小儿围术期心跳骤停的原因和分析课件

11.小儿心跳骤停小儿围术期心跳骤停的原因和分析温州医学院附属第二医院/育英儿童医院11.小儿心跳骤停背景现代麻醉优势：麻醉药物安全性和可控性更好监测设备更先进问题：先天性疾病的存活率增加早产、低体重新生儿存在更多并发疾病或先天异常新的手术方法的出现无痛诊断（无痛肠镜）和手术外麻醉（介入）温州医学院附属第二医院/育英儿童医院11.小儿心跳骤停背景要面对更多麻醉风险在发达国家，小儿围术期（非心脏手术）麻醉相关心跳骤停发生率为1.4-2.9/10000（成人为0.2-1.1/10000）有关麻醉相关心跳骤停的发病率和死亡率流行病学数据很少温州医学院附属第二医院/育英儿童医院11.小儿心跳骤停背景小儿围术期心跳骤停发生原因多：术前状况差

风险评估不足

不恰当的麻醉管理人为错误或判断错误温州医学院附属第二医院/育英儿童医院11.小儿心跳骤停澳大利亚不良事件监测（AIMS）结果：麻醉技术（25%）药物（25%）术前疾病，外科疾病（64%)未知（11%）温州医学院附属第二医院/育英儿童医院11.小儿心跳骤停儿科麻醉手术期间心脏骤停（POCA）登记儿科麻醉手术期间心脏停搏（PediatricPerioperativeCardiacArrest,POCA）登记制度始于1994年POCA登记目的：研究儿科麻醉手术期间心脏停搏的原因和预后温州医学院附属第二医院/育英儿童医院11.小儿心跳骤停Morry等2000年对POCA初步研究结果进行了报道，认为围术期麻醉相关的心跳骤停主要因素：药物氟烷心血管抑制年龄小于1岁Morryetal.Anesthesiolgy.2000温州医学院附属第二医院/育英儿童医院11.小儿心跳骤停研究（1）Bhananker等收集了1998～2004年自愿参加POCA登记的医疗机构的儿科麻醉病例作者给心脏骤停定义：

——实施了心脏按压或死亡状态（不包括除颤）其中193/397例（约49%）与麻醉有关

Bhanankeretal.AnesthAnalg.2007温州医学院附属第二医院/育英儿童医院11.小儿心跳骤停不同时期比较1温州医学院附属第二医院/育英儿童医院11.小儿心跳骤停研究（1）ASAⅢ级以上占3/41998～2004年ASAⅠ级病人麻醉相关心脏停搏发生率更低1周岁以下儿童的麻醉相关心脏停搏发生率明显低于1994～1997年心血管因素（41%）呼吸因素（27%）药物因素（18%）设备因素（5%）温州医学院附属第二医院/育英儿童医院11.小儿心跳骤停不同ASA分级心跳骤停原因温州医学院附属第二医院/育英儿童医院11.小儿心跳骤停心跳骤停的发生时间温州医学院附属第二医院/育英儿童医院11.小儿心跳骤停不同类型手术中心脏停搏的病因心脏停搏病因呼吸道/耳鼻喉科手术（n＝39）心血管系统手术（n＝38）神经外科或脊柱手术（n＝35）其他手术（n＝81）呼吸因素19（49）6（16）0（0）28（35）心血管因素8（21）17（45）25（71）29（36）药物因素9（23）7（18）4（11）15（19）其他3（8）8（21）6（17）9（11）温州医学院附属第二医院/育英儿童医院11.小儿心跳骤停研究（2）Bharti等的一个研究：2003.4-2008.3，资料来自作者所在中心麻醉数据库、SICU年龄小于18岁除外眼科、心脏、偏远地区手术心跳骤停定义：需要心肺复苏的临床事件（包括心脏按压，使用肾上腺素）Bhartietal.EuropeanJournalofAnaesthesiology.2009.温州医学院附属第二医院/育英儿童医院11.小儿心跳骤停手术和麻醉导致的小儿围术期心跳骤停温州医学院附属第二医院/育英儿童医院11.小儿心跳骤停麻醉相关的心跳骤停与死亡率温州医学院附属第二医院/育英儿童医院11.小儿心跳骤停围术期心跳骤停危险因素OR值温州医学院附属第二医院/育英儿童医院11.小儿心跳骤停研究（2）麻醉相关的心跳骤停3.29/10000，完全与麻醉相关的为1.64/10000麻醉相关的心脏停搏后死亡率为28%作者认为麻醉相关的心跳骤停的危险因素：呼吸因素（56%）心血管因素（33%）药物因素（11%）温州医学院附属第二医院/育英儿童医院11.小儿心跳骤停各研究心跳骤停发生率和危险因素存在差异，其可能原因：围术期麻醉相关的心跳骤停缺乏统一定义。比如：包不包括除颤成功的确定麻醉相关的心跳骤停方法差异一般由3个医生意见一致；如果有分歧，经商议后至少2个医生一致

温州医学院附属第二医院/育英儿童医院11.小儿心跳骤停时间范围不统一，相差甚远

如：给药—术后30天；诱导—住院期间患儿年龄分组、合并症和手术存在差异有些报道根据自愿报告登记，有些是单中心的数据，各有优缺点温州医学院附属第二医院/育英儿童医院11.小儿心跳骤停小儿麻醉相关的心跳骤停原因心血管因素呼吸因素药物因素设备因素环境因素温州医学院附属第二医院/育英儿童医院11.小儿心跳骤停心血管因素低血容量：最常见因素

小儿对低血容量耐受更差，容易导致心跳骤停。

术中大量失血，失血估计不足外周静脉通路不足中心静脉未置管或不畅温州医学院附属第二医院/育英儿童医院11.小儿心跳骤停心血管因素电解质紊乱，特别是输大量库存血导致血钾升高，引起心跳骤停

——有人提倡手术当日复查电解质非失血性低血容量空气栓塞其他不明因素温州医学院附属第二医院/育英儿童医院11.小儿心跳骤停心血管因素—应对策略应对策略：此类高风险患儿应充分准备，考虑有创测压和开放较粗的静脉中心静脉穿刺（最好超声引导穿刺），可用于测压和输液评估血容量，补充失血量连续监测红细胞压积、血气、凝血功能温州医学院附属第二医院/育英儿童医院11.小儿心跳骤停心血管因素—应对策略血液保护：血液回输，控制性降压，抗纤溶药即使经小口径静脉快速推注2周以内浓缩红细胞，也可能导致高血钾。应用新鲜红细胞可以减少高血钾的发生监测血钾，尽早干预温州医学院附属第二医院/育英儿童医院11.小儿心跳骤停呼吸因素小儿气道狭小，呼吸道容易感染

笑气可导致弥散性低氧血症、肺不张，高危患儿避免使用喉痉挛：最常见原因

心脏停搏之前都有发绀、SaO2下降（<85%）和心动过缓温州医学院附属第二医院/育英儿童医院11.小儿心跳骤停呼吸因素喉痉挛应对策略：掌握好拔管时机及时准确判断喉痉挛及时处理静注琥珀胆碱气管插管，使用阿托品处理心动过缓温州医学院附属第二医院/育英儿童医院11.小儿心跳骤停呼吸因素其他呼吸因素通气/供氧不足拔管时机不当导管插入一侧支气管或食管支气管痉挛困难气道反复的喉镜明视插管，可致心跳骤停从0.7%上升至11%误吸气胸其他原因的呼吸道梗阻温州医学院附属第二医院/育英儿童医院11.小儿心跳骤停药物因素氟烷

氟烷具有较强心血管抑制作用，致ASAⅠ/Ⅱ患儿心跳骤停较多（小于1岁）由于更弱的心血管抑制作用的麻醉药，如七氟烷的使用，这种药物所致的心跳骤停发生率明显降低（37%降至18%）但Davis认为：因为喉罩的使用，保留呼吸麻醉的实施，心跳骤停发生降低。而不单单是使用七氟烷的原因温州医学院附属第二医院/育英儿童医院11.小儿心跳骤停药物因素过敏/类过敏反应肌松剂占58%乳剂占16%肌松剂比乳剂反应更严重主要为罗库溴胺和琥珀胆碱有过敏史的与乳剂过敏相关，而与肌松剂过敏无相关性约50%有循环虚脱，75%有皮肤体征，40%有支气管痉挛MERTESetal.

ANESTHESIOLOGY.2003温州医学院附属第二医院/育英儿童医院11.小儿心跳骤停药物因素七氟烷心血管抑制其他非吸入性麻醉药

Bhananker报道，新斯的明致一过性心跳骤停，琥珀胆碱使用后高钾血症局麻药误入血管药物相互作用温州医学院附属第二医院/育英儿童医院11.小儿心跳骤停设备因素仪器设备中心静脉置管最常见，可致气胸和血管损伤

超声引导，细针预穿刺，标准化操作气管导管阻塞或扭曲外周静脉导管呼吸回路复杂因素多系统因素不明原因温州医学院附属第二医院/育英儿童医院11.小儿心跳骤停环境因素环境因素系统错误：技术事件、设备故障、可用资源或支持限制、通讯故障等等人为错误：不恰当的操作、设备误用、知识欠缺、忽视/找不到重要可靠数据、抽错药等等人为因素作为麻醉相关的心跳骤停原因：

日本53%，丹麦83%，法国100%Lagasseetal.Anesthesiology.2002MathiasZuercherCurretal.CurrOpinCritCare.2008温州医学院附属第二医院/育英儿童医院11.小儿心跳骤停环境因素许多国家制定了操作规范、推荐方案、指南（包括最低安全标准MinimalSaftyStandards）荷兰的原则：安排一个麻醉医生随时协助建议全职麻醉医生，不提倡兼职2人合作温州医学院附属第二医院/育英儿童医院11.小儿心跳骤停环境因素当你的监护仪不工作时，首先确定患者心音和脉搏正常听诊器仍然作为快速评估的选择仪器温州医学院附属第二医院/育英儿童医院11.小儿心跳骤停心血管急救指南AmericanHeartAssociation，2005某些患者即便CPR时间很长（>50分钟）仍有救活可能，如：顽固性室颤/室速、药物中毒、低体温经外周静脉与经中心静脉给药的药物反应一样注意不要换气过度温州医学院附属第二医院/育英儿童医院11.小儿心跳骤停CPR温州医学院附属第二医院/育英儿童医院11.小儿心跳骤停CPR温州医学院附属第二医院/育英儿童医院11.小儿心跳骤停小儿心肺复苏按压呼吸新生儿12525婴儿10020儿童