第十六章 肾功能不全课件

14.肾衰-人卫7版-病理生理第十六章肾功能不全

14.肾衰-人卫7版-病理生理

排泄肾脏的主要功能调节

内分泌肾功能不全：各种病因引起肾功能严重障碍时，致使多种代谢产物、药物、毒物等在体内蓄积，并出现水、电、酸碱平衡紊乱，以及肾脏内分泌功能障碍的临床综合征。概述14.肾衰-人卫7版-病理生理病因（一）肾脏疾病（原发性）

急、慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎、肾结核等

（二）肾外疾病（继发性）

全身血循环障碍：休克、心衰、高血压等

全身代谢障碍：糖尿病、痛风等

免疫性疾病：红斑狼疮、过敏性紫癜等

理化因素：药物、化学、生物、重金属等毒物

尿路疾患：尿路结石、前列腺肥大、肿瘤压迫等

其他：妊娠肾病、溶血尿毒症综合症等

14.肾衰-人卫7版-病理生理肾功能不全肾功能衰竭慢性肾衰急性肾衰尿毒症14.肾衰-人卫7版-病理生理基本发病环节一、肾小球滤过功能障碍二、肾小管功能障碍三、肾脏内分泌功能障碍14.肾衰-人卫7版-病理生理基本发病环节一、肾小球滤过功能障碍

1.肾小球滤过率（GFR）下降有效滤过压下降滤过面积减少超滤系数降低2.肾小球滤过膜的通透性增加机械屏障电荷屏障14.肾衰-人卫7版-病理生理14.肾衰-人卫7版-病理生理二、肾小管重吸收、分泌障碍14.肾衰-人卫7版-病理生理14.肾衰-人卫7版-病理生理基本发病环节二、肾小管重吸收、分泌功能障碍1、近曲小管重吸收障碍：肾性糖尿、氨基酸尿、磷酸盐尿、肾小管性酸中毒等2、髓袢功能障碍：高渗环境破坏（多尿、夜尿、低渗尿等）、水钠紊乱3、远曲小管分泌、重吸收障碍：钠、钾代谢紊乱、酸碱紊乱4、集合管功能障碍：尿浓缩功能降低，肾性尿崩症14.肾衰-人卫7版-病理生理基本发病环节

肾脏通过产生、分泌肾素-血管紧张素-醛固酮、激肽释放酶-激肽-前列腺素、促红细胞生成素、1，25-(OH)2-D3、甲状旁腺激素和胃泌素

等发挥相应的生物学功能。三、肾脏内分泌功能障碍14.肾衰-人卫7版-病理生理

概念：指各种原因在短期内引起肾脏泌尿功能急剧下降，导致机体水、电解质和酸碱平衡等内环境严重紊乱，临床出现氮质血症、高钾血症、代谢性酸中毒和水中毒等的病理过程。

少尿型(oliguricARF)

非少尿型(nonoliguricARF)

急性肾功能衰竭

（acuterenalfailure,ARF）14.肾衰-人卫7版-病理生理一、分类与原因（一）肾前性(prerenal)急性肾功能衰竭

肾前性肾衰是指各种原因→有效循环血量↓，肾血管强烈收缩→肾血液灌流量急剧减少、GFR显著↓，但肾小管功能正常，故又称功能性肾功能衰竭。

1、病因：

各种休克早期

2、临床特点：14.肾衰-人卫7版-病理生理

（一）肾前性急性肾功能衰竭（功能性肾衰）低血容量有效循环血量下降肾血流量急剧心输出量交感-肾上腺系统肾小动脉

GFR血管床容积R-A-A系统收缩少肝肾综合征继发性醛固酮和ADH尿其他远曲小管和集合管重吸收钠、水

特点：尿钠低，比重高，同时伴有氮质血症、高钾血症、酸中毒等一、分类与原因14.肾衰-人卫7版-病理生理（二）肾性(intrarenal)急性肾功能衰竭肾性急性肾功能衰竭是由肾实质器质性病变引起的ARF，又称器质性肾衰。

1、病因：1）急性肾小管坏死（acutetubularnecrosis,ATN）

2）肾脏本身疾患：肾小球、肾间质和肾血管疾病

一、分类与原因14.肾衰-人卫7版-病理生理急性肾小管坏死

病因：

(1)肾缺血及再灌注损伤功能性肾衰→器质性肾衰(2)肾毒物（药物、有机溶剂、重金属、生物毒素、血红蛋白、肌红蛋白、内毒素等）(3)体液因素异常严重低钾、高钙、高胆红素血症等，缺血毒物相互作用

2、临床特点：尿钠高，比重低14.肾衰-人卫7版-病理生理（三）肾后性(postrenal)急性肾功能衰竭由下泌尿道（从肾盂到尿道口）梗阻引起的ARF称肾后性急性肾功能衰竭。

1、病因：结石、肿瘤等

2、临床特点：

肾小球囊内压升高GFR↓病人突然无尿，严重氮质血症一、分类与原因14.肾衰-人卫7版-病理生理二、发病机制（一）肾小球因素（二）肾小管因素（三）肾细胞损伤及其机制14.肾衰-人卫7版-病理生理（一）肾小球因素

交感-肾上腺髓质系统兴奋（初期）

肾素-血管紧张素系统激活（持续）

有效循环血量减少或交感神经兴奋或缺血、毒物→近曲小管、髓袢升支粗段受损→钠重吸收↓→远曲小管钠↑→致密斑钠负荷↑→刺激近球细胞→肾内释放肾素↑→AT-Ⅱ↑→入球小动脉收缩（管－球反馈）

激肽和前列腺素合成↓1、肾血流↓（肾缺血）

（早期主要发病机制）2）肾血管收缩内皮素合成↑1）肾灌注压↓14.肾衰-人卫7版-病理生理

3）肾毛细血管内皮细胞肿胀

缺血、缺氧、肾毒物

↓血管内皮细胞阻塞、

ATP↓或抑制Na+-K+泵压迫

氧自由基损伤肾实质细胞血管4）肾血管内凝血2、肾小球病变

肾小球膜受累，滤过面积→GFR↓

（一）肾小球因素1、肾血流↓（肾缺血）14.肾衰-人卫7版-病理生理（二）肾小管因素

1、肾小管阻塞（持续少尿）

坏死细胞碎片、血红蛋白和肌红蛋白管型、磺胺结晶、尿酸盐结晶等阻塞→阻塞上段管内压↑→肾小球囊内压↑→GFR↓2、原尿返漏（持续少尿）

缺血、毒物→肾小管上皮细胞变性坏死→原尿返漏

尿量减少入肾间质压迫毛细血管→缺血肾间质水肿，间质压↑压迫肾小管→GFR↓14.肾衰-人卫7版-病理生理（三）肾细胞损伤及机制

受损细胞的种类及特征1、肾小管细胞（坏死、凋亡）2、内皮细胞（肿胀损伤、内皮细胞窗变小、释放缩血管因子↑）3、系膜细胞（收缩）1、ATP合成↓，离子泵失灵2、自由基增多3、还原型谷胱甘肽↓4、磷脂酶活性↑5、细胞骨架结构改变6、细胞凋亡的激活细胞损伤机制14.肾衰-人卫7版-病理生理1、缺血缺氧的基因调节反应2、应激蛋白的产生与激活3、生长因子的作用4、细胞骨架与小管结构的重建

（三）肾细胞损伤及机制

细胞增生与修复的机制14.肾衰-人卫7版-病理生理三、功能代谢变化Ⅰ、少尿型急性肾功能衰竭

（一）少尿期（二）多尿期（三）恢复期Ⅱ、非少尿型急性肾功能衰竭14.肾衰-人卫7版-病理生理少尿型急性肾功能衰竭（一）少尿期1、尿变化

①少尿或无尿：突然发生，少尿＜400ml/日,或无尿（＜100ml/日），机制同前

②低比重尿：常固定于1.010~1.020机制：浓缩稀释功能↓

③尿钠高:

机制：肾小管坏死，重吸收障碍

④血尿、蛋白尿、管型尿：尿常规明显异常机制：肾小球滤过障碍、肾小管受损14.肾衰-人卫7版-病理生理

功能性与器质性ARF尿变化的特点

尿指标低血容量ATN少尿期

（功能性肾衰）（器质性肾衰）

尿比重>1.020<1.015

尿渗透压(mmol/L)>400<350

尿钠(mmol/L)<20>40

尿/血肌酐比值>40∶1<10∶1尿沉渣镜检轻微坏死脱落上皮细胞、红细胞白细胞、各种管型尿

尿蛋白阴性或微量+~++++甘露醇利尿效应佳差

14.肾衰-人卫7版-病理生理（一）少尿期2、水中毒

与少尿、内生水↑、摄水过多有关3、高钾血症：这是ARF最危险的并发症，常为少尿期致死的原因。主要因少尿、分解代谢↑、H+↑、低钠、输库血↑等所致14.肾衰-人卫7版-病理生理（一）少尿期4、代谢性酸中毒

与GFR降低、肾小管泌H+、泌NH4+障碍和体内分解代谢增强有关

5、氮质血症(azotemia)以尿素氮和肌酐等非蛋白含氮物质（non-proteinnitrogen，NPN）为主；与肾排出含氮物质减少、感染、中毒致使组织蛋白分解增加、内源性氮负荷增加有关14.肾衰-人卫7版-病理生理（二）多尿期尿量增加到每日大于400ml多尿期产生多尿(polyuria)的机制有：

①肾血流量和肾小球滤过功能逐渐恢复；②新生肾小管上皮细胞功能尚不成熟，重吸收钠水功能仍然低下；

③肾小管阻塞被解除，肾间质水肿消退；

④渗透性利尿早期：氮质血症、高钾血症、代酸仍存后期：水、电紊乱14.肾衰-人卫7版-病理生理（三）恢复期肾功能基本恢复浓缩功能恢复较慢，约需半年左右时间注意休息营养，防止转为慢性。14.肾衰-人卫7版-病理生理非少尿型急性肾功能衰竭特点：

①尿浓缩功能障碍，尿量不减少，400~1000ml/日

②尿比重低而固定，尿钠含量也低。

③有氮质血症，但高钾血症较为少见。病变轻，预后较好14.肾衰-人卫7版-病理生理四、防治原则

（一）慎用对肾脏有损害的药物（二）积极治疗原发病和并发症

1、抗休克2、处理高钾血症3、控制氮质血症（三）饮食和支持疗法（四）针对发生机制用药14.肾衰-人卫7版-病理生理慢性肾功能衰竭

（chronicrenalfailure,CRF）

概念：

指各种慢性肾脏疾病，使肾单位慢性进行性破坏，以致残存有功能肾单位不足以充分排出代谢废物和维持内环境恒定，发生泌尿功能障碍，导致代谢废物和毒物的潴留，水电解质和酸碱平衡紊乱，以及肾内分泌功能障碍等一系列临床症状的病理过程。14.肾衰-人卫7版-病理生理一、病因（一）肾脏疾病

慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎等（二）肾血管疾病

高血压性肾小动脉硬化等

（三）尿路慢性阻塞

尿路结石、前列腺肥大等

14.肾衰-人卫7版-病理生理二、发展过程肾功尿毒症能衰竭肾功能衰竭（失代偿期）的临肾功能不全床表肾储备功能降低（代偿期）现

255075100内生性肌酐清除率占正常值的百分比（%）14.肾衰-人卫7版-病理生理三、发病机制（一）健存肾单位学说（二）矫枉失衡学说

慢性肾功能衰竭时，甲状旁腺激素（PTH）水平升高是说明矫枉失衡学说的一个例子。

（三）肾小球过度滤过学说（四）肾小管细胞和间质细胞损伤学说14.肾衰-人卫7版-病理生理三、发病机制肾单位功能丧失的机制

1、原发病的作用2、继发性进行性肾小球硬化共同特征为系膜细胞过度生长和细胞外基质蛋白过分积累3、慢性缺氧和肾小管间质性损伤终末期肾脏疾病的最后共同通路14.肾衰-人卫7版-病理生理四、功能和代谢变化14.肾衰-人卫7版-病理生理四、功能和代谢变化（一）尿的变化（二）氮质血症（三）水、电解质和酸碱平衡紊乱（四）肾性高血压（五）肾性骨营养不良（六）出血倾向（七）肾性贫血14.肾衰-人卫7版-病理生理（一）尿的变化1、尿量的变化：夜尿、多尿、少尿（1）夜尿：早期夜间排尿增多，甚至超过白天（2）多尿:

常见症状，机制：①原尿流速快：残存有功能肾单位代偿性血流↑，GFR↑→肾小管液流速加快，重吸收减少，强迫性利尿；②渗透性利尿；③尿浓缩功能降低。（3）少尿：晚期表现，机制：肾单位极度减少14.肾衰-人卫7版-病理生理（一）尿的变化2、尿渗透压的变化

早期：肾浓缩功能减退而稀释功能正常，出现低比重尿或低渗尿(hyposthenuria)，比重<1.015

晚期：肾浓缩功能和稀释功能均丧失，终尿渗透压接近血浆，出现等渗尿(isosthenuria)，比重

1.008~1.012,固定1.010

意义：病人对水的调节能力很差，易发生水代谢紊乱。

3、尿成分的变化14.肾衰-人卫7版-病理生理（二）氮质血症１、血浆尿素氮（BUN）

影响因素：GFR较明显下降、外源性蛋白摄入、内源性尿素负荷根据BUN值判断肾功能变化时，应考虑这些因素的影响。BUN不是一个敏感指标14.肾衰-人卫7版-病理生理（二）氮质血症2、血浆肌酐（Cr）

影响因素：

肌肉中磷酸肌酸分解、肾排泄肌酐

内生肌酐清除率

=尿中肌酐浓度×每分钟尿量/血浆肌酐浓度

反映肾小球滤过率，代表仍具有功能的肾单位数目，与蛋白摄入量无关，是一敏感指标14.肾衰-人卫7版-病理生理（三）水、电解质和酸碱平衡紊乱1、钠水代谢障碍肾脏调节钠水负荷能力↓，表现：水钠摄入↑→水肿、钠水潴留、高血压；水钠摄入↓→脱水、低钠血症2、钾代谢障碍

低钾血症，晚期高钾血症3、镁代谢障碍

晚期高镁血症14.肾衰-人卫7版-病理生理（三）水、电解质和酸碱平衡紊乱5、代谢性酸中毒

早期：因①继发性PTH↑→近曲小管碳酸酐酶受抑→肾小管排氢、重吸收HCO3-↓；②肾小管排氨障碍，常发生AG正常型高血氯性代谢性酸中毒；

晚期：因GFR严重降低，则形成AG增高型正常血氯性代谢性酸中毒。4、钙磷代谢障碍（1）高磷血症（2）低钙血症14.肾衰-人卫7版-病理生理（四）肾性高血压(renalhypertension)由于肾实质病变引起的高血压称为肾性高血压。发生机制：

1、钠水潴留

血容量和心输出量增多。（占90％）钠依赖性高血压（肾实质病变）

2、肾素分泌增多

ATII增加引起小动脉收缩→外周阻力增加；醛固酮↑→钠水潴留。

肾素依赖性高血压（肾血循环障碍）

3、肾降压物质生成减少

（肾髓质病变）14.肾衰-人卫7版-病理生理（五）肾性骨营养不良(renalosteodystrophy)

概念：慢性肾功能衰竭，尤其是尿毒症时，由于高血磷、低血钙、甲状旁腺素（PTH）分泌↑、双羟维生素D3↓、胶原蛋白代谢障碍及酸中毒等引起的骨病，称为肾性骨营养不良，亦称肾性骨病。14.肾衰-人卫7版-病理生理14.肾衰-人卫7版-病理生理（五）肾性骨营养不良

机制：1、高血磷、低血钙与继发性甲状旁腺功能亢进

（1）高磷血症

早期：GFR↓→肾排磷↓→血磷↑→血钙↓→刺激PTH分泌，抑制肾近曲小管对磷的重吸收，血磷恢复正常

14.肾衰-人卫7版-病理生理（五）肾性骨营养不良

机制：1、高血磷、低血钙与继发性甲状旁腺功能亢进

（1）高磷血症

晚期：

GFR↓↓↓→肾排磷↓→血磷↑↑→血钙↓→继发性甲旁亢→排磷↓，转而加强溶骨活动→骨磷释放↑→血磷↑↑，形成恶性循环。同时骨质脱钙→骨质疏松；局部骨钙释放↑→钙磷乘积＞70，骨质硬化、转移性钙化等骨病14.肾衰-人卫7版-病理生理（五）肾性骨营养不良

（2）低钙血症

①血磷升高；保持钙磷乘积不变，血钙↓②肾产生1，25-(OH)2D3减少，肠钙吸收↓③磷从肠道排出↑，与食物中钙结合成难溶的磷酸钙，妨碍肠钙的吸收④肾毒物损伤肠粘膜→肠钙吸收减少

14.肾衰-人卫7版-病理生理（五）肾性骨营养不良

2、维生素D活化障碍

25-(OH)D3活化成1，25-(OH)2D3障碍，肠钙吸收↓→胶原蛋白合成↓、低钙血症等→骨质软化等3、酸中毒

（1）动员骨盐缓冲→骨质脱钙（2）干扰1，25(OH)2D3合成（3）抑制肠钙吸收14.肾衰-人卫7版-病理生理（五）肾性骨营养不良

慢性肾衰血磷

酸中毒

1,25-(OH)2-D3

骨钙化障碍肾性骨营养不良肠Ca2+吸收

骨盐溶解骨Ca2+

血钙↓PTH

骨盐溶解14.肾衰-人卫7版-病理生理（六）出血倾向因为血小板质的变化，而非数量减少所引起。

由于体内蓄积毒物抑制血小板功能所致

血小板功能异常表现为：①血小板第三因子释放受抑；

②血小板粘附和聚集功能降低。14.肾衰-人卫7版-病理生理（七）肾性贫血(renalanemia)

1、肾性贫血（占97％）发生机制：①促红细胞生成素减少；

②体内潴留毒性物质抑制骨髓造血功能；

③毒物抑制血小板功能；

④毒物使红细胞破坏增加；

⑤毒物使肠吸收铁、叶酸等造血原料↓或利用障碍

14.肾衰-人卫7版-病理生理

尿毒症

（uremia）

概念：是指急性和慢性肾功能衰竭发展到最严重阶段，除水、电解质和酸碱平衡紊乱和肾脏内分泌功能失调外，还出现内源性毒物蓄积所引起的一系列自身中毒症状。14.肾衰-人卫7版-病理生理一、尿毒症毒素尿毒症毒素在尿毒症发病中起着重要作用。尿毒症毒素来源：

①正常代谢产物体内蓄积：如尿素、胍类、多胺等②外源性毒物未解毒、排泄：如铝等③毒物代谢产生新毒物④正常生理活性物质持续升高：如PTH14.肾衰-人卫7版-病理生理一、尿毒症毒素

尿毒症毒素分类：

①小分子毒素：分子量<500，如尿素、肌酐、胍类等②中分子毒素：分子量500-5000，多为细胞和细菌裂解产物③大分子毒素：某些激素，如PTH、生长激素等14.肾衰-人卫7版-病理生理几种常见的尿毒症毒素：

（一）甲状旁腺激素（PTH）（二）胍类化合物（三）尿素（四）多胺（五）中分子量物质（六）其他：肌酐、尿酸、酚类等

一、尿毒症毒素14.肾衰-人卫7版-病理生理（一）PTHPTH能引起尿毒症的大部分症状和体征：①可引起肾性骨营养不良；②可引起皮肤瘙痒；③可刺激胃泌素释放，促使溃疡生成；④血浆PTH持久异常增高，可造成周围神经损害，PTH还能破坏血脑屏障的完整性；⑤PTH可增加蛋白质的分解代谢，从而使含氮物质在血内大量蓄积；⑥PTH还可引起高脂血症与贫血等。14.肾衰-人卫7版-病理生理（二）胍类化合物

精氨酸代谢产物

甲基胍是毒性最强的小分子物质。可引起呕吐、腹泻、红细胞寿命缩短、溶血、肌肉痉挛、嗜睡、心室传导阻滞等。

胍基琥珀酸的毒性比甲基胍弱，它能抑制血小板功能，促进溶血等。14.肾衰-人卫7版-病理生理（三）尿素尿素是体内最主要的含氮代谢产物。尿素的毒性作用与其代谢产物氰酸盐有关。氰酸盐与蛋白质作用后产生氨基甲酰衍生物，可抑制