深静脉血栓形成预防和护理措施资料版

DVT的预防及护理措施内容概念肺栓塞的护理及紧急处理1325评估内容和观察要点4宣教内容一、概念：深静脉血栓形成—肺栓塞

静脉血栓栓塞症（VET）是指血液在静脉内不正常地凝结，阻塞管腔所致静脉回流障碍性疾病。可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多深静脉血栓塞形成DVT是指血液在深静脉内不正常地凝结，阻塞管腔所致静脉回流障碍性疾病。可发生于全身各部位静脉，以下肢深静脉为多肺运动血栓栓塞症PE指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的肺循环功能障碍性疾病。＋＝DVT、PE是同一种疾病VET在不同部位、不同阶段两种临床表现形式DVT形成的机制静脉血流滞缓

手术中脊髓麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩张、静脉流速减慢；手术中由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹，失去了收缩功能，术后又因切口疼痛和其他原因如患者卧床休息，下肢肌肉处于松弛状态，致使血流滞缓，而其可能是DVT的首要因素

静脉壁的损伤

a化学性损伤、b机械性损伤c感染性损伤血液高凝状态

是引起静脉血栓的基本因素之一，各种大型手术可引起高凝状和血小板黏聚能力增强；术后，血清前纤维蛋白溶酶活化剂和纤维蛋白溶酶二者的抑制剂水平均升高，从而使纤维蛋白溶解减少。而开放性创伤患者大剂量应用止血药物止血，也可使血液呈高凝状态。静脉血流滞缓和血液高凝状态是两个主要原因。常常是2个或3个因素的综合作用而造成DVTA中央型：血栓局限于髂股静脉，表现为患肢肿胀、疼痛和局部沿静脉行程的压痛，可有静脉曲张。B周围型：血栓局限于小腿深静脉丛，表现为小腿肿胀疼痛和压痛，Homans征（+），即将足背屈使腓肠肌紧张时，可激发疼痛。C混合型：血栓弥漫于整条患肢深静脉系统，表现为患肢明显肿胀、疼痛和压痛，沿股静脉行程可扪及条索状肿块，病人行走较困难。晕厥：提示有大的肺栓塞存在，发作时均可伴脑供血不足。讲解引起DVT的危险因素类风湿视网膜病患者抗凝可能眼内出血呼吸困难及气短：最重要症状，可伴紫绀。五、肺栓塞的护理及紧急处理严格禁烟，多钦水，大便通畅，控血糖控脂2避免下肢静脉穿刺，特别是反复穿刺、尤其是左侧早期活动重要性、指导功能锻炼。栓塞部位附近的胸膜有纤维素性炎症，产生呼吸有关的胸膜性疼痛严格禁烟，多钦水，大便通畅，控血糖控脂栓塞较大时，呼吸困难严重且持续时间长。术后，血清前纤维蛋白溶酶活化剂和纤维蛋白溶酶二者的抑制剂水平均升高，从而使纤维蛋白溶解减少。二、评估内容和观察要点一、概念：深静脉血栓形成—肺栓塞二、评估内容和观察要点DVT的预防及护理措施骨科大手术重度创伤脊髓损伤严重头颅外伤或急性脊髓损伤一、概念：深静脉血栓形成—肺栓塞

为什么左侧好发率高于右侧？左下肢深静脉血栓高于右侧左髂总静脉位于右髂总动脉和骶骨岬之间，易受右髂总动脉骑跨压迫，造成远侧静脉回流障碍而发生血栓所致二、评估内容和观察要点正确评估病人哪些人有发生DVT的危险？危险的程度如何？二、评估内容和观察要点高危对象大手术后各种卧床病人①充血性心力衰竭，肺水肿和下肢严重水肿低分子肝素钙等药物、普通肝素UFH①充血性心力衰竭，肺水肿和下肢严重水肿患肢肿胀对深静脉血栓确诊具有较高的价值，观察患肢肿胀和浅静脉扩张的程度、远端动脉搏动情况、皮肤温度、色泽和感觉等。每日测量比较记录患肢不同平面周径。五、肺栓塞的护理及紧急处理是指血液在深静脉内不正常地凝结，阻塞管腔所致静脉回流障碍性疾病。其它：室上性心动过速、充血性心力衰竭突然发作或加重。五、肺栓塞的护理及紧急处理要特别注意有无头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪麻木等颅内出血迹象，如有出血倾向及时报告医生、护士。（4）为了保证疗效，溶栓药物现配现用，遵医嘱或按要求滴注。术后，血清前纤维蛋白溶酶活化剂和纤维蛋白溶酶二者的抑制剂水平均升高，从而使纤维蛋白溶解减少。栓塞部位附近的胸膜有纤维素性炎症，产生呼吸有关的胸膜性疼痛严格禁烟，多钦水，大便通畅，控血糖控脂讲解DVT的病因及后果②评估测量双下肢大、小腿同一部位周径，了解患肢色泽、温度、感觉、脉搏强度，了解有无肺栓塞症状肝素诱发血小板减少症（HIT）（4）为了保证疗效，溶栓药物现配现用，遵医嘱或按要求滴注。4、行溶栓病人观察：穿刺处、皮肤、粘膜、鼻、牙龈、脏器、消化道及颅内出血征象。是引起静脉血栓的基本因素之一，各种大型手术可引起高凝状和血小板黏聚能力增强；巨大肺栓塞，手术后活动或大便用力时发生：静脉血流滞缓和血液高凝状态是两个主要原因。二、评估内容和观察要点①询问患者的健康史，既往有无疾病、手术等诱因。②评估测量双下肢大、小腿同一部位周径，了解患肢色泽、温度、感觉、脉搏强度，了解有无肺栓塞症状③询问患者已卧床时间，如入院时已卧床一段时间，需经相关检查确诊是否已发生DVT，无DVT者，采取预防措施，已形成深静脉血栓者，执行DVT护理措施

下肢深静脉血栓形成及肺栓塞风险评估表大手术患者VTE的危险分度危险度

判断指标低度危险手术时间<45’

＜40岁无危险因素中度危险手术时间<45’40~60岁无危险因素手术时间<45’

有危险因素手术时间>45’

＜40岁无危险因素高度危险手术时间<45’

＞60岁有危险因素手术时间＞45’40~60岁有危险因素

极高危骨科大手术重度创伤脊髓损伤手术时间＞45’

＞40岁有多项危险因素DVT的辅助检查血浆D二聚体测定彩色多普勒超声探查（可作为ICU患者DVT的常规检查方法）静脉造影：是DVT诊断的“金标准”放射性核素血管扫描检查螺旋CT静脉造影二、评估内容和观察要点

——观察是重点1、患肢有无肿胀；最常见的最主要临床表现是一侧肢体突然肿胀。患肢肿胀对深静脉血栓确诊具有较高的价值，观察患肢肿胀和浅静脉扩张的程度、远端动脉搏动情况、皮肤温度、色泽和感觉等。每日测量比较记录患肢不同平面周径。2、观察患肢疼痛：发生时间、部位、程度、如患者感觉肿痛感或胀痛加重，周径明显增大，皮肤发绀、潮红，皮肤温度升高，可能发生静脉血栓。二、评估内容和观察要点

——观察是重点3、每日做1次小腿腓肠肌的扪诊检查，如有压痛，可做腓肠肌局部压痛（Homans征），阳性者提示腓肠肌静脉丛有血栓形成。4、行溶栓病人观察：穿刺处、皮肤、粘膜、鼻、牙龈、脏器、消化道及颅内出血征象。5、肺栓塞（PE）症状：观察有无胸痛、呼吸困难、咳嗽、出汗、咯血、休克、晕厥等肺栓塞（PE）症状三、宣教内容讲解DVT的病因及后果讲解引起DVT的危险因素严格禁烟，多钦水，大便通畅，控血糖控脂早期活动重要性、指导功能锻炼。冬季保温讲解下肢DVT常见的症状，如有不适及时告知四、预防及护理措施

基本预防

物理预防

药物预防

深静脉血栓重在预防基本预防物理预防

药物预防1抬高患肢，禁止腘窝及小腿下单独垫枕；加强观察2避免下肢静脉穿刺，特别是反复穿刺、尤其是左侧3避免脱水4戒烟戒酒控制血糖血脂5多作深呼吸及咳嗽动作6手术操作轻巧避免静脉内膜损伤7规范下肢止血带的应用8鼓励患者主动活动尽早下床遵医嘱：①足底静脉泵②间歇充气加压装置③梯度压力弹力袜下列情况禁用：①充血性心力衰竭，肺水肿和下肢严重水肿②下肢深静脉血栓症，血栓性静脉炎或肺栓塞③下肢局部情况异常(皮炎,坏疽,近期接受皮肤移植术),下肢血管严重硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形等

遵医嘱正确应用：低分子肝素钙等药物、普通肝素UFH慎用止血药绝对禁忌症：相对禁忌症药物预防禁忌证

近期活动性出血及凝血障碍

骨筋膜室综合征

严重头颅外伤或急性脊髓损伤

血小板低于20×109/L

肝素诱发血小板减少症（HIT）

—

禁用肝素和LMWH孕妇禁用华法林绝对禁忌证巨大肺栓塞，手术后活动或大便用力时发生：严格禁烟，多钦水，大便通畅，控血糖控脂巨大肺栓塞，手术后活动或大便用力时发生：讲解引起DVT的危险因素①充血性心力衰竭，肺水肿和下肢严重水肿讲解DVT的病因及后果①充血性心力衰竭，肺水肿和下肢严重水肿对突然发生的呼吸困难、紫绀、高度提示肺栓塞（PE）。①充血性心力衰竭，肺水肿和下肢严重水肿2、观察患肢疼痛：发生时间、部位、程度、如患者感觉肿痛感或胀痛加重，周径明显增大，皮肤发绀、潮红，皮肤温度升高，可能发生静脉血栓。对突然发生的呼吸困难、紫绀、高度提示肺栓塞（PE）。如反复发作或多发性小栓子散在两肺时，引起肺动脉高压，活动后气短、乏力，晚期可出现右心衰竭。巨大肺栓塞，手术后活动或大便用力时发生：对突然发生的呼吸困难、紫绀、高度提示肺栓塞（PE）。手术时间＞45’40~60岁有危险因素①询问患者的健康史，既往有无疾病、手术等诱因。五、肺栓塞的护理及紧急处理栓塞较大时，呼吸困难严重且持续时间长。大手术患者VTE的危险分度5多作深呼吸及咳嗽动作五、肺栓塞的护理及紧急处理反复发生小栓塞，可多次发生突发呼吸困难。药物预防禁忌证

既往颅内出血

既往胃肠道出血

急性颅内损害/肿物

血小板低于100×109/L

类风湿视网膜病患者抗凝可能眼内出血相对禁忌证四、预防及护理措施1绝对卧床休息10~14d，抬高患肢20°~30°、制动，禁止按摩、热敷、理疗及做剧烈运动，避免用力排便，以免造成栓子脱落，并发肺栓塞。2、每班观察下肢肿胀程度及皮肤温度、色泽及足背动脉搏动，每日测量并记录患肢不同平面的周径并记录，以判断疗效。溶栓护理——DVT护理措施（1）注射部位：静脉溶栓的药物首选患肢静脉。静脉穿刺时止血带不宜捆扎过紧，最好选择静脉留置针，尽量减少注射次数，拔针时局部压迫5~10min。（2）疗效观察。用药后每2h观察患肢色泽、温度、感觉、脉搏强度1次。注意有无消肿起皱，每日定时精确测量并与健侧肢体对照，对病情加剧者，应立即向医师汇报。（3）并发症观察：严密观察有无牙龈出血、鼻衄、注射部位及消化道出血倾向。要特别注意有无头痛、呕吐、意识障碍、肢体瘫痪麻木等颅内出血迹象，如有出血倾向及时报告医生、护士。同时监测凝血酶原时间、出凝血时间。（4）为了保证疗效，溶栓药物现配现用，遵医嘱或按要求滴注。（5）观察有无胸痛、呼吸困难、咳嗽、出汗、咯血、休克、晕厥等肺栓塞症状。对突然发生的呼吸困难、紫绀、高度提示肺栓塞（PE）。五、肺栓塞的护理及紧急处理血栓栓塞82%瘤栓13%DVT可为恶性肿瘤先兆空气栓塞羊水栓塞1%脂肪栓塞3%下肢长骨骨折五、肺栓塞的护理及紧急处理（一）症状1.

呼吸困难及气短：最重要症状，可伴紫绀。呼吸困难程度和持续时间与栓子大小有关。栓塞较大时，呼吸困难严重且持续时间长。栓塞较小时，只有短暂呼吸困难或仅持续几分钟。反复发生小栓塞，可多次发生突发呼吸困难。呼吸困难特征是浅而速，R40～50次/分五、肺栓塞的护理及紧急处理2.胸痛：钝痛，较大的栓塞可有夹板感。胸骨后压迫性痛为肺动脉高压、或右心室缺血所致。冠状动脉供血不足，也可发生心肌梗塞样疼痛。栓塞部位附近的胸膜有纤维素性炎症，产生呼吸有关的胸膜性疼痛五、肺栓塞的护理及紧急处理3.晕厥：提示有大的肺栓塞存在，发作时均可伴脑供血不足。应与中枢神经系统疾病鉴别。4.咯血：肺梗塞或充血性肺不张时，可有咯血，均为小量咯血，每次数口到20－30ml。5.休克：10％可发生休克，均为巨大栓塞，伴肺动脉反射性痉挛，心输出量急骤下降，血压下降，患者大汗淋漓，焦虑等，严重者可猝死。6.其它：室上性心动过速、充血性心力衰竭突然发作或加重。慢性阻塞性肺部疾病恶化，过渡通气五、肺栓塞的护理及紧急处理巨大肺栓塞，手术后活动或大便用力时发生：突然发生晕厥、或重度呼吸困难，伴紫绀、休克、大汗淋漓、四肢厥冷、甚至室颤或心脏骤停，可突然死亡。原有心肺疾病代偿功能很差时，可产生晕厥及高血压。并发肺梗死时有发热、胸痛、咯血、黄痰及胸腔积液。如反复发作或多发性小栓子散在两肺时，引起肺动脉高压，活动后气短、乏力，晚期可出现右心衰竭。急性肺栓塞的急救处理立即平卧避免做深呼吸咳嗽剧烈翻动报告医生同时高流量吸氧建立静脉通道心电监护配合医生抢救急性呼吸窘迫者行气管插管或机械通气心跳骤停者心肺复苏术DVT预防和护理流程患者入院评估危险病人宣教、观察未发生DVT患者DVT患者DVT预防措施DVT治疗、护理措施发生肺栓塞治愈，未发生肺栓塞肺栓塞的紧急处理

为什么左侧好发率高于右侧？左下肢深静脉血栓高于右侧左髂总静脉位于右髂总动脉和骶骨岬之间，易受右髂总动脉骑跨压迫，造成远侧静脉回流障碍而发生血栓所致②评估测量双下肢大、小腿同一部位周径，了解患肢色泽、温度、感觉、脉搏强度，了解有无肺栓塞症状DVT、PE是同一种疾病VET在不同部位、不同阶段两种临床表现形式C混合型：血栓弥漫于整条患肢深静脉系统，表现为患肢明显肿胀、疼痛和压痛，沿股静脉行程可扪及条索状肿块，病人行走较困难。②下肢深静脉血栓症，血栓性静脉炎或肺栓塞（3）并发症观察：严密观察有无牙龈出血、鼻衄、注射部位及消化道出血倾向。（1）注射部位：静脉溶栓的药物首选患肢静脉。手术时间<45’＞60岁有危险因素其它：室上性心动过速、充血性心力衰竭突然发作或加重。巨大肺栓塞，手术后活动或大便用力时发生：血小板低于100×109/L肝素诱发血小板减少症（HIT）③询问患者已卧床时间，如入院时已卧床一段时间，需经相关检查确诊是否已发生DVT，无DVT者，采取预防措施，已形成深静脉血栓者，执行DVT护理措施呼吸困难及气短：最重要症状，可伴紫绀。同时监测凝血酶原时间、出凝血时间。严格禁烟，多钦水，大便通畅，控血糖控脂严格禁烟，多钦水，大便通畅，控血糖控脂巨大肺栓塞，手术后活动或大便用力时发生：是指血液在静脉内不正常地凝结，阻塞管腔所致静脉回流障碍性疾病。二、评估内容和观察要点

——观察是重点患肢肿胀对深静脉血栓确诊具有较高的价值，观察患肢肿胀和浅静脉扩张的程度、远端动脉搏动情况、皮肤温度、色泽和感觉等。2、观察患肢疼痛：发生时间、部位、程度、如患者感觉肿痛感或胀痛加重，周径明显增大，皮肤发绀、潮红，皮肤温度升高，可能发生静脉血栓。注意有无消肿起皱，每日定时精确测量并与健侧肢体对照，对病情加剧者，应立即向医师汇报。三、宣教内容讲解DVT的病因及后果讲解引起DVT的危险因素严格禁烟，多钦水，大便通畅，控血糖控脂早期活动重要性、指导功能锻炼。冬季保温讲解下肢DVT常见的症状，如有不适及时告知四、预防及护理措施

基本预防

物理预防

药物预防

深静脉血栓重在预防五、肺栓塞的护理及紧急处理（一）症状1.

呼吸困难及气短：最重要症状，可伴紫绀。呼吸困难程度和持续时间与栓子大小有关。栓塞较大时，呼吸困难严重且持续时间长。栓塞较小时，只有短暂呼吸困难或仅持续几分钟。反复发生小栓塞，可多次发生突发呼吸困难。呼吸困难特征是浅而速，R40～50次/分呼吸困难特征是浅而速，R40～50次/分讲解下肢DVT常见的症状，如有不适及时告知类风湿视网膜病患者抗凝可能眼内出血①充血性心力衰竭，肺水肿和下肢严重水肿C混合型：血栓弥漫于整条患肢深静脉系统，表现为患肢明显肿胀、疼痛和压痛，沿股静脉行程可扪及条索状肿块，病人行走较困难。5多作深呼吸及咳嗽动作严格禁烟，多钦水，大便通畅，控血糖控脂冠状动脉供血不足，也可发生心肌梗塞样疼痛。讲解引起DVT的危险因素晕厥：提示有大的肺栓塞存在，发作时均可伴脑供血不足。药物预防①充血性心力衰竭，肺水肿和下肢严重水肿①充血性心力衰竭，肺水肿和下肢严重水肿突然发生晕厥、或重度呼吸困难，伴紫绀、休克、大汗淋漓、四肢厥冷、甚至室颤或心脏骤停，可突然死亡。讲解DVT的病因及后果血小板低于100×109/L（3）并发症观察：严密观察有无牙龈出血、鼻衄、注射部位及消化道出血倾向。肝素诱发血小板减少症（HIT）2、每班观察下肢肿胀程度及皮肤温度、色泽及足背动脉搏动，每日测量并记录患肢不同平面的周径并记录，以判断疗效。术后，血清前纤维蛋白溶酶活化剂和纤维蛋白溶酶二者的抑制剂水平均升高，从而使纤维蛋白溶解减少。4戒烟戒酒控制血糖血脂反复发生小栓塞，可多次发生突发呼吸困难。栓塞较大时，呼吸困难严重且持续时间长。二、评估内容和观察要点讲解引起DVT的危险因素（4）为了保证疗效，溶栓药物现配现用，遵医嘱或按要求滴注。同时监测凝血酶原时间、出凝血时间。栓塞较大时，呼吸困难严重且持续时间长。呼吸困难及气短：最重要症状，可伴紫绀。药物预防手术中由于麻醉作用致使下肢肌肉完全麻痹，失去了收缩功能，术后又因切口疼痛和其他原因如患者卧床休息，下肢肌肉处于松弛状态，致使血流滞缓，而其可能是DVT的首要因素术后，血清前纤维蛋白溶酶活化剂和纤维蛋白溶酶二者的抑制剂水平均升高，从而使纤维蛋白溶解减少。慢性阻塞性肺部疾病恶化，过渡通气肝素诱发血小板减少症（HIT）常常是2个或3个因素的综合作用而造成DVT栓塞部位附近的胸膜有纤维素性炎症，产生呼吸有关的胸膜性疼痛讲解下肢DVT常见的症状，如有不适及时告知药物预防应与中枢神经系统疾病鉴别。原有心肺疾病代偿功能很差时，可产生晕厥及高血压。同时监测凝血酶原时间、出凝血时间。呼吸困难特征是浅而速，R40～50次/分五、肺栓塞的护理及紧急处理②评估测量双下肢大、小腿同一部位周径，了解患肢色泽、温度、感觉、脉搏强度，了解有无肺栓塞症状二、评估内容和观察要点类风湿视网膜病患者抗凝可能眼内出血栓塞较大时，呼吸困难严重且持续时间长。栓塞部位附近的胸膜有纤维素性炎症，产生呼吸有关的胸膜性疼痛一、概念：深静脉血栓形成—肺栓塞呼吸困难程度和持续时间与栓子大小有关。静脉造影：是DVT诊断的“金标准”二、评估内容和观察要点肝素诱发血小板减少症（HIT）呼吸困难特征是浅而速，R40～50次/分DVT、PE是同一种疾病VET在不同部位、不同阶段两种临床表现形式是指血液在静脉内不正常地凝结，阻塞管腔所致静脉回流障碍性疾病。钝痛，较大的栓塞可有夹板感。二、评估内容和观察要点

——观察是重点严格禁烟，多钦水，大便通畅，控血糖控脂巨大肺栓塞，手术后活动或大便用力时发生：其它：室上性心动过速、充血性心力衰竭突然发作或加重。讲解引起DVT的危险因素早期活动重要性、指导功能锻炼。低分子肝素钙等药物、普通肝素UFH讲解引起DVT的危险因素肝素诱发血小板减少症（HIT）类风湿视网膜病患者抗凝可能眼内出血严格禁烟，多钦水，大便通畅，控血糖控脂同时监测凝血酶原时间、出凝血时间。二、评估内容和观察要点同时监测凝血酶原时间、出凝血时间。DVT、PE是同一种疾病VET在不同部位、不同阶段两种临床表现形式（4）为了保证疗效，溶栓药物现配现用，遵医嘱或按要求滴注。二、评估内容和观察要点①充血性心力衰竭，肺水肿和下肢严重水肿7