降低胃管非计划拔管率不良事件RCA分析改善成果汇报

降低胃管非计划拔管率不良事件RCA改善项目汇报人：老年病科XXXP-问题背景

2020年共上报不良事件6例，其中非计划性拔管3例，占比为50%。2021年4月我科不良事件上报的非计划性拔管事件有2例，为同一个病人同月发生2次脱管。而导管重置给患者带来了痛苦，患者住院时间延长、花费增加，增加了院内感染的机会，降低了患者满意度，严重影响危急患者生命导致死亡。主题：降低胃管非计划拔管率定义：非计划拔管又称意外拔管，是指住院患者有意造成或任何意外所致的拔管，即医护人员非诊疗计划范畴内的拔管。某类导管非计划拔管率指单位时间内住院患者发生某类导管非计划拔管的例次数与该类导管留置总日数的千分比。衡量指标：胃管非计划拔管率=P-确定主题调查时间：2021.4.1-2021.4.30调查地点：心血管老年病科病区方法：数据收集P-现状调查时间胃管非计划性拔管例次数胃管留置总日数非计划拔管率2020年上半年26453.1‰2020年下半年18351.2‰合计314800.02‰P-现状调查时间胃管非计划性拔管例次数胃管留置总日数非计划拔管率2021年1月份012402021年2月份011202021年3月份012402021年4月份216212.3‰P-现状调查导管滑脱发生率高

料人法其他患者护士医生意识障碍知识缺乏不合作剧烈咳嗽导致腹腔压力大沟通不足宣教不到位评估不到位，管路滑脱预见性差固定方法欠妥敷料固定效果差胶布不粘人力不足镇静不到位脱管应急预案知识缺乏缺少操作规范的统一培训宣教内容笼统约束带的约束方法不正确导管质量差难忍受，自行拔管巡视不到位未检查预防措施执行情况导管材质硬舒适度差P-原因分析编号原因备注1固定方法不统一★2评估不到位，对管路滑脱预见性差★3沟通不足，宣教不到位★4约束不到位★5不耐受，自行拔管★6宣教内容笼统★7巡视不到位8未检查预防措施执行情况9镇静不当10胃管材质过硬，舒适度差根据经验选出要因P-要因选定

日期

项目1.不耐受，自行拔管2.评估不到位，对管路滑脱预见性差3.导管放置固定不妥当，4.家属知晓防脱管措施5.镇静效果不佳6.护士责任心不强7.护理操作不当检查者签名备注是“√”，否“×”查检表真因频次累计频率约束不到位724.14%评估不到位，对管路滑脱预见性差644.83%导管放置固定不妥当：未统一标准562.07%宣教笼统579.31%镇静效果不佳389.66%护士责任心不强296.55%护理操作不当1100%合计29

P-真因分析whatwhyhowwhowhenwhere主题要因对策拟定负责人开始实施日期地点降低胃管非计划拔管率约束不到位1、约束工具多样化2、培训约束带的使用方法及流程2021.5.1病区评估不到位，对管路滑脱预见性差1、全科学习导管脱落危险因素评估表2、将高风险患者记录到交接本上2021.5.1病区固定方法不统一改良固定方式并进行标准化2021.5.1病区P-行动计划D-实施对策一：1、约束工具多样化，科室备有约束手套，选择合适的约束工具。2、培训约束带的使用方法及流程。加强护士的专业知识培训：知晓正确的约束操作流程及注意事项，约束带固定在床缘。此处可把表拍照上来对策一：1、约束工具多样化（保护性腕带）2、培训约束带的使用方法及流程。D-实施对策一：学习临床护理操作规范D-实施对策一：1、约束工具多样化2、培训约束带的使用方法及流程。D-实施对策二：1、全科学习导管脱落危险因素评估表，及预防措施2、将高风险患者记录到交接本上3、护士长加大对留置胃管患者防范措施的监管督查D-实施对策三：改良固定方式并进行标准化1、鼻贴的大小与胶布形状。2、面颊不固定在自鼻尖部胃管加10厘米处，（弧度不要过大）位置在鼻尖与耳根连线的水平线处。3、每日更换皮肤有损的风险，可在面颊部先使用水胶体或无菌敷料覆盖，再将3M胶布固定在贴膜上。D-实施对策三：改良固定方式并进行标准化D-实施时间胃管非计划性拔管例次数胃管留置总日数非计划拔管率2021.1月份012402021.2月份011202021.3月份012402021.4月份216212.3‰2021.5月份013602021.6月份012502021.7月份014002021.8月份015502021.9月份013602021上半年27832.55‰C-实施效果C-实施效果对比C-实施效果标准化:1、科室规范：鼻贴的剪裁、固定；宣教内容的同质化。2、约束工具使用操作流程、保护具应用技术A-持续改进A-持续改进2021年上半年比2020年上半年的非计划拔管率下降，5-10月份目前没有发生脱管事件。措施落实的查检中仍存在患者家属不知晓预防措施及约束带使用注意事项以及约束手套使用不规范的问题，仍需持续改进。A-持续改进计划：1、将管路的固定方法全院进行规范，制定成册。（有