医科大学教案-呼吸内科支气管扩张

教案XXX~XXX学年第一学期课程名称内科学授课对象本科大四年级授课教师XXX副主任医师XXX医科大学

教案编写说明教案又称课时授课计划，是任课教师的教学实施方案。任课教师应遵循专业教学计划制订的培养目标，以教学大纲为依据、教材为蓝本，在熟悉教材，了解学生的基础上，结合教学实践经验，提前编写设计好每堂课的全部教学活动。教案编写说明如下：1.教案编号：按施教的顺序标明序号。2.教学安排：本次课的课型、教学方式、方法。按所示项目打“√”，未尽的项目，请按本堂课的实际补充。3.教学资源：配合教学活动所采取的教学用品，如多媒体、模型、标本、实物、音像等，在有关栏目中打“√”，并在其下方写出名称或编目代号，应在课前作好准备。4.教学目标与要求：注重围绕知识、能力、情感态度等三方面的目标与要求。5.学情分析：课堂教学主要服务对象是学生，要从学生的知识基础、认知特点和学习风格等方面予以充分分析。6.教学内容，是授课的核心。将授课的内容按逻辑层次，有序设计编排，必要时标以符号分别表示重点、难点或疑点。7.教学方法，应当基于学情分析，结合具体教学内容进行施教。8.复习思考题、作业题，以及学生自主学习资源，请结合学校网络教学平台予以实施。9.教学评价与反思：教案设计要反映教学实施情况和教学效果的分析，结合具体实施结果予以改进。教案的最大特点是它的个性。提供教案规格是为了表明教案设计的共性，而不是要求大家都按“示例”一个模式设计教案。任课教师可在提供“示例教案”规格的基础上做相应的增补或调整格式，但一定要注意教案设计的科学性、完整性和可操作性。教务处XXX年6月教案授课日期：XXX年9月12日教案编号：课程名称：《支气管扩张症》年级专业：XXX年级临床医学学时：1学时职称：副主任医师地点：内科大楼5楼示教室教师：XXX副主任医师教学安排：课型：理论√实验见习其它教学方式：讲授√讨论√指导示教其它教学资源：多媒体模型标本实物音像其它授课题目（章、节）：第五章支气管扩张症教材和主要参考书：教材：人民卫生出版社第8版《内科学》参考书：人民卫生出版社第14版《实用内科学》教学目标与要求：知识目标与要求：(一)掌握：支气管扩张症的临床表现、诊断。(二)熟悉：支气管扩张症的鉴别诊断、治疗。(三)了解：支气管扩张症的病因及发病机制、病理。能力目标与要求：通过本节学习使学生掌握支气管扩张的发病原因、临床表现及体征，会判读支气管扩张的胸片及胸部CT的读片，掌握支扩的治疗原则及咯血的治疗原则。情感态度目标与要求：通过本节学习增加对支气管扩张疾病的深刻认识，增加医学学习兴趣学情分析：（从学生的知识基础、认知特点、学生的学习风格等方面分析）学生为本科大四年级，基础知识扎实，现进入临床课学习，充满学习兴趣，努力引导学生自主学习能力，对支气管扩张疾病从病因、病理生理、临床表现、影像学表现及治疗原则方面的掌握。教学内容分析（教学重点、教学难点等）：教学重点：支气管扩张症的临床表现、诊断、治疗原则教学难点：支气管扩张症的临床表现，包括症状及体征、胸片及胸部CT的表现。教学进程设计：教学内容与教学步骤教学方法、教学手段时间分配支气管扩张症(bronchiectasis)多见于儿童和青年。大多继发于急、慢性呼吸道感染和支气管阻塞后，反复发生支气管炎症、致使支气管壁结构破坏，引起支气管异常和持久性扩张。临床表现主要为慢性咳嗽、咳大量脓痰和(或)反复咯血。近年来随着急、慢性呼吸道感染的恰当治疗，其发病率有减少趋势。【病因和发病机制】支气管扩张的主要病因是支气管一肺组织感染和支气管阻塞。两者相互影响，促使支气管扩张的发生和发展。支气管扩张也可能是先天发育障碍及遗传因素引起，但较少见。另有约30％支气管扩张患者病因未明，但通常弥漫性的支气管扩张发生于存在遗传、免疫或解剖缺陷的患者，如囊性纤维化、纤毛运动障碍和严重的a。一抗胰蛋白酶缺乏。低免疫球蛋白血症和免疫缺陷和罕见的气道结构异常也可引起弥漫性疾病，如气管支气管扩张(Molanier—Kuhn综合征)，软骨缺陷(williams—Campbell综合征)，以及变应性支气管肺曲菌病等常见疾病的少见并发症。局灶性支气管扩张可源自未进行治疗的肺炎或阻塞，例如异物或肿瘤，外源性压迫或肺叶切除后解剖移位。所有这些疾病损伤了宿主气道清除机制和防御功能，使其清除分泌物的能力下降，易于发生感染和炎症。细菌反复感染可使充满炎性介质和病原菌黏稠液体的气道逐渐扩大、形成瘢痕和扭曲。支气管壁由于水肿、炎症和新血管形成而变厚。非结核分枝杆菌也导致患者气管扩张。周围间质组织和肺泡的破坏导致了纤维化、肺气肿，或二者兼有。【病理】支气管扩张常常是位于段或亚段支气管管壁的破坏和炎性改变，受累管壁的结构，包括软骨、肌肉和弹性组织破坏被纤维组织替代。扩张的支气管内可积聚稠厚脓性分泌物，。其外周气道也往往被分泌物阻塞或被纤维组织闭塞所替代。扩张的支气管包括三种不同类型。①柱状扩张：支气管呈均一管形扩张且突然在一处变细，远处的小气道往往被分泌物阻塞。②囊状扩张：扩张的支气管腔呈囊状改变，支气管末端的盲端也呈无法辨认的囊状结构。③不规则扩张：病变支气管腔呈不规则改变或呈串珠样改变。显微镜下可见支气管炎症及纤维化、支气管壁溃疡、鳞状上皮化生和黏液腺增生。病变支气管相邻的肺实质也可存在纤维化、肺气肿、支气管肺炎和肺萎陷。炎症可致支气管壁血管增多，并伴有相应支气管动脉扩张及支气管动脉和肺动脉吻合。【临床表现】(一)症状1．慢性咳嗽、大量脓痰与体位改变有关，这是由于支气管扩张部位分泌物积储，改变体位时分泌物刺激支气管黏膜引起咳嗽和排痰。其严重度可用痰量估计：轻度，i<10ral／d；中度，10～150ml／d；重度，>150ml／d。急性感染发作时，黄绿色脓痰量每日可达数百毫升。感染时痰液收集于玻璃瓶中静置后出现分层的特征：上层为泡沫，下悬脓性成分，中层为混浊黏液，下层为坏死组织沉淀物。引起感染的常见病原体为铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和卡他莫拉菌。2．反复咯血50％～70％的患者有程度不等的咯血，从痰中带血至大量咯血，咯血量与病情严重程度、病变范围有时不一致。部分患者以反复咯血为唯一症状，临床上称为“干性支气管扩张”，其病变多位于引流良好的上叶支气管。3．反复肺部感染其特点是同一肺段反复发生肺炎并迁延不愈。这是由于扩张的支气管清除分泌物的功能丧失，引流差，易于反复发生感染。4．慢性感染中毒症状如反复感染，可出现发热、乏力、食欲减退、消瘦、贫血等，儿童可影响发育。(二)体征早期或干性支气管扩张可无异常肺部体征，病变重或继发感染时常可闻及下胸部、背部固定而持久的局限性粗湿哕音，有时可闻及哮鸣音，部分慢性患者伴有杵状指(趾)。出现肺气肿、肺心病等并发症时有相应体征。【实验检查及其他】胸部x线平片检查时，囊状支气扩张的气道表现为显著的囊腔，腔内可存在气液平面)。囊腔内无液平面时，很难与大疱性肺气肿或严重肺间质病变的蜂窝肺鉴别。支气管扩的其他表现为气道壁增厚，主要由支气管周围的炎症所致。由于受累肺实质通气不足、萎陷，扩张的气道往往聚拢，图2-4-1支气管扩张胸片表现纵切面可显示为“双轨征”，横切面显示“环形阴影”。这是由于扩张的气道内充满J’分泌物，管腔显像较透亮区致密，产生不透明的管道或分支的管状结构。但是这一检查对判断有无支气管扩张缺乏特异性，病变轻时影像学检查可正常。可明确支气管扩张诊断的影像学检查为支气管造影，是经导管或支气管镜在气道表面滴注不透光的碘脂质造影剂，直接显像扩张的支气管。但由于这一技术为创伤性检查，现已被cT取代，后者也可在横断面上清楚地显示扩张的支气管(图2—4—2)。高分辨CT(}tR(：T)的出现，进一步提高了CT诊断支气管扩张的敏感性。由于其无创、易重复、易被患者接受，现已成为支气管扩张的主要诊断方法。其他检查有助于支气管扩张的直观或病因诊断。当支气管扩张呈局灶性且位于段支气管以上时，纤维支气管镜检查可发现弹坑样改变。痰液检查常显示含有丰富的中性粒细胞以及定植或感染的多种微生物。痰涂片染色以及痰细菌培养结果可指导抗生素治疗。肺功能测定可以证实由弥漫性支气管扩张或相关的阻塞性肺病导致的气流受限。【诊断和鉴别诊断】(一)诊断根据反复咯脓痰、咯血的病史和既往有诱发支气管扩张的呼吸道感染病史，HRCT显示支气管扩张的异常影像学改变，即可明确诊断为支气管扩张。纤支镜检查或局部支气管造影，可明确出血、扩张或阻塞的部位。还可经纤支镜进行局部灌洗，采取灌洗液标本进行涂片、细菌学和细胞学检查，进一步协助诊断和指导治疗。(二)鉴别诊断需与支气管扩张鉴别的疾病主要为慢性支气管炎、肺脓肿、肺结核、先天性肺囊肿、支气管肺癌和弥漫性泛细支气管炎等，仔细研究病史和I临床表现，以及参考胸片、HRCT、纤维支气管镜和支气管造影的特征常可做出明确的鉴别诊断。下述要点对鉴别性诊断有一定参考意义：①慢性支气管炎：多发生在中年以上的患者，在气候多变的冬、春季节咳嗽、咳痰明显，多为白色黏液痰，感染急性发作时可出现脓性痰，但无反复咯血史。听诊双肺可闻及散在干湿哕音。②肺脓肿：起病急，有高热、咳嗽、大量脓臭痰；X线检查可见局部浓密炎症阴影，内有空腔液平。急性肺脓肿经有效抗生素治疗后，炎症可完全吸收消退。若为慢肺脓肿则以往多有急性肺脓肿的病史。③肺结核：常有低热、盗汗、乏力、消瘦等结核毒性症状，干湿哕音多位于上肺局部，x线胸片和痰结核菌检查可作出诊断。④先天性肺囊肿：x线检查可见多个边界纤细的圆形或椭圆阴影，壁较薄，周围组织无炎症浸润。胸部CT检查和支气管造影可助诊断。⑤弥漫性泛细支气管炎：有慢性咳嗽、咳痰、活动时呼吸困难，常伴有慢性鼻窦炎，胸片和胸部CT显示弥漫分布的小结节影，大环内酯类抗生素治疗有效。【治疗】(一)治疗基础疾病对活动性肺结核伴支气管扩张应积极抗结核治疗，低免疫球蛋白血症可用免疫球蛋白替代治疗。(二)控制感染出现痰量及其脓性成分增加等急性感染征象时需应用抗生素。可依据痰革兰染色和痰培养指导抗生素应用，但在开始时常需给予经验治疗(如给予氨苄西林、阿莫西林或头孢克洛)。存在铜绿假单胞菌感染时，可选择口服喹诺酮类，静脉给予氨基糖苷类或第三代头孢菌素。对于慢性咯脓痰的患者，除使用短程抗生素外，还可考虑使用疗程更长的抗生素，如口服阿莫西林或吸人氨基糖苷类，或间断并规则使用单一抗生素以及轮换使用抗生素。(三)改善气流受限支气管舒张剂可改善气流受限，并帮助清除分泌物，伴有气道高反应及可逆性气流受限的患者常有明显疗效。(四)清除气道分泌物化痰药物，以及振动、拍背和体位引流等胸部物理治疗均有助于清除气道分泌物。为改善分泌物清除，应强调体位引流和雾化吸入重组脱氧核糖核酸酶、后者可通过阻断中性粒细胞释放DNA降低痰液黏度。(五)外科治疗如果支气管扩张为局限性，且经充分的内科治疗仍顽固反复发作者，可考虑外科手术切除病变肺组织。如果大出血来自于增生的支气管动脉、经休息和抗生素等保守治疗不能缓解反复大咯血时，病变局限者可考虑外科手术，否则采用支气管动脉栓塞术治疗。对于那些尽管采取了所有治疗仍致残的病例，合适者可考虑肺移植。【预后】取决于支气管扩张的范围和有无并发症。支气管扩张范围局限者，积极治疗可很少影响生命质量和寿命。支气管扩张范围广泛者易损害肺功能，甚至发展至呼吸衰竭，引起死亡。大咯血也可严重影响预后。多媒体及板书（以下均是）3分钟2分钟15分钟10分钟5分钟5分钟自学

（接上页）教学内容与教学步骤教学方法、教学手段时间分配复习思考题、作业题：学生自主学习资源：教研室或课程负责人意见：负责人签名：年月日教学评价与反思（含实施情况及效果分析）：__________负责人签名年月日~学年第学期课程教学实施小结学院(部)教研室课程名称任课教师实验（实习）指导教师计划安排计划、大纲安排总课时学