危重病人病情观察及护理课件

11单元危重病人观察

危重病人

病情观察及护理11单元危重病人观察第十一单元危重病人病情

观察及护理凡病情严重，随时可能发生生命危险的病人，均称为危重病人。危重病人需要护工配合医护人员给予细致严密的观察、及时的抢救和精心的护理。病情观察是护理危重病人的先决条件，如病人生命体征，瞳孔、意识，排泄物，精神状态的改变等，都能帮助识别危重病人的情况。一旦发现病情有变化，应及时报告医生与护士。11单元危重病人观察第一节危重病人病情观察一、意识观察意识障碍按程度轻重分为：1．嗜睡病人整日处于睡眠状态，呼唤能醒，能正确、简单而缓慢地回答问题，随即又入睡。2．意识模糊表情淡漠，对周围环境漠不关心，答语简短迟钝，对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍。11单元危重病人观察3．谵妄

意识模糊，伴有知觉障碍和注意力丧失，表现为语无伦次、幻想、幻听、躁动不安，对刺激反应增强，但多不正确。4．昏睡病人处于熟睡状态，不易唤醒，在强刺激下，如大声唤其姓名或压迫眶上神经，勉强可唤醒，但毫无表情，答非所问，很快又再入睡。11单元危重病人观察5．昏迷高度的意识障碍，按其程度可分为：(1)浅昏迷

自主运动丧失，对周围事物及声光刺激均无反应(如呼喊等语言刺激)，但对强烈的刺激(如压迫眶上神经)病人可出现痛苦表情。生理反射均存在，生命体征无明显变化，有大小便潴留或失禁。(2)深昏迷各种刺激均无反应。全身肌肉松弛，呼吸不规则，有呼吸暂停或叹息样呼吸，血压下降，大小便失禁，偶尔潴留。11单元危重病人观察二、皮肤观察1．颜色肝胆疾病往往出现皮肤及巩膜黄染，中毒性休克和大出血病人皮肤苍白，缺氧时则引起紫绀。2．温度与湿度出现皮肤湿冷，面色苍白、大汗、血压下降，是末梢循环障碍严重的表现，应及时报告医生与护士，立即进行抢救。11单元危重病人观察三、瞳孔观察瞳孔变化是颅内疾病、药物中毒等疾病病情变化的一个重要指征。认真、细致、准确地观察瞳孔的变化，对病人疾病的诊断、治疗及抢救都有极其重要的意义。观察瞳孔包括瞳孔大小、对光反应两个方面。

11单元危重病人观察1.瞳孔大小的变化正常人的瞳孔呈圆形，边缘整齐，两侧对等，自然光线下直径约为2～5mm(毫米)。(1)瞳孔散大瞳孔直径＞5mm。双侧瞳孔散大，见于颅内压增高、颠茄类中毒、濒死病人。(2)瞳孔缩小瞳孔直径＜2mm。双侧瞳孔缩小，可见于有机磷农药、氯丙嗪、吗啡中毒者。(3)瞳孔不等大。两侧瞳孔大小不一，见于颅内疾病(脑疝)患者。11单元危重病人观察2．瞳孔对光反应拇指和食指分开上下眼睑，露出眼球，用聚光手电筒直接照射瞳孔，观察瞳孔对光线的反应。正常人，当光线照射时瞳孔立即缩小；移去光线或闭合眼睑后即恢复，称瞳孔对光反应灵敏。直接照射时瞳孔大小不随光线刺激而变化，称瞳孔对光反应消失，常见于危重或昏迷病人。11单元危重病人观察第二节危重病人护理

危重病人的特点是病情重而复杂，变化快，细心观察病情，如有变化，应及时报告医生与护士采取抢救或护理措施：一、眼的护理眼睛不能自行闭合的病人，由于眨眼少，角膜干燥而易发生溃疡，并发结膜炎，可涂盐酸金霉素眼膏或盖凡士林纱布以保护角膜。11单元危重病人观察二、口腔护理做好口腔护理工作，保持口腔清洁，增进病人的食欲，防止口腔炎症发生。三、皮肤的护理认真做到“五勤”，即勤翻身、勤擦洗、勤更换、勤按摩、勤整理，防止褥疮发生。四、肢体被动锻炼病情许可时，每天给病人做2～3次肢体被动运动，如伸屈、内展、外旋等活动；并做按摩，促进血液循环，增加肌肉张力，帮助恢复功能，预防静脉血栓的形成。11单元危重病人观察五、保持呼吸道通畅1．病人体位昏迷病人应取仰卧位，头侧向一边。预防呼吸困难、窒息。2．协助咳嗽清醒者应鼓励其定时做深呼吸或轻拍背部以助分泌物咳出。3．协助排痰昏迷病人有呼吸道的分泌物时，可用注射器吸痰，保持呼吸道通畅。注射器吸痰法：一般可用50毫升或100毫升注射器连接导管进行抽吸。11单元危重病人观察六、大小便护理尿潴留病人，可在无菌操作下导尿，减轻病人的痛苦。留置导尿管病人，要保持引流管通畅，并防止泌尿道感染。便秘、大便干结的病人，用通便法不能排便时，可戴手套帮助掏出粪便。大小便失禁病人，要注意及时擦洗，并更换衣物保持干燥、清洁。

11单元危重病人观察七、安全护理意识丧失、谵妄、躁动的病人要注意保护其安全，使用保护用具以防止摔伤。牙关紧闭、抽搐的病人，用压舌板裹上数层纱布放于上下磨牙(臼齿)之间，以免因咀嚼肌痉挛而咬伤舌头。室内光线宜暗，工作人员动作要轻，避免因外界刺激而引起病人抽搐。11单元危重病人观察八、吸氧的一般知识氧气吸入疗法是常用的急救措施之一，通过给氧来提高病人血氧饱和度，纠正缺氧，任何原因引起病人出现呼吸困难、紫绀、脉搏增快等缺氧情况时，应及时给予氧气吸入。1．导管吸氧法(1)侧鼻导管法将一根细导管插入一侧鼻孔，达鼻咽部，此法节省氧气，但刺激鼻黏膜，长时间应用，病人感觉不适。11单元危重病人观察物品准备

氧气装置一套11单元危重病人观察小药杯内盛凉开水，鼻导管、棉签、扳手、胶布。11单元危重病人观察操作步骤1）给氧携用物至床边→向病人解释给氧的目的、方法→协助平卧、侧卧或半卧位→开氧气总开关。11单元危重病人观察→开流量表→检查鼻导管是否通畅→若导管通畅则关流量表→棉签蘸温水→清洁鼻腔→连接鼻导管→调氧气流量。11单元危重病人观察检查氧气是否通畅（导管末端插入盛有温开水的小药杯内，有气泡逸出即通畅）→如氧气通畅将鼻导管插入老人鼻孔内（深度以病人鼻尖至耳垂的2/3为宜）11单元危重病人观察吸氧→固定导管→观察用氧效果及有无用氧故障。11单元危重病人观察2）停氧取下鼻导管→关闭流量开关→关闭总开关→打开流量开关→放余气后再关闭关好→清洁老人局部。11单元危重病人观察

2)注意事项

湿化瓶内装入1/3或1/2冷开水，湿化瓶定期消毒；持续吸氧者，每日更换鼻导管2次，双侧鼻孔交替插管；防止导管阻塞。注意用氧安全，切实做好“四防”即：防震、防火、防热、防油。

11单元危重病人观察(2)双侧鼻导管法适合长期使用。擦净病人鼻腔，特制双侧鼻导管连接橡胶管，将鼻导管插入双鼻孔内，深度约l厘米。11单元危重病人观察2．氧气枕使用方法抢救危重病人、转移病人途中或在家庭中，可用氧气枕代替氧气装置。氧气枕为长方形橡胶枕，枕角有橡胶管，上有调节器以调节氧气流量。11单元危重病人观察使用前先将枕内灌满氧气，接上湿化瓶、导管，调节流量即可给氧。新购的氧气枕内含有粉粒，充气前应用自来水灌满氧气枕，在枕外用手揉捏放水，反复多次清洗，