第十六章 胎儿窘迫与胎膜早破课件

16-胎儿窘迫+胎膜早破-医学1第十六章胎儿窘迫与胎膜早破

16-胎儿窘迫+胎膜早破-医学2第一节胎儿窘迫

FETALDISTRESS第十六章胎儿窘迫与胎膜早破16-胎儿窘迫+胎膜早破-医学3概念胎儿在宫内因急性或慢性缺氧和酸中毒危及其健康和生命的综合征状急性常发生在分娩期慢性发生在妊娠晚期，可延续至分娩期并加重第一节胎儿窘迫第十六章胎儿窘迫与胎膜早破16-胎儿窘迫+胎膜早破-医学4重要性围产儿死亡首要的因素儿童智力低下的主要原因先天性疾病遗传咨询中60％为智力低下智力低下中90％为产前、产时或产后缺氧10％为遗传因素。重度窒息中，4.1%有智力异常窒息20分钟后好转者，36.4％智力异常第十六章胎儿窘迫与胎膜早破第一节胎儿窘迫16-胎儿窘迫+胎膜早破-医学5病因母体血液含氧量不足如：孕妇合并先天性心脏病或伴心功能不全等母胎间血氧运输及交换障碍如：宫缩过强、过频等

胎儿自身因素异常如：胎儿心肺功能及血红蛋白含量异常第十六章胎儿窘迫与胎膜早破第一节胎儿窘迫16-胎儿窘迫+胎膜早破-医学6病理生理变化轻、中度或一过性缺氧→无严重后果长时间中、重度缺氧→严重并发症如：胎儿生长受限、胎死宫内、缺血缺氧性脑病及脑瘫第十六章胎儿窘迫与胎膜早破第一节胎儿窘迫16-胎儿窘迫+胎膜早破-医学7临床表现及诊断主要临床表现胎心率异常羊水粪染胎动减少或消失：胎动﹤10次/l2小时为胎动减少

第十六章胎儿窘迫与胎膜早破第一节胎儿窘迫16-胎儿窘迫+胎膜早破-医学8临床表现及诊断图1：正常的胎心监护曲线第十六章胎儿窘迫与胎膜早破第一节胎儿窘迫16-胎儿窘迫+胎膜早破-医学9临床表现及诊断图2：异常的胎心监护曲线第十六章胎儿窘迫与胎膜早破第一节胎儿窘迫16-胎儿窘迫+胎膜早破-医学10胎儿电子监护异常NST无反应型在无胎动与宫缩时，胎心率﹥180bmp或﹤120bpm持续10分钟以上基线变异频率﹤5bpmOCT可见频繁重度变异减速或晚期减速第十六章胎儿窘迫与胎膜早破第一节胎儿窘迫16-胎儿窘迫+胎膜早破-医学11羊水胎粪污染I度浅绿色，常见胎儿慢性缺氧Ⅱ度深绿色或黄绿色，提示胎儿急性缺氧Ⅲ度呈棕黄色，稠厚，提示胎儿缺氧严重

第十六章胎儿窘迫与胎膜早破第一节胎儿窘迫16-胎儿窘迫+胎膜早破-医学12处理（急性胎儿窘迫）急性胎儿窘迫应尽快改善胎儿缺氧状态一般处理：左侧卧位，吸氧等病因治疗尽快终止妊娠

第十六章胎儿窘迫与胎膜早破第一节胎儿窘迫16-胎儿窘迫+胎膜早破-医学13终止妊娠的指征宫口未开全：需立即剖宫产胎心率<120bpm或>180bpm，伴羊水污染Ⅱ度羊水污染Ⅲ度，伴羊水过少胎儿电子监护CST或OCT出现频繁晚期减速或重度变异减速胎儿头皮血pH<7.20

第十六章胎儿窘迫与胎膜早破第一节胎儿窘迫16-胎儿窘迫+胎膜早破-医学14终止妊娠的指征宫口开全骨盆各径线正常胎头双顶径已达坐骨棘平面以下者应尽快经阴道助娩无论阴道分娩或剖宫产均需做好新生儿窒息抢救准备

第十六章胎儿窘迫与胎膜早破第一节胎儿窘迫16-胎儿窘迫+胎膜早破-医学15终止妊娠的指征宫口开全骨盆各径线正常胎头双顶径已达坐骨棘平面以下者应尽快经阴道助娩无论阴道分娩或剖宫产均需做好新生儿窒息抢救准备

第十六章胎儿窘迫与胎膜早破第一节胎儿窘迫16-胎儿窘迫+胎膜早破-医学16处理（慢性胎儿窘迫）应针对病因，视孕周、胎儿成熟度及胎儿窘迫程度决定处理措施一般处理：左侧卧位，定时吸氧期待疗法：孕周小，尽量保守治疗以期延长胎龄同时促胎肺成熟

终止妊娠第十六章胎儿窘迫与胎膜早破第一节胎儿窘迫16-胎儿窘迫+胎膜早破-医学17终止妊娠的指征妊娠近足月胎动减少OCT出现频繁的晚期减速、重度变异减速胎儿生物物理评分<3分者第十六章胎儿窘迫与胎膜早破第一节胎儿窘迫16-胎儿窘迫+胎膜早破-医学18第二节胎膜早破

PREMATURERUPTUREOFMEMBRANE,PROM

第十六章胎儿窘迫与胎膜早破16-胎儿窘迫+胎膜早破-医学19胎膜早破胎膜破裂发生在临产前称胎膜早破(prematureruptureofmemberane，PROM)妊娠37周后发生称足月胎膜早破(PROMofterm)，占分娩总数的10％妊娠37周前称足月前胎膜早破(pretermPROM，PPROM)，发生率为2.0％～3.5％孕周越小，围生儿预后越差常引起早产及母婴感染第十六章胎儿窘迫与胎膜早破第二节胎膜早破16-胎儿窘迫+胎膜早破-医学20病因（多因素相互作用的结果）生殖道上行性感染微生物趋化中性粒细胞释放弹性蛋白酶羊膜腔压力增高（双胎妊娠、羊水过多等）胎膜受力不均（胎位异常、头盆不称等）部分营养素缺乏（VitC、铜元素↓）宫颈内口松弛手术机械性扩张、产伤或先天性等第十六章胎儿窘迫与胎膜早破第二节胎膜早破16-胎儿窘迫+胎膜早破-医学21对母体影响感染：破膜后上行性感染更容易、更迅速随着胎膜早破潜伏期延长，羊水细菌培养阳性率↑还是产褥感染的常见原因胎盘早剥：最大羊水池深度＜1cm，胎盘早剥发生率12.3％而最大池深度＞2cm，发生率仅3.5％

第十六章胎儿窘迫与胎膜早破第二节胎膜早破16-胎儿窘迫+胎膜早破-医学22对胎儿母体影响早产儿新生儿呼吸窘迫综合征、胎儿及新生儿颅内出血、坏死性小肠炎等感染肺炎、败血症、颅内感染脐带脱垂或受压胎肺发育不良及胎儿受压综合征第十六章胎儿窘迫与胎膜早破第二节胎膜早破16-胎儿窘迫+胎膜早破-医学23临床表现90％患者突感较多液体从阴道流出，无腹痛等其他产兆肛检上推胎儿先露部时，见液体从阴道流出有时可见流出液中有胎脂或被胎粪污染，呈黄绿色明显羊膜腔感染，流出液有臭味，伴有急性感染表现隐匿羊膜腔感染，常出现母儿心率增快流液后常很快出现宫缩及宫口扩张第十六章胎儿窘迫与胎膜早破第二节胎膜早破16-胎儿窘迫+胎膜早破-医学24胎膜早破的诊断阴道窥器检查液体自宫颈流出或后穹隆较多的积液中见到胎脂样物质（直接证据）阴道液pH值测定（正确率可达90％）：正常阴道液pH值为4.5～5.5，羊水pH值为7.0～7.5阴道液pH值>6.5，提示胎膜早破可能性大注意假阳性可能第十六章胎儿窘迫与胎膜早破第二节胎膜早破16-胎儿窘迫+胎膜早破-医学25胎膜早破的诊断阴道液涂片检查（正确率可达95％）：阴道后穹隆积液置于干净玻片上，干燥后镜检见到羊齿植物叶状结晶0.5％硫酸尼罗蓝染色→桔黄色胎儿上皮细胞苏丹III染色→黄色脂肪小粒羊膜镜检查（直视胎儿先露部）：看不到前羊膜囊即可诊断第十六章胎儿窘迫与胎膜早破第二节胎膜早破16-胎儿窘迫+胎膜早破-医学26羊膜腔感染的诊断方法及指标特点羊水细菌培养金标准，但费时羊水IL-6测定(≥7.9ng/ml)敏感性高羊水涂片革兰染色找到细菌特异性高羊水涂片WBC计数(≥30个WBC/ml)特异性高，如未找到细菌，而涂片WBC↑，应警惕支原体、衣原体感染羊水葡萄糖定量检测(＜l0mmol/L)在确诊足月前胎膜早破后，最好行羊膜穿刺检查第十六章胎儿窘迫与胎膜早破第二节胎膜早破16-胎儿窘迫+胎膜早破-医学27羊膜腔感染的诊断动态胎儿生物物理评分(BPP)：经腹羊膜腔穿刺较难多次反复进行，特别是合并羊水过少者BPP＜7分（主要为NST无反应型、胎儿呼吸运动消失）者，绒毛膜羊膜炎及新生儿感染性并发症↑↑第十六章胎儿窘迫与胎膜早破第二节胎膜早破16-胎儿窘迫+胎膜早破-医学28足月胎膜早破的治疗观察12～24h，80％患者可自然临产羊水↓且CST示频繁VD→羊膜腔输液；VD改善，产程顺利→等待自然分娩，否则剖宫产术若未临产，但明显感染→立即抗生素治疗+终止妊娠如检查正常破膜后12h→抗生素预防感染破膜24h未临产且无头盆不称→引产第十六章胎儿窘迫与胎膜早破第二节胎膜早破16-胎儿窘迫+胎膜早破-医学29足月胎膜早破的治疗是胎膜早破的治疗难点延长孕周同时避免或控制感染处理原则：胎肺不成熟，无明显临床感染征象，无胎儿窘迫，则期待治疗胎肺成熟或有明显临床感染征象，则应立即终止妊娠对胎儿窘迫者，应针对宫内缺氧的原因进行治疗第十六章胎儿窘迫与胎膜早破第二节胎膜早破16-胎儿窘迫+胎膜早破-医学30足月胎膜早破的治疗（期待治疗）密切观察，避免不必要的肛门及阴道检查应用抗生素（可间断给药）：B族链球菌感染→青霉素支原体或衣原体感染→红霉素或罗红霉素如不明确→选用FDA分类为B类的广谱抗生素若破膜后长时间不临产，且无明显感染征象→停用抗生素第十六章胎儿窘迫与胎膜早破第二节胎膜早破16-胎儿窘迫+胎膜早破-医学31足月胎膜早破的治疗（期待治疗）宫缩抑制剂应用预防早产羊膜腔输液补充羊水：孕周小→帮助胎肺发育产程中出现明显脐带受压表现→缓解脐带受压肾上腺糖皮质激素促胎肺成熟倍他米松12mgivgttqd×2地塞米松10mgivgttqd×2第十六章胎儿窘迫与胎膜早破第二节胎膜早破16-