并由责任护士下班前进行宣教384242122√没有新护士管路培训相关规定由护理部统一规定，新入职护士培训中，增加管路护理相关内容505044144√科室无低年资护士管路相关培训考核重点科室夜班准入增加管路护理的考核内容465038134√步骤六：对策拟定——对策整合表

对相似对策予以合并，最终确定四大对策，具体见下表：序号主要原因整合对策What目标why措施how负责人who地点where完成日期when1胃管固定方法不正培训管路固定方法，组织重点科室人员到固定较好的科室参观学习二次固定合格率≥85%1在护士长微信群培训固定方法，科室分别培训本科室护士。科室7.302重点科室的护理人员到头颈胸外科参观学习固定方法，所有胃管采取二次固定。头颈胸外科7.302缺乏统一的宣教资料制定胃管宣教的统一模版，护士对胃管相关知识的知晓率＞95%1管路小组讨论后制定留置胃管宣教单，各科室试行后根据具体情况可适当修改。8.152规定夜班与责任护士交班时，所有带管路病人必须在床旁交接班，查看管路，再次宣教管路重要性及预防脱管的措施8.153重点科室缺乏对管路护理的专项质控重点科室在每月质控中增加管路护理专项内容，管路小组每季度督察胃管非计划拔管预防措施落实率＞90%1重点科室在每月质控中增加管路护理专项内容，管路小组每季度督察。8.302科室发生非计划拔管后通知管路小组共同参与讨论分析，制定整改措施。科室9.304医院、科室缺乏管路相关培训考核管路护理相关知识列入新护士入职培训和重点科室夜班准入中。低年资护士管路相关知识知晓率＞90%1由护理部在新入职护士培训中，增加管路护理相关内容，培训后考核护理部管路较多的科室，将管路护理相关知识列入夜班准入的考试内容。10.30步骤七：对策实施与检讨

对策一：对策一对策名称以微信群的方式培训管路固定方法，组织重点科室人员到头颈胸外科参观学习。主要因胃管固定方法不正确问题点病人对胃管不耐受改善前：胃管固定不妥善，未二次固定，病人活动时牵拉胃管，导致咽部刺激，不耐受胃管而拔管。对策内容：1在护士长微信群培训固定方法，科室分别培训本科室护士。2重点科室的护理人员到头颈胸外科参观学习固定方法，所有胃管采取二次固定。对策实施：负责人：XX，XX实施时间:7月14日—7月30日实施地点：住院病区于7月14日，XX在护士长群里发部胃管固定方法的视频。7月30日之前，所有科室培训胃管固定和二次固定的方法。7月30日之前重点科室派人到头颈胸外科参观学习。

对策处置：将胃管固定方法列入标准化“胃管护理常规”。

对策效果确认：

改善前各科室管路固定方法不统一，二次固定率低，为74%。改善后全院各科室采用相对统一的固定方法，同时二次固定合格率达到89%

P

DC

A步骤七：对策实施与检讨

对策二：对策二对策名称制定胃管宣教的统一模版，各科室参考使用，宣教后放于病人床头，便于提醒病人及家属。主要因缺乏统一的宣教资料问题点护理人员对留置胃管宣教不到位改善前：各科室没有统一的宣教资料，护士对病人及家属的宣教不统一，缺乏对于管路滑脱的预防措施及非计划拔管后果的宣教。夜班前未再次给病人及家属做宣教。对策内容：1管路小组讨论后制定留置胃管宣教单，各科室试行后根据具体情况可适当修改。2规定夜班与责任护士交班时，所有带管路病人必须在床旁交接班，查看管路，再次宣教管路重要性及预防脱管的措施。对策实施：负责人：实施时间:8月1日—8月15日实施地点：住院病区

8月2日，管路小组成员召开会议：1在消化内科的宣教单的基础上，修订胃管宣教单。2修订全院的“留置胃管护理常规”“胃肠减压护理常规”修订后的护理常规放护士长群，征询意见后交由医院护理质量委员会审核后各科室培训并实行。对策处置：胃管宣教告知书仅做为试用，未列入标准化中。将管路交接与宣教列入交接班内容。对策效果确认：

改善前护理人员对管路相关知识掌握率87%，改善后护理人员的知晓率100%P

DC

A对策三对策名称重点科室在每月质控中增加管路护理专项内容，管路小组每季度督察主要因重点科室缺乏对管路护理的专项质控问题点清醒病人夜间拔管改善前：重点科室无专项质控，管路护理是否合格没有数据统一，对非计划拔管不良事件不够重视。对策内容：重点科室在每月质控中增加管路护理专项内容，管路小组每季度督察。科室发生非计划拔管后通知管路小组共同参与讨论分析，制定整改措施。对策实施：负责人：XX实施时间:8月16日—9月30日实施地点：住院病区

重点科室自8月份起增加管路专项质控，管路小组每季度对质控情况进行督察，查看整改措施落实情况。各科室发生非计划拔管后通知管路小组共同讨论分析，吴旭稔负责不良事件统计。

对策处置：将管路护理质控加入质控内容中。对策效果确认：

改善前后预防措施落实率比较，改善前为88%，改善后为93%。步骤七：对策实施与检讨

对策三：P

DC

A步骤七：对策实施与检讨

对策四：P

DC

A对策四对策名称由护理部统一规定，新入职护士培训中，增加管路护理相关内容，重点科室夜班准入增加管路护理的考核内容主要因医院、科室缺乏管路相关培训考核问题点低年资护士对管路护理知识掌握差改善前：低年资护士对管路护理知识掌握较欠缺，提问掌握率低。对策内容：1由护理部在新入职护士培训中，增加管路护理相关内容，培训后考核。2管路较多的科室，将管路护理相关知识列入夜班准入的考试内容。对策实施：负责人：实施时间：20XX年10月实施地点：住院病区

10月份之后在新入职护士培训中增加管路护理相关知识，由XX进行培训。ICU、普外科、消化科、老年病科、头颈胸外科的夜班护士准入中增加管路相关知识。对策处置：将培训及考试考核列入护理部及科室培训考核计划。对策效果确认：

改善前低年资护士对管路护理知识掌握率87%，改善后为98%。步骤八：效果确认

有形成果：对比改善前后柏拉图可以看出，固定及评估问题均有明显下降。但仍为主要问题，是进一步改善的重点。改善前后柏拉图比较：步骤八：效果确认

改善前后胃管非计划拔管率由1.03%下降至0.51%。目标达标率=（1.03%-0.51%）/（1.03%-0.53%）=104%步骤八：效果确认

无形成果改善前后无形成果比较表项目改善前改善后总分平均分总分平均分QCC手法运用212.1363.6团队精神393.9444.4积极性353.5474.7责任感404484.8解决问题的能力343.4454.5成就感282.8444.4通过品管圈的活动，团队在QCC手法运用、团队精神、积极性、责任感、解决问题的能力以及成就感都有了明显的提高。步骤九：标准化

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名称：

留置胃管护理常规（07）

修订日期20XX.10页数2【护理要点】1、妥善固定①每班进行床头交接，检查胃管刻度，观察胃管处皮肤情况，并记录于护理记录单。②采用“T型”“工型”固定法分别固定于鼻翼和面颊，至少每3天更换一次。胶布有污渍或粘贴不牢时及时更换。2、胃管标识（绿色）清晰，注明导管名称、置入深度、置管日期（起止时间）、签全名（操作者）。3、注射器应一人一用，鼻饲前后需用少量温水（约30毫升）冲洗管腔，防止堵塞及食物变质。4、鼻饲前回抽有无胃潴留，观察胃液的颜色、性状、量，胃内容物超过150ml应及时通知医师处理。5、鼻饲前床头抬高30度，每次鼻饲量不可超过200毫升，间隔时间大于2小时。鼻饲过程中观察患者有无呛咳、反流、恶心、呕吐等情况，如有异常及时处理，鼻饲后半小时保持体位不变30分钟。6、鼻饲液温度应新鲜配置，温度保持在38-40摄氏度，新鲜果汁与奶液应分别注入，防止产生凝块。口服给药时，先将药片碾碎溶解后注入，注意药物配伍禁忌，并用温水冲洗胃管。7、冲洗胃管有阻力时不可强行冲洗，可协助患者变换体位，如仍有阻力，通知医生，采取相应措施，必要时更换胃管。8、保持胃管通畅，防止牵拉、滑脱、扭曲、受压及折叠。9、鼻饲患者给予口腔护理每日2次，口腔护理时注意观察口腔黏膜颜色及舌苔情况。10、做好心理护理，宣教留置胃管目的及重要性，躁动病人根据情况给予适当约束，避免自行拔管。11、根据胃管要求留置的时间进行留置（硅橡胶胃管不超过7天，硅胶胃管不得超过28天）定期更换。12、拔胃管时，用手捏紧并返折胃管末端、迅速拔出，以防止管内溶液流入气管。【制定依据】1、《基础护理学》

人民卫生出版社

第六版2、《临床护理技术操作规范和并发症预防与处理》制定人审核人批准人管路小组护理部XX区人民医院护理质量管理委员会标准化作业书一步骤九：标准化

标准化作业书二文件类别

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名称：

胃肠减压护理常规（08）

修订日期20XX.10页数3【护理要点】保持胃管通畅：防止打折、避免脱出。搬动或翻动时应防止胃管脱出。定时冲洗、抽吸胃液。（1）定时冲洗：Q2—4h冲洗一次冲洗注意事项：根据胃管的型号、手术部位、手术方式等用10—20ml0.9%NS冲洗胃管。避免用力过猛：若有阻力不可硬冲，避免损伤胃壁或吻合口，造成出血或吻合口瘘。若有阻力应先回抽胃液，如有胃液抽出表示胃管通畅，可再冲洗。若抽不出胃液，冲洗阻力大，应通知医生，及时处理。（2）抽吸胃液时，吸力不可过大，以免损伤胃壁，造成粘膜损伤出血。（3）如出现恶心呕吐腹胀者应考虑到引流不畅，及时检查原因，调整角度或长度，同时检查是否堵塞，必要时重新插管。2.注意观察引流液的颜色、性状、量，并作好记录。（1）正常空腹胃液为无色透明状，分泌量1500-2500ml/d,含有十二指肠回流的胆汁时可草绿色或淡黄色。（2）至少4小时观察，引流液如果超过负压吸引器体积的2/3时应及时倾倒，以免影响引流效果。倾倒时应注意闭合胃管接口端，以免空气进入胃内导致腹胀，要随时注意观察引流液颜色、量的变化，做好记录，如有异常及时通知医生。3.胃肠减压期间应禁食、禁饮。文件类别

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名称：

胃肠减压护理常规（08）

修订日期20XX.10页数34.加强口腔护理:预防口腔和呼吸道感染，必要时给予雾化吸入，以保持口腔和呼吸道的湿润及通畅。采用“T型”“工型”固定法分别固定于鼻翼和面颊，至少每3天更换一次。胶布有污渍或粘贴不牢时及时更换。5.观察肠功能恢复情况，并与术后12小时即鼓励病人在床上翻身，有利于胃肠功能恢复。胃液过多应注意有无体液不足和电解质的平衡。肠梗阻病人，应密切观察腹胀等症状有无好转，如引流液为血性液体，考虑为绞窄性肠梗阻。消化道出血史病人出现有鲜血引出，应立即停止吸引、报告医生处理。6.心理护理

清醒病人应耐心向病人解释胃肠减压原理及病情。7.拔管的护埋拔管指征:术后3-4天，引流液减少，腹胀消失，肠蠕动恢复，肛门排气、肠鸣音正常；有时拔管前可夹管24h，如果没有恶心、呕吐、腹胀、可考虑拔管。根据医嘱拔出胃管。拔管方法:拔管前先将吸引装置与胃管分离，捏紧胃管末端，嘱病人吸气并屏气，迅速拔出，以免在拔管中胃液返流入气管内，防止病人误吸，引起吸入性肺炎。拔管后协助病人清洁鼻腔漱口及面部清洁，取舒适卧位休息，并做好记录。【制定依据】《基础护理学》

人民卫生出版社

第六版《临床护理技术操作规范和并发症预防与处理》制定人审核人批准人管路小组护理部XX区人民医院护理质量管理委员会步骤九：标准化

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名称：预防导管滑脱的防范措施（12）

修订日期20XX.10页数2【评估】1、应用《导管滑脱评估表》评估患者。包括导管类型、意识状态、患者依从性、护理措施。2、评估患者导管滑脱风险。3、根据导管风险程度可将导管分为三类：(1)高危导管：气管插管、气管切开套管、脑室外引流管、胸腔闭式引流管、动脉留置针、吻合口以下的胃管（食道、胃、胰十二指肠切除术后）、纵隔引流管、透析管、漂浮管、心包引流管、前列腺及尿道术后的导尿管，应用血管活性药物的中心静脉导管。

(2)中危导管：三腔二囊管、各类造痿管、腹腔引流管、深静脉置管、T管、鼻胆管、鼻肠管、腰大池引流管。

(3)低危导管：导尿管、普通氧气管、普通胃管、外周静脉输液管。【护理要点】1.对意识不清，躁动病人用约束带适当约束四肢。2.引流管长短适宜并妥善固定。必要时在皮肤上加固缝扎。3.向病人说明置管的目的和重要性，告诉病人保护导管的方法，脱衣或活动时要特别小心，防止拉出。4.翻身、移动病人的时注意将引流管松开。5.建立文字、图表、手势等沟通卡片，对不能讲话的病人，可选用图表、文字、手势等方法示意。6.气管插管病人无法忍受插管带来的痛苦，意欲拔管时，检查置管的位置、深度、导管粗细、固定方法是否合适，如不合适要适当的纠正。固定时可加用一细带子在气管插管处打结后固定于脑后，向病人说明拔管的危险性及适应的方法，并严加看护。避免人机对抗，吸痰方法正确，及时。移动病人时尽量将气管插管与呼吸机脱开。7.脑室引流管除导管固定牢固外，在头部加戴网罩。8.置胃管病人除用常规方法固定外，可另外用一条细带子在鼻子前打结后固定于脑后。记录胃管的深度，移动病人时可以暂时将胃管与床单分开，固定于衣领上。